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第四届国际自行车嘉年华热身赛郑州黄河单车公园分站报 名 表参赛项目在您填写之前请先认真阅读赛事说明文件：赛事规程报名须知赛事总则免责书公路赛（2011年8月28日） 山地越野赛 （2011年8月27日） 女子组 30公里(3圈) RMB 80元普通组 40公里(4圈)RMB 80元公开组 70公里(7圈)RMB 80元 普通组 9.6公里(6圈) RMB 80元 公开组 32公里(20圈) RMB 80元 女子组 9.6公里(6圈) RMB 80元个人信息带 * 内容为必填（请确认个人信息的正确性，它将用来办理你的保险业务和后勤服务.）*姓名*性别*国籍*出生日期年 月 日*证件类型*有效证件号码*手机*电子邮箱通讯地址紧急联系人紧急联系人电话第四届国际自行车嘉年华热身赛郑州黄河单车公园分站报名表（第二页）参 赛 声 明本人自愿报名参加第四届国际自行车嘉年华热身赛所举办的赛事及相关活动（以下统称“比赛”），全面了解并同意遵守组委会及其协办机构所制定的各项竞赛规则、规程、规定、要求及采取的措施。已为参加比赛做好充分准备，并确认自身身体和精神健康状况方面情况符合参加比赛的各项要求。本人对参赛可能发生的各种风险和意外已作了全面、审慎地评估，并愿意自行承担由此可能产生的一切后果，包括人员伤亡及财产损失。本人保证在参赛过程中服从裁判和赛事工作人员的管理和指挥，若因未服从裁判和赛事工作人员的管理和指挥而导致的损失由本人负责。本人同意组委会以本人为被保险人投保人身意外伤害险，具体保险内容本人已从保险说明书中知晓，对保险说明书的内容，本人均予以认可。同时，本人同意组委会有权利无偿使用本人的姓名、肖像及其它个人资料进行各项与比赛有关的宣传活动。本人已认真阅读并理解上述内容，以上所填信息均为真实，如有虚假所发生后果责任自负。现予以确认，特此声明。 声明人签字： 日期：汇款信息1 银行汇款方式：开户行：招行深圳红荔支行汇款帐号：6225887801288941收款人：于海芸备注栏请务必注明“真实姓名”及“参赛项目及组别”；如姓名李四，参加公路赛体验组，则在备注栏注明“李四公路体验”；如未在备注栏中注明，组委会将无法确认身份，影响正常参赛。2.支付宝帐号：付款成功请保留交易号并截屏，连同个人资料（真实姓名，交易号，手机号码，身份证号码，参赛项目组别）发送至3. 财富通帐号：519827209付款成功请保留交易号并截屏，连同个人资料（真实姓名，交易号，手机号码，身份证号码，参赛项目组别）发送至5198272094. 交由代理报名俱乐部统一支付。请务必及时联系嘉年华组委会登记核实。报名咨询电话：+86-755-83
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