骨软骨肉瘤的护理查房 PPT课件

骨软骨肉瘤的护理查房 骨科二病区韩玲燕 1 病情介绍 314床王彦丽女42岁主管医师 李广伟患者以 右下肢间歇性疼痛2月余 为主诉于2012年9月26日入院 患者约2月前无明显诱因出现右髋部 膝关节处疼痛 为刺痛 疼痛呈间歇性 口服药物后症状无明显改善 后到南阳市中心医院就诊 DR示 右股骨上段占位性病变 ECT示 右股骨上端放射性异常浓聚 提示 骨恶性变可能 2 今为进一步治疗遂来我院 门诊检查后即以 右股骨转子骨肿瘤 收入我科 自发病来神志清 精神可 无畏寒 发热 无进行性消瘦 无低热 盗汗 无游走性关节疼痛 无晨僵 饮食睡眠佳 大小便自解 体重未见明显减轻 2012年9月28日行 右股骨转子骨肿瘤穿刺活检术 结果示 右股骨恶性肿瘤 考虑肉瘤 拟于本周五行 右股骨人工关节置换术 3 38959例骨肿瘤发病率及性质 原发良性骨肿瘤2169155 7 原发恶性骨肿瘤1079127 69 瘤样病变436911 3 转移瘤21085 4 骨肿瘤的发病率 据世界卫生组织调查 4 原发良性骨肿瘤 骨软骨瘤 38 5 骨巨细胞瘤 18 4 软骨瘤 14 6 5 原发恶性肿瘤 骨肉瘤44 6 软骨肉瘤14 2 纤维肉瘤6 6 骨髓瘤 尤文肉瘤4 6 恶性骨巨细胞瘤 较高第二位 6 发病年龄 7 部位 股骨下端 胫骨上端 恶性 脊柱 骨盆 肩胛骨 转移性骨肿瘤 膝关节和肘关节以远骨骼 良性 8 什么是骨肉瘤 是最常见的原发性恶性骨肿瘤 髓腔骨肉瘤最常见 骨的原发性恶性肿瘤发病率高 居原发性骨肿瘤中第二位 好发年龄10 20岁好发部位生长活跃的长管状骨干骺端性别男 女2 1 一般情况 9 1 主要成分为肿瘤性成骨细胞 肿瘤性骨样组织和肿瘤骨 以及肿瘤性软骨及纤维组织2 肿瘤呈灰红色 瘤骨区为暗红色 软骨区半透明 坏死灶为灰黄色 出血区为暗红色3 瘤周水肿并肿瘤细胞浸润 病理 10 分型 肿瘤不同类型组织的大小分 A骨母细胞型 B软骨母细胞型 C纤维母细胞型 D混合型 E毛细血管扩张型 11 4 转移 主要为血行转移到肺 其次为骨 偶见淋巴结转移 跳跃性转移 二 临床表现 好发年龄 11 20岁 21 30其次 好发部位 最常见股骨 其次为胫骨 肱骨 颌骨 腓骨及骨盆局部症状和体征 局部疼痛常见 初为间歇性 后为持续性 夜间明显 局部肿胀 可扪及肿块 质韧或硬 压痛 局部皮温增高 后期静脉显露或怒张 邻近关节活动障碍 12 4 全身症状和体征 多出现于晚期 包括发热 疲乏 进行性消瘦和恶病质5 化验检查 血沉加快 贫血和碱性磷酸酶升高 13 概念及病因 软骨肉瘤 是从软骨细胞发生的原发性恶性骨肿瘤 由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组成 发病原因不明 本瘤是从软骨细胞或间胚叶组织发生 并起源于躯体任何软骨内化骨的骨骼 实验性病理认为软骨肉瘤与病毒感染有关 而边缘型软骨肉瘤与遗传因素有关 什么是软骨肉瘤 14 分型 软骨肉瘤是颇为常见的恶性骨肿瘤 其发病率仅次于骨肉瘤 其发病年龄多在中年以后 多见于40 70岁 根据部位 根据有无原发病 中心型 发生于髓腔 周围型 发生于骨表面 原发型 发生于正常骨 继发性 发生于已有的病变 15 中央型 周围型 16 病理 肉眼观 中央型软骨肉瘤主要发生在骨髓腔内 呈灰白色 半透明的分叶状肿物 其中常见淡黄色的钙化或骨化小灶 这些钙化或骨化小灶在X线片上可以看到 对诊断软骨肉瘤很有帮助 但高度恶性的软骨肉瘤钙化常不明显 17 软骨肉瘤的显微镜下低倍放大外观显示 清晰的间隙还有软骨细胞 但排列不规则 底部可看到肿瘤正侵蚀着骨 18 软骨肉瘤的高倍放大 随机堆积在一起的多形软骨细胞 19 临床表现 1 原发性软骨肉瘤以钝性疼痛为主要症状 由间歇性逐渐转为持续性 邻近关节者常可引起关节活动受限 局部可扪及肿块 无明显压痛 周围皮肤伴有红热现象 2 继发性软骨肉瘤一般为30岁以上成年人 男性多见 好发于骨盆 其次为肩胛骨 股骨及肱骨 出现肿块为主要表现 病程缓慢 疼痛不明显 周围皮肤无红热现象 临近关节时 可引起关节肿胀 活动受限 如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛 麻木等 位于胸腔和骨盆的肿瘤 一般难以发现 直至肿瘤压迫内脏 产生相应症状后才被发现 20 该患者查体见 双上肢及左下肢感觉 活动无异常 右下肢未见肌萎缩 右髋外下部肿胀 局部皮温不高 未见血管扩张 右股骨转子处轻度压痛 右髋屈曲 后伸活动明显受限 被动活动范围基本正常 右侧 4 字实验和斜扳试验 右下肢肌力及感觉正常 21 4 字试验的方法 骶髂关节分离试验又称 4 字试验 患者仰卧位 患侧下肢屈膝屈髋 将患侧下肢外踝放于对侧膝上 作盘腿状 医生一手扶住对侧髂嵴部 另一手将患侧的膝部向外侧挤压 若骶髂关节有病变 则出现该处的疼痛 为阳性征 同样的方法再检查对侧 作此试验应先排除髋关节的病变 22 斜扳实验的方法 病人仰卧 充分屈曲病侧髋 膝 检查者一手按住病侧肩部 一手按住膝的外侧 向健侧推去 如出现疼痛则为阳性 23 该病人的诊断检查 1 DR 右股骨上段占位性病变 考虑软骨肉瘤 2 ECT 右股骨上端放射性异常浓聚 提示 骨恶性变可能 3 穿刺活检病理检查 右股骨恶性肿瘤 考虑肉瘤 24 肿瘤 水肿肌肉 25 鉴别诊断 软骨瘤 骨软骨瘤 骨肉瘤鉴别 26 27 护理诊断 1 焦虑 患者及家属担心预后有关2 知识缺乏 与患者及家属文化程度有关3 疼痛 与肿瘤侵润压迫周围组织 病理性骨折 肿瘤转移有关4 并发症 病理性骨折5 躯体活动障碍 与疼痛 关节活动受限 关节制动 病理性骨折有关6 活动无耐力 与病理性骨折 化疗有关 28 护理目标 1 患者能采取积极有效的方法处理焦虑2 患者及家属了解疾病的相关知识3 患者疼痛时 能采取正确有效的方法减轻疼痛4 患者住院期间不发生骨折5 患者住院期间满足生活的需要6 住院期间增强活动耐力 29 术前护理和健康教育 1 入院宣教及健康教育 病人入院时由责任护士向病人介绍科主任 护士长 主管医生及责任护士 医院环境极其注意事项 并告知患者疾病相关知识 给与高蛋白 高热量 高维生素 易于消化的饮食 30 2 心理护理 肿瘤的诊断 手术的诊治都可令病人产生较严重的不良生理反应 护士应主动与病人谈心 聆听病人的倾诉 给与安慰 支持和鼓励 讲解疾病的知识 向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进展 解释手术的必要性和各项术前准备的重要性 使病人在比较稳定的情绪下积极完成各项术前准备 31 3 防止病理性骨折 由于肿瘤生长较大而且蒂细长 易造成病理性骨折 应避免暴力及外力的作用 嘱患者限制行动 卧床休息 4 术前准备 术前备皮可减少切口及周围皮肤上的细菌 防止切口感染 术晨留置尿管 准备好术中所需的特殊药物 32 术后护理及健康教育 1 常规护理措施 密切观察术后生命体征变化 并注意观察切口渗血情况 合理安排补液速度和抗生素使用 必要时输血 慎防体液不足的发生和切口感染 2 功能锻炼 术后48小时进行肌肉等长收缩 以改善血液循环 增加肌肉力量防止肌肉萎缩 防止关节粘连 保持髋关节外展中立或内旋 防止发生内收 外旋脱位 33 知识链接 联合化疗护理1 病人保持良好的营养状况 由于化疗后病人出现恶心 呕吐 食欲不振等消化道反应 因此给予营养丰富 易消化 无刺激性饮食 鼓励病人少量多餐 必要时给予输血 输液等全身支持疗法 还可给予镇吐剂 调整化疗药物的给药时间 减少消化道反应 2 口腔护理 每日软毛刷牙 饭后漱口 多饮水 不能自行刷牙者 每日口腔护理2次 遵医嘱应用漱口水漱口 如发生溃疡并发真菌感染遵医嘱处理 3 病人局部组织完整无损 使用化疗药物时应认真选择静脉 要确认针头在静脉内方可输注化疗药物 防止药物渗出血管外 补液滴速不可过快 防止因药液滴入压力过大而外渗 一旦发生外渗应立即停药 局部以0 25 1 普鲁卡因局封 冷敷24小时 也可用50 硫酸镁液持续温敷或外敷消肿的中药等 34 4 病人发生药物治疗不良反应 1 预防肾功能损害 化疗期间应鼓励病人多饮水 冲洗泌尿道 加速药物排泄 记录每日出入水量 保持尿量2500ml d 每日复查肾功能 合用MTX时 给药前先碱化尿液 保持尿PH值大于6 5 7 0 同时避免使用其他损害肾脏的药物 2 预防心肌损害 有些化疗药物 如阿霉素对心肌有损害作用 应加强巡视及心电检查 观察病人有无心率失常 心力衰竭 同时准备好西地兰等抢救药品 3 预防肝功能损害 定期复查肝功能 注意观察巩膜 皮肤有无黄染 如肝功能异常则慎用化疗 4 预防骨髓抑制 每周定时测血象 包括血红蛋白 白细胞计数 血小板计数 了解骨髓功能 同时观察病人有无皮肤粘膜出血点 鼻及牙龈出血 警惕骨髓抑制 知识链接 35