病毒性肺炎PPTPPT课件

概述病原学及病理学影像学表现临床表现实验室检查诊断与治疗 目录 近年来随着病毒诊断技术的发展及应用 病毒作为引发CAP的重要病原体逐渐被重视 成人CAP中病毒检测阳性率为15 54 儿童45 75 广州呼研所149例CAP 病毒检测阳性率32 2 北京急诊科416例呼吸道病毒检出率52 88 概述 OlliRuuskanen etal Lancet 2011 377 1264 1275 PaviaATInfectDisClinNorthAm 2013 27 157 175 YuX LuR et PLoSONE 20127 2 e32174 美国CDC 病毒是引起CAP的主要感染源 Community AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU S Children Community AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU S Adults SeemaJain NEJM2015 Jul14 SeemaJain NEJM2015 Feb26 病毒是AECOPD的主要病原体 9 38 12 41 InternationalJournalofCOPD2015 102257 2263 流感病毒是AECOPD病毒感染首要病原 偏肺病毒 博卡病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 冠状病毒 肠道病毒 鼻病毒 流感病毒 1 InternationalJournalofCOPD2015 102257 2263 近年新发呼吸道病毒感染病死率 2003年新型冠状病毒 SARS 8454例 病死率9 4 2003年末甲型H5N1高致病性禽流感 病死率63 2009年H1N1流感1 85万人死亡2013甲型H7N9禽流感死亡率38 2 中国病死率达30 2014年西非埃博拉病毒 死亡率38 7 2012 2015另一种新型冠状病毒 类SARS病毒 中东呼吸综合征 MERS 病死率40 病毒性肺炎病理改变 毛细支气管炎 肺炎 出血性结节 上皮坏死单核细胞管壁内浸润 气腔出血 水肿弥漫性肺泡损伤透明膜形成 实变结节性改变有或无周围出血可钙化 影像学 X线 CT表现多样复杂 其发现病变敏感性高 定位准确 但仅凭影像学作出准确的病原学诊断难度大原因病毒性肺炎的发生发展与机体的免疫状态 病毒的毒力与数量等因素有关 方法只有将影像学与临床相结合才能促进正确诊断 病毒性肺炎影像学 病毒性肺炎影像学特点 以间质性改变为主 与大叶肺炎不同 不局限于某个肺叶 多叶散在斑片样密度增高磨玻璃样 GGO 模糊影 强化均匀双肺弥漫性边界不清的结节浸润影 4 10mm气腔内结节 细支气管周围斑片状磨玻璃密度及气腔实变 常伴过度通气快速进展型肺炎 实变区快速融合 呈均一性或斑片状单侧或双侧实变 磨玻璃密度灶或界限不清的小叶中心结节10 20 有胸水多于3周左右大部分吸收 部分残留纤维化 人流感病毒 细支气管炎CT小叶中央型结节小叶中央型结节伴 树牙征 支气管肺炎CT肺小叶毛玻璃样改变和实变小叶中央型边界模糊的结节支气管血管周围病变 HRCTscaninapatientwithinfluenzaAvirusinfectionshowsbilateralmultiplesmallbranchingopacities arrows representingdilatedperipheralbronchioles influenzapneumoniashowsextensivebilateralGGO AreasofGGOareassociatedwithbothintra andinterlobularseptalthickening crazy pavingpattern HRCTscaninapatientwithinfluenzaAvirusshowsill definedcentrilobularnodules arrows Peripheralsubpleuralconsolidation arrowhead representscoalescenceofnodules 上海H7N9确诊患者影像学 上海H7N9确诊患者影像学 重庆医科大学附属医院H1N1患者影像学 呼吸道合胞病毒 RSV 影像学 斑片样肺叶实变边缘模糊的小叶中央性结节 halo 细胞性细支气管炎 树芽征 支气管壁增厚胸水 RSVpneumonia bilateralill definedcentrilobularnodules arrows andbronchialwallthickening arrowhead RSVinfection HRCTshowsahazyincreaseinlungopacitywithoutobscurationofunderlyingvessels patchybilateralGGOwithsuperimposedlinearopacities crazy pavingpattern arrows combinationofbilateralwidespreadareasofGGOwithbilateralsubsegmentalareasofconsolidation arrows 腺病毒肺炎 multiple bilateral andrandomlydistributedwell definedsmallnodules someofwhicharecalcified healedvaricella zosterinfection HRCTscanshowsmultiple1 2 mm diameternodulesscatteredthroughoutbothlungs 水痘 带状疱疹病毒肺炎 麻疹病毒性肺炎 measlesinfection multiplecentrilobularnodules arrowhead andbilateralareasoflobularconsolidation arrows HRCT herpesvirusinfection multiple bilateral randomlydistributedpulmonarynodulessurroundedbyahaloofGGO arrows HRCT 带状疱疹病毒性肺炎 两肺出现广泛模糊阴影 6h后快速进展 表现为弥漫性肺门及下肺实变 汉坦病毒肺炎 早期影像学特征 间质性肺水肿 肺小叶间隔线 SARS两肺磨玻璃密度影像和肺实变影像 流感病毒引起肺炎的临床表现 一般较轻 与支原体肺炎的症状相似发热 头痛 乏力 咳嗽 并咳少量黏痰绝大部分患者先有发热 急骤发热起病 第1 2日起39 以上的高热 至第3 4日多呈稽留或不规则的高热 3 5以上超过40 伴肌肉酸痛 少数可急性起病 进展迅速 实验室检查 血白细胞计数 早期一般正常 后期若继发细菌感染 白细胞总数和N增多 重症者常伴淋巴细胞减少 血沉 C反应蛋白 多正常 血生化 部分CK AST ALT LDH Cr高痰涂片 白细胞以单核细胞为主 痰培养 常无致病菌生长本病主要与细菌性肺炎 支原体肺炎 军团菌性肺炎 肺泡性肺水肿相鉴别 实验室诊断 方法 病毒分离或病毒抗原检测 对呼吸道样本进行培养或免疫荧光显微技术 金标准 血清学病毒特异性抗体检测 患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度 4倍才有诊断意义病毒核酸检测 实时定量及多重PCR技术 具有早期诊断 高效性 敏感性 特异性 临床应用价值明显高 尤其对成人检出敏感性更高2 3 部分病毒仅能靠PCR方法检出 商用试剂盒 可同时检测十余种病毒生物芯片技术 检出率高 可同时检测多种病原体 1 JustelM etal JClinVirolOffPublPanAmSocClinVirol2013 58 denovemberde 3 564 7 2 TalbotHK FalseyAR ClinInfectDis2010 50 747 51 3 SheRC etal DiagnMicrobiolInfectDis2010 67 246 50 病毒性肺炎诊断 流行病学史发热 头痛 乏力 咳嗽 少量黏痰表现胸部影像学提示肺炎实验室支持重症标准 符合下列任一条胸片显示多叶病变或48h内病灶进展 50 呼吸困难 R 24b min严重低氧血症 吸氧流量在3 5L min条件下 患者SpO2 92 出现休克 ARDS或MODS 治疗 基本原则 根据病情严重程度评估确定治疗场所 在发病48h内尽早开始抗病毒药物治疗避免盲目或不恰当使用抗菌药物合理使用对症治疗药物 1 利巴韦林 三氮唑核苷 病毒唑 广谱 对呼吸道合胞病毒 疱疹病毒 副流感和流感病毒有效 2 阿昔洛韦 无环鸟苷 广谱 强效和起效快 用于疱疹病毒 水痘病毒感染 尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者 3 更昔洛韦 无环鸟苷类似物 主要用于CMV感染 4 奥司他韦 神经氨酸酶抑制剂 对甲 乙型流感病毒均有很好作用 5 阿糖腺苷 嘌呤核苷类化合物 多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒 CMV感染 6 金刚烷胺 金刚胺 有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用 临床用于流感病毒等感染 病毒性肺炎治疗 神经氨酸酶抑制剂治疗H1N1能够改善住院患者的预后 降低ICU的住院率及病人的死亡率另一项荟萃分析指出 对于高危病人 口服奥司他韦能够降低患者死亡率 住院率及症状持续时间 JainS etal ClinInfectDis2012 54 1221 9 HsuJ etal AnnInternMed2012 156 7 512 24 DharanNJ etal JAMA2009 301 1034 41 MosconaA NEnglJMed2009 360 953 6 FryAM JInfectDis2012 206 145 7 HaydenFG JInfectDis2011 203 6 10 纳入随机 双盲 安慰剂对照临床试验9项 涉及4328例患者 试验组成年患者应用奥司他韦 75mg bid 以全部症状消失时间为主要研究终点 并评估并发症 住院及安全性 2天3 7天8 14天 14天 奥司他韦 显著降低肺炎患者住院率重症肺炎发生率及死亡率 Anjarathal PlosONE 2011 6 7 e21838 P 0 004 P 0 001 墨西哥442例流感肺炎奥司他韦使用时间 奥司他韦 肺炎患者住院时间减少30 Quetal BMCInfectiousDiseases 2015 15 89 30 P 0 04 2015年 曹彬教授 在发病36h或48h内尽早开始抗病毒药物治疗 资料表明发病48h后使用神经氨酸酶抑制剂亦有效 但大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 仅在流感并发细菌性肺炎 中耳炎 鼻窦炎时才有使用抗生素的指征 与普通感冒不同 目前已有特异性抗流感病毒药物 流感患者只要早期应用抗病毒药物 大多不再需要对症治疗 流行性感冒诊断与治疗指南 2011年版 卫生部 中华结核和呼吸杂志 2011 34 10 725 734 早 34 治疗原则 2015年流感专家共识 34 在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗 合理使用对症治疗药物 避免盲目或不恰当使用抗生素 早 降低死亡率 降低并发症的发生率 缩短病程 减轻流感病情严重程度 降低患儿住院率 减轻经济负担 节约医疗资源 2016年安徽省累计报告H7N9流感病例5例安徽省卫计委部署各地做好H7N9防控工作 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2014年版 1 人感染禽流感病例 2 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 3 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例 具有下列情形者 亦应使用抗病毒药物 与疑似或确诊病例有密切接触史者 包括医护人员 出现流感样症状 聚集性流感样病例 1周内接触过禽类的流感样病例 慢性心肺疾病 高龄 妊娠等情况的流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 其他不明原因肺炎病例 卫计委 中华临床感染病杂志 2014 7 1 1 3 重点使用人群 37 流感的治疗药物 2015年流感专家共识 37 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂 M2离子通道阻滞剂 口服奥司他韦 颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1岁以上儿童治疗和预防 年龄 14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦 7岁儿童治疗 5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺 金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗 推荐使用 1 凡实验室病原学确认或高度怀疑流感 且有发生并发症高危因素的患儿 不论基础疾病 流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度 都应当在发病48h内给予治疗 2 实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿 不论基础病 流感免疫状态 如果发病48h后标本流感病毒检测阳性 亦推荐应用抗病毒药物治疗 考虑使用 1 临床怀疑流感存在并发症高危因素 发病 48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿 2 临床高度怀疑或实验室确认流感 没有并发症危险因素 发病 48h就诊 但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性 或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿 可以考虑使用抗病毒药物治疗 其中症状显著且持续 48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益 38 抗流感药物的用法用量 治疗量 5天 预防量 10天 适应人群 12个月 15Kg 30mg 次 bid 30mg 次 qd 15 23Kg 45mg 次 bid 45mg 次 qd 23 40Kg 60mg 次 bid 60mg 次 qd 40Kg 75mg 次 bid