耳鼻喉科护理个案.docx

护理个案 1 简要病史1. 基本信息姓名：屠文英 性别：女 出生日期:1963-12-31 民族：汉族 入院时间：2017-01-10 08:54 职业：职员 婚姻：已婚 联系地址：2. 简要病史因“反复咽不适发现咽部新生物1年”入院。患者1年前无明显诱因下出现咽部不适，异物感，后发现右侧扁桃体上见一新生物，无咽痛咳嗽，无畏寒发热，无胸闷气促，患者未予重视，症状明显时自行服用“消炎药”(具体不详），1年来上诉症状未见好转，同时出现睡觉打鼾，有呼吸暂停现象。今为求进一步治疗来我院，门诊查体发现右侧扁桃体新生物，遂拟“咽部肿物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”收住入院。患者发病来神志清，精神科，睡眠可，胃纳可，小便清，大便黄软，自觉体重无明显变化。有高血压病史1年，长期口服氨氯地平阿伐他汀钙片1片qd，优甲乐1.5片qd,住院期间照常服用。曾做过左侧乳腺全切术甲状腺肿瘤切除术。患者于01-12日在全麻下行低温等离子辅助下双侧扁桃体切除及腭咽成形术，术后给予凯福隆针2.0g静滴bid抗感染，邦亭针1ku静推bid止血，甲强龙80mg静滴st抗炎消肿，雾化等耳鼻喉的护理常规。2 体格检查P70次/分，R18次/分，BP150/75mmHg，T36.4，体重72kg, 身高170cm，咽：口咽部黏膜无充血，悬雍垂居中，无肥厚，软腭无松弛，腭咽弓和腭舌弓光滑，左侧扁桃体中段及右侧扁桃体上极各见一黄白色新生物，如黄豆大小；喉咽部黏膜光滑，梨状窝未见积液；鼻咽部黏膜无充血，未见新生物，腺样体无增生肥大。初步诊断：咽部肿物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征三辅助检查血常规+RH+ABO 日期项目2017-01-10白细胞计数(*109/l)8.26红细胞计数(*1012/l)4.5血红蛋白(g/l)135血小板计数(*109/l)155ABO血型AB型RH血型阳性（+）生化 日期项目2017-01-10总蛋白(g/l)82.4白蛋白(g/l)47.4球蛋白(g/l)35.0谷丙转氨酶(u/l)54.0谷草转氨酶(u/l)33.0谷氨酰转肽酶(u/l)29.02017-01-10 凝血酶原时间：10.4秒 D-二聚体定量：110ug/l2017-01-10超敏C反应蛋白:1.3mg/l四十一种健康形态1.健康感知，健康管理型态患者对自身疾病有一定认识，能积极求医。2. 营养代谢型态患者体型匀称，体重72kg，身高170cm，T:36.4,入院后血红蛋白135.0g/l，白蛋白：47.4g/l，总胆固醇：3.37mmol/L,甘油三酯0.8mmol/L，患者入院后胃纳可,体重无明显改变。3. 排泄型态大便黄软，小便正常，色清，无异味。4.休息-睡眠型态患者术前有睡觉打鼾，有呼吸暂停现象，术后睡眠情况良好，无夜间盗汗，惊醒等不良睡眠。5. 活动-运动型态患者精神好，四肢肌力正常，手术当天以卧床为主，其余时间行为方式无明显改变。6.认知-感知型态患者神志清，思维正常，言语表达能力好，能正确表达自己的不适。触，听，味，视，嗅觉均无异常。7自我感知-自我概念型态患者对自己持肯定态度，能积极配合各项治疗及护理，情绪稳定。8.角色-关系型态患者入院后能适应病人角色，与室友相处融洽，住院期间由丈夫照顾。安心接受治疗与护理。9.性-生殖型态 适龄结婚，未育。10.应对-应激耐受型态患者能述说自身感受，应对应激有效，能积极配合治疗与护理。11.价值-信仰型态患者希望早日康复，信仰佛教。5. 护理诊断及相关护理措施P1:潜在并发症：出血（2017-01-12）G:患者未出血或出血时发现及时并给予相应止血措施。I:1.嘱病人卧床休息，全麻未苏醒者取侧俯卧位，头偏向一侧，全麻苏醒者取半坐卧位。2. 手术当日尽量少说话，避免咳嗽，轻轻吐出口腔分泌物，不要咽下。3. 予吸氧，心电监护，密切观察生命体征，神志，面色及口腔分泌物的色，量，性质，注意全麻未苏醒病人有无频繁吞咽动作，如有活动性出血立即告知医生并协助止血。床边备吸引器及口咽通气管。4. 勿食辛辣，生硬和过热的食物，进食前后漱口，漱口时冲洗力度不可过大，以免损伤创面。5. 遵医嘱予头孢类药物抗炎，邦亭针止血，输液治疗。O:住院期间患者未发现术区出血情况。（2017-01-15）P2:疼痛（2017-01-12）R/T:与扁桃体切除等手术引起的机械损伤有关。G:减轻患者口腔内的疼痛。I:1解释创面疼痛为术后正常现象。术后密切观察创口疼痛程度，采取有效方法控制疼痛，以提高患者舒适度。患者吞咽时疼痛明显，NRS评分为3分，可予心理指导，解释疼痛的原因和发展过程，解除紧张情绪，指导患者听音乐，看电视等分散注意力以减轻疼痛。术后勿用力发音以减少刺激。术后第1天开始嘱患者坚持作咀嚼活动，张闭口动作讲话，有利于疼痛缓解。进温凉流质饮食，必要时可口含冰块，减轻疼痛，也可行颈部冷敷，针刺或穴位按摩。疼痛较剧时可遵医嘱给予止痛药。同时为患者准备纸笔，以便与护理人员沟通。O:住院期间患者吞咽时疼痛减轻，出院时NRS评分2分。（2017-01-15）P3:有感染的危险（2017-01-12）R/T:与手术等有关。G：患者住院期间无感染发生。I:1.检测感染征象:监测病人有无体温升高，必要时注意监测白细胞计数，超敏C反应蛋白等指标，同时密切观察咽部创面情况。2. 告知病人预防感染的重要性，做好口腔护理，术前三天给予漱口液含漱，每天4-6次，术后次日开始漱口。3. 术后合理静滴抗生素，并根据抗生素药效特点调整给药时间及给药速度，发挥药物最大的抗感染效力。局部继续雾化吸入，起到抗感染、消肿的作用。4. 向病人解释术后次日创面会形成一层具有保护作用的白膜，勿用力搽拭，以免出血和感染。O:住院期间患者体温正常，未发生感染。（2017-01-15)P4：知识缺乏（2017-01-10）G:患者对自己的病情有所了解，能够积极配合治疗。I：疾病知识指导：向病人及家属详细介绍本病的主要病因，诱因，常见并发症，治疗及预后，必要时重复有关重要信息。鼓励病人提问题，耐心给予解答，让病人及家属共同参与计划和目标的制定过程。给予饮食，活动，药物等方面的指导。O:患者