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文档简介
房颤的规范化治疗 遵循原则 1 发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性 首选药物治疗 2 明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗 但要严格掌握适应症 3 偶发的房颤不须长期治疗 发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可 4 病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗 预防复发 5 对于病程超过半年的持续房颤 不足一年者仍可试行电复律或药物转复 6 永久性房颤 药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法 同时要进行抗凝治疗 7 与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能 治疗策落 控制心室率 转复和维持窦性心律 以及预防栓塞性事件 药物复律和电复律的治疗规程 1 复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤 时间不超过半年的持续房颤 房颤持续时间超过半年 不 足一年者如果迫切要求复律也应给予机会 现有的临床实践表明 持续时间超过半年的房颤复律成 功的机会明显减少 而超过一年者决大多数都不能成功转复 另外 持续时间越长 发生血栓栓塞 的机会越多 转复后维持窦律越困难 因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内 电复律使用于房颤发作时心室律恨快 患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况 2 复律前的准备 确定有无器质型心脏病 了解心功能状况 有无相关心外疾病 有无诱发因素 为此 都应检查心 脏超声 肝脾超声 甲状腺功能等 同时 也要判断窦房结和房室结功能 持续时间超过 48 小时的患者复律前要抗凝 3 周 一般使用华法令 使用剂量通过监测凝血指标来调 整 INR 值为 2 3 比较合适 既能达到有效抗凝目的 又不会发生出血并发症 对于持续时间不超 过一周的患者 如果食管超声确认没有左心房内血栓的 可连用数日低分子肝素后进行复律治疗 窦房结和房室结功能低下的患者 有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律 永久起搏 治疗不明确者 需要在临时起搏保护下进行电复律 对于药物复律者 在心电监护下用药 如出现 较多的长间歇或心动过缓的相关症壮 应停药 最好安置起搏器后再进行复律 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗 甲状腺功能亢进应先行治疗 无器质型心脏病或心功能不全的患者 要治疗基础心脏病和心功能不全 不能只着眼于房颤 3 同步直流电击复律 一般在病房即可 要在单间内进行 家属和其他患者不得在场 以免影响工作 复律前患者禁食 4 6 小时 如有活动义齿需摘除 连接好除颤器的心电监护 专人记录血压 心率 心律 用药情况 静脉注射咪唑 3 5 或 20 30 使患者入睡 具体用药情况根据患者神智情况而定 以电击时患者 无痛觉 电击后又能尽快醒来为度 对于老年人需特别注意剂量勿过 以免发生呼吸抑制 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域 一般阴极在心尖部 首次电击能量 一般 100 200J 根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定 如果复律未成功 可每次增加电 能 50 100J 立即再次电击 1 2 次 如 300J 仍未成功 放弃电击复律 复律成功后立即呼唤病人 令起尽快醒来 并检查有无栓塞征象 有栓塞征象者 按其治疗原则进行治疗 无论复律成功与否 电击后都要继续监护 1 2 小时 注意患者血压 心率 心律情况及进行相应临床处理 对于非急诊电击复律的患者 复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律 对于急诊电击复律 的患者 根据具体情况决定复律后的治疗方案 4 药物复律 药物复律通常采用口服的方法 复律后要继续用药以维持窦性心律 复律和维持窦性心律是一连续 治疗过程 在我国 常用药物有胺碘酮 普罗帕酮 莫雷西嗪 索他洛尔 阵发性房颤的药物复律 可以在房颤发作时开始 也可在窦律时开始 胺碘酮 甲状腺功能异常者不宜使用 为半有心功能不全的房颤患者首选复律药物 该药开始需有负 荷量 一般 7g 通常在两周内给完 国内习惯用法 每日三次 每次 0 2g 连服一周 然后每日 2 次 每次 0 2g 连服一周 从第三周开始维持量 一般每日 0 2g 体重较大的患者负荷量可能 要大些 可以适当增加 1 2g 增加剂量在 5 10 日内给完 复律最多发生在用药第二周 少数在 10 天以内或第三周以后 如果增加负荷量或第三周以后仍未复律 可酌情联合应用 阻剂 选用比索 洛尔或阿替洛尔 从小剂量开始 注意心率 联合用药后心率不低于 50 次 分 一般是安全的 美 托洛尔也可选用 每日 0 2g 维持量持续半年较为稳妥 减量不宜太快 否则容易复发 以后酌情 每 3 6 个月减量一次 可每服 3 日或 2 日停药 1 日逐渐到隔日 1 次 最后每周服药 2 次 每次 0 2g 副作用有对甲状腺功能的影响 肺毒性 主要是肺间质纤维化 故每 6 个月应做相关检查 此外还有皮疹 瘙痒及角膜色素沉着 莫雷西嗪 复律成功率低于胺碘酮 因胺碘酮副作用停药的患者再服用仍然有效 副作用较少 常规 用法 150 200 次每日 3 次 效差可酌加 阻剂 具体方法和注意事项同胺碘酮 普罗帕酮 复律作用与莫雷西嗪相仿 毒副作用也较少 常规用法 150 次每日 3 次 效果不佳可 酌情加量至 600 天 同样 也可与 阻剂合用 心功能不全者慎用 索他洛尔 有较强的 阻剂作用 心功能不全者不宜用 目前国内经验较少 一般用法 每次 80 120 每日 2 次 应在住院条件下用药 注意监测 QT 间期 QT 间期超过 0 5 秒时要停药 与胺碘酮不同 普罗帕酮 莫雷西嗪 索他洛尔都没有负荷量与维持量之分 有效的患者要长期服 同样的剂量 窦性心律维持半年后可是减量 但勿过急 现尚无成熟的减量方法 复律前要抗凝 3 周的患者 复律后继续抗凝 4 周 阵发性房颤 复律前持续时间不超过 48 小时者 复律后也不需要抗凝 房颤的急诊处理首选是静脉用药控制心室率或同步直流电复律 一般不需静脉药物复律 对于没有 复律条件或心室律控制不满意者 也可静脉用普罗帕酮或胺碘酮复律 普罗帕酮静脉复律效果优于 胺碘酮 静脉用胺碘酮同样要有负荷量 一般用 150 胺碘酮稀释于 100ml 生理盐水中与 15 20 分 钟内快速静脉滴入 然后 500 1000ug 分维持静滴 复律后需药物维持者在静脉用胺碘酮的同时开 始口服负荷量的胺碘酮 具体用法同前 静脉用胺碘酮一般需连续用 3 4 天 待口服胺碘酮开始起 效后才能停用 普罗帕酮的用法 一般将 70 普罗帕酮稀释于 20ml5 葡萄糖中静脉推注 复律后 立即停药 如果无效 30 60 分钟后可以重复 用药过程中一定要心电监护 如出现心动过缓或长 RR 间歇 即使未复律也要停药 控制心室率 近来大型临床研究提示 转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率 因此 控制心室率可作为 持续行房颤的一种治疗方法 但窦性心律的益处是需要进一步肯定的 当房颤血流动力学平稳 临 床症状不明显可首选控制心室率治疗 应用包括地高辛 阻剂和钙拮抗剂 为长期控制心室率 口服 阻剂 钙拮抗剂 维拉帕米或地尔硫卓比地高辛好 应为首选 但对有心衰者 地高辛应作 为一线治疗药物 对合并动脉栓塞高危患者配以华法令抗凝治疗 对持续时间较久的慢性房颤或心 房明显扩大或基础病因未解除者 也应首选控制心室率治疗首选控制心室率治疗 控制心室率的非 药物治疗 包括 房室结射频消融术 永久性心脏起搏 房室结改良术 预防血栓栓塞 华法令 华法令治疗中应注意以下四点 一是选择合适的剂量 二是应用华法令的早期密切监护患者 三是要保持适宜的 INR 如 INR 2 0 栓塞并发生率将增加 INR 4 0 5 0 严重出血发生率大大增 加 最低危险的有效抗凝剂量为 INR 保持在 3 0 四是要注意药物相互作用和患者的其他危险因素 阿司匹林 近年来阿司匹林 75 天预防血栓及栓塞的疗效已予否定 大多数文献认为 对于小于 65 岁 无高血压 栓塞病史 近期心衰病史的房颤 使用阿司匹林 300 325 天对于防栓塞并发症 既安全又有效 而对于大于 65 岁 特别是 75 岁以上 先前存在基础心脏病或危险因素的房颤应给 予华法令治疗 用药方法现在主张从维持量开始 用 2 3 INR 维持在 2 0 3 0 华法令与阿 司匹林 应避免合用 总之 当前阶段 房颤不是通过一种手段可以解决的 需因人而宜注意患者的个体差异 为每个患 者考虑最佳方案 不能从一极端走向另一极端 对于年轻患者的阵发性房颤 尤其是局灶性起源者 射频消融术是最佳选择 对于所有初发的患者 给予一次电复律机会还是有必要的 如不能维持窦 性心律 则不必勉强 充分控制心室率即可 对于发作两次以上的患者 首先考虑的应该是控制心 室率 另外 所有患者有必要服用房颤华法令抗凝 在没充分证据证实患者所有时间都维持窦性心 律 均要考虑抗凝治疗 华法令临床应用 1 华法林的用药和剂量调整 中国人华法林的初始剂量建议为 3 大于 75 岁的老年人和出血的高危患者 应从 2 开始 每天 1 次口服 目标 依病情而定 一般为 2 0 3 0 不推荐使用初始冲击量 否则可能使蛋白 活性下降 造成一过性高凝状态 甚至导致血栓合并症 应了解病人的年龄 身体状况 患病史 治疗和用药史 生活习惯 尤其是否有血液病和出血病史 华法林 的应用应该严格掌握适应证 多数情况应停用阿司匹林 华法林应用得当虽然也很安全 但在医生没有 掌握用法之前最好不要使用 尤其在不具备监测条件的地方不要用华法林抗凝 变通的办法是固定小 剂量不监测使用华法林 试验证明这种方法效果不好 也不是绝对安全 用药前常规测定 第 3 天也必须测定 如果此时 在 1 5 以下 应该增加 0 5 如果 在 1 5 以上 可以暂时不增加剂量 等待 7 天后 测定的结果 如果 与基础水平 比较变化不大 可以增加 1 我们的观察证明 起始剂量 2 过小 会增加达标需要的时间和 增加测定 的次数 根据 值确定下次服用的华法林剂量 第 1 周至少查 3 次 1 周后改为每周 1 次 直到第 4 周 达到目标值并稳定后 连续 2 次在治疗的目标范围 每 4 周查一次 如遇 过高或过低 或由于某种原因改变了华法林的剂量 应根据 值和剂量调整情况确定下 次观察 的时间 剂量调整应依据 值 每次增减的量为 0 5 1 每次调整剂量之 前 应仔细寻找 发生变化的原因 并且应该参考先前一段时间测定的 数值 如果以往 一直很稳定 偶尔出现 增高的情况 只要 不超过 3 5 4 0 可以暂时不调整剂量 3 7 天再查 测定也不宜过勤 许多因素 包括旅行 膳食 环境 身体状况 患其他疾病和用药 都会使 发生变化 当有影响 用药反应的因素存在时 如感冒病人服用阿司匹林 因故停用药物或者服药不规则时 应额外多做几次 以便及时调整药物剂量 维持 在治疗的目标范围以内 2 影响 的部分因素 某些药物可通过抑制 依赖性凝血因子的合成 增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的 药代动力学 食物中 的摄入和吸收的波动影响华法林的疗效 肝功能不全使 依赖的凝血因 子合成障碍 对华法林的反应增强 高代谢状态 如甲状腺功能亢进 增加凝血因子的代谢 增强华法林 的疗效 维生素 能够拮抗华法林的抗凝药效 从而降低抗凝作用 为了维持华法林稳定的抗凝强度 病人有必 要保持饮食的相对平衡 尤其是富含 的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡 3 使用口服抗凝药物出血处理 口服抗凝药物 华法林 在有适应证的病人能有效防止血栓栓塞的发生 合理用药和监测 严重出血 尤 其脑出血 事件少见 与安慰剂或者不用华法林比较没有显著性增加 使用口服抗凝药物脑出血的发生率非常低 总体上年发生率 0 5 或更低 与阿司匹林比较无显著性差 别 出血事件与 增高和年龄相关 75 岁以上老年病人发生率稍有增加 但国际上 和 两个试验显示 抗凝治疗维持 1 5 3 0 对此人群既安全 又能有效减少脑卒中 的危险 对此人群建议起始剂量从每日 2 开始 注意加强宣传教育 随访和监测 口服抗凝药物轻度出血的情况多于阿司匹林 常见的出血为口腔 牙龈 出血 鼻出血 皮下瘀斑或 者血肿 眼球结膜下出血 镜下或肉眼血尿 呼吸道出血 月经增多或黑便等 绝大多数经短期减量或 暂停服药 1 2 次后出血得以控制并逐渐吸收 出血控制后可恢复治疗剂量的 水平 这种出血多 不影响继续治疗或导致严重后果 在 控制良好的情况下 口服华法林引起的出血合并症主要与 手术 创伤 外伤 以及局部损伤 如溃疡病 有关 华法林引起的出血与 的高低有相关性 如在 小于 3 0 时发生出血 应寻找引起出血的危险 因素 主要危险因素包括年龄大于 65 岁 先前发生过脑卒中或胃肠道出血 共存的肝 肾功能不全 和同时应用抗血小板药物等 增高或出血的处理 供参考 据观察 中度升高 4 0 10 0 1 0 2 5 维生素 1 口服 可在 24 小时内使升高的 迅 速下降 1 如果 大于目标值 但小于 5 0 无出血 又不需要快速恢复 如手术 那么可只减少剂量 或停药 1 次 恢复目标值后减量应用 轻度 升高甚至不用减量 2 如 在 5 0 以上 小于 9 0 没有明显出血 有两种处理方法 一种方法是 如果没有其他引起出血 的危险因素 停止服用华法林 1 2 次 恢复到目标值后 重新减量口服 如病人存在出血的其他 的危险因素 应在停一次华法林的同时 口服维生素 11 2 5 如果需要快速逆转 如手术 或拔牙 可口服维生素 12 4 以期使 在 24 小时内明显下降 如果仍然很高 可再口服维生 素 11 2 3 如果 超过 9 0 临床没有出血 应口服大剂量的维生素 13 5
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