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临床执业医师实践技能 体格检查心肺听诊训练心肺听诊训练是专门针对医师实践技能考试中，各种心、肺病理性杂音所设置的听力训练课程，要求考生能根据听诊音的特性，频率高低、强弱、间隔时间以及时相，来判断相关脏器的病变性质。第一部分肺部听诊音包括正常呼吸音、异常呼吸音以及干、湿性啰音。1. 正常呼吸音的听诊支气管呼吸音 正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区越明显。听诊特点是：是呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音，类似将舌抬高，经口腔呼气时所发出的“哈”音。肺泡呼吸音：在大部分肺野都能闻及，特别是肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强；其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。支气管肺泡呼吸音 正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可听到听诊特点是：其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少、呼气相短，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙；2.异常呼吸音主要包括：病理性支气管呼吸音和病理性支气管肺泡呼吸音；若在肺泡呼吸音分布区听到上述两种杂音，均为病理表现。主要见于：肺实变、大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张。3.啰音 主要分为干性啰音和湿性啰音。（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。主要包括：高调性干啰音和低调性干啰音。1）高调性干啰音，代表杂音为哮鸣音：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。哮鸣音的特点是音调高，具有像金属丝震颤样音乐性的音响，持续时间久和呼气时明显而吸气时基本消失等特征。2）低调性干啰音，代表杂音为鼾音：见于气管或主支气管病变。（2）湿性啰音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音）、捻发音。粗湿啰音发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张症、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可以听见粗湿啰音，谓之痰鸣。中湿性啰音发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期，见于支气管炎，支气管肺炎等。细湿性啰音发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音多在吸气终末听到，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。第二部分心脏听诊音包括正常心音、心音变化、心脏杂音以及心包摩擦音。1.正常心音在正常情况下可听到第一心音（S1）和第二音（S2）。Sl是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部听诊最清晰。S2是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志，在心尖搏动后出现，与下一个Sl距离较远，心底部听诊最清晰。2.心音变化 主要包括第一、第二心音变化以及第三心音的产生第一心音变化：1）S1增强见于：二尖瓣从开放到关闭时间缩短：如二尖瓣狭窄、PR间期缩短（预激综合征）；心肌收缩力增强：如交感神经兴奋性增加、高动力状态（贫血、甲亢等）。2）S1减弱见于：二尖瓣关闭障碍从开放到关闭的时间延长。见于二尖瓣关闭不全、PR间期延长、二尖瓣狭窄瓣叶活动度差；心肌收缩力下降；急性主动脉瓣关闭不全。3）S1强弱不等：见于因心律不齐或心房心室收缩不同步造成每搏心室充盈有明显差别的情况。如房颤、早搏、度和度房室传导阻滞等。第二心音变化1）主动脉瓣区第二心音（A2）增强：见于主动脉压增高，如高血压、动脉粥样硬化。2）肺动脉瓣区第二心音（P2）增强：见于肺动脉压增高，如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭等左房压升高的情况（压力传导至肺动脉）、左向右分流的先天性心脏病、肺栓塞、特发性肺动脉高压等。3）S2分裂正常情况下左右心室舒张期不完全同步，吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟，而左心回流未增加，可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，从而产生第二心音分裂。常见于右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 第三心音变化 主要包括生理性第三心音、奔马律、开瓣音等。1.生理性第三心音 发生在第二心音之后，持续较短（0.040.05秒），音调较低。它是在心室舒张早期，随着房室瓣的开放，心房的血液快速流入心室，引起心室壁和腱索的振动而产生。可在大部分儿童及部分青年人听到，不一定表示异常。病理性第三心音代表杂音为奔马律与开瓣音奔马律 心率在100次分以上，在S2之后出现病理性S3或S4，室性奔马律提示左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。房性奔马律提示心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，见于压力负荷过重引起心肌肥厚的心脏病。开瓣音 是舒张早期血流自左心房快速流入左心室，使弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶振动所产生的拍击样杂音。主要见于二尖瓣狭窄，在心尖内侧最清晰，高调、拍击样，说明二尖瓣弹性和活动尚好。第三部分常见病理性心脏杂音1.二尖瓣狭窄：心尖部舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征。二尖瓣的弹性良好时，还可闻及第一心音（S1）亢进和出现高调的开瓣音。2.二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，并可向腋下或左肩胛下角传导3.主动脉瓣狭窄：听诊特点是主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，杂音先增强后减弱，向颈部传导，杂音的响度随心排出量的大小而异4.主动脉瓣关闭不全：典型的杂音是舒张期吹风样递减型杂音，坐位前倾时于胸骨左缘最明显。杂音的长短取决于反流量，轻度反流仅引起短促的舒张早期杂音，随反流量的加大，逐渐变为全舒张期杂音。5.房间隔缺损：多数病例于胸骨左缘第2、3肋间可闻及23级收缩期杂音，呈喷射性，多较柔和，一般不伴震颤，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺动脉瓣）相对狭窄所致。6.室间隔缺损：听诊特点是位于胸骨左缘第3、4肋间可闻及34级响亮粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及明显震颤7.动脉导管未闭：听诊特点是在胸骨左缘第2肋间，可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩期末最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤8.期前收缩：是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，是最常见的心律失常。以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。9.心包摩擦音和胸膜摩擦音心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。因炎症而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的，呈抓刮样粗糙的高频杂音;往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。听诊胸膜摩擦音时，将听诊器体键应放置在前下侧胸壁，因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大，产生的摩擦音最强，故更容易闻及。一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失，见于胸膜炎的患者。肺脏听诊考试大纲要求的内容大纲规定的内容有一、肺脏听诊的方法二、正常呼吸音三、异常呼吸音四、啰音五、胸膜摩擦音考试方法和分值重点考察学员的肺脏听诊能力。在计算机上进行，常常是指出一个部位，再播放一段正常或异常的呼吸音，让你答出声音的性质，总共2道题，4分。一、肺脏听诊的方法（一）在前胸和侧胸的听诊1.从肺尖开始听诊。2.沿肋间由上至下。3.由内向外或相反。4.点对点两侧对比。5.要注意避开心脏。6.听诊时间最少1个呼吸周期。7.听不清楚可延长听诊时间。8.也可嘱患者进行深呼吸。9.或让患者咳嗽几声再听。（二）在后胸部的听诊1.从肩胛上区开始。2.然后听肩胛间区。3.最后听肩胛下区。4.点对点两侧对比。5.要注意避开肩胛。6.听诊时间最少1个呼吸周期。7.听不清楚可延长听诊时间。8.也可嘱患者进行深呼吸。9.或让患者咳嗽几声再听。二、正常呼吸音及其听诊特点呼吸音是指气流通过气道或使肺泡舒缩时所产生的音响。气流往返于喉、气管、各级支气管及肺泡时，因内径不同和内膜表面不平滑而发生摩擦与漩涡，引起呼吸道及肺泡的振动，发出的声音经过肺组织和胸壁，在体表听到的声音为肺部呼吸音。正常呼吸音可分为三种，即：1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音 （一）支气管呼吸音产生机制气流通过声门、大气管时形成湍流所产生的声音。听诊部位在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。声音特点与舌尖顶住上腭，向外呼气所产生的 “ha”声音相似。支气管呼吸音强而高调，吸气时相较呼气时相短。（二）肺泡呼吸音产生机制气流在细支气管和肺泡内进出，使肺泡不断地收缩和扩张所致。听诊部位除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的所有肺野。声音特点与牙齿咬住下唇，向内吸气所产生的 “Fu”音相似。音调较低而柔和，吸气时相较长，呼气时相较短。 （三）支气管肺泡呼吸音产生机制产生部位主要是在肺门。有大的支气管同时被肺泡组织覆盖。听诊部位胸骨两旁第1、2肋间，前后肺尖和后胸第3、4胸椎两旁。声音特点界于肺泡和支气管呼吸音之间，呼气和吸气时相基本相同。三种呼吸音比较三、异常呼吸音及其临床意义查体表现在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音。产生机制见于肺组织实变；肺内大空腔；压迫性肺不张临床意义见于大叶性肺炎、肺脓肿或空洞性肺结核、胸腔积液。（一）异常支气管呼吸音（二）异常支气管肺泡呼吸音查体表现在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音。产生机制小块肺实变组织与正常肺泡组织混杂，或实变较深被正常肺泡覆盖。临床意义见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎的初期。（三）呼吸音减弱或消失发生机制与肺泡内的空气流量减少或进入肺泡内的空气流速减慢以及呼吸音的传导障碍有关。常见原因胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺不张腹部疾病呼吸音减弱（四）呼吸音增强单侧增强见于病变侧肺泡呼吸音减弱，而健侧呼吸音则代偿性增强。双侧增强机体需氧量增加；机体缺氧；血液酸度增高。呼吸音增强四、啰音？所谓的啰音是呼吸音以外的附加音，该音正常情况下并不存在，故属于非呼吸音的改变，按性质的不同可分为下列几种。湿性啰音1.大水泡音（粗湿啰音）2.中水泡音（中湿啰音）3.小水泡音（细湿啰音）4.捻发音干性啰音1.高调干啰音2.低调干啰音（一）湿性啰音1.概念及发生机制系由于吸气时气流通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。常见于支气管病变、感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。2.听诊特点湿啰音听诊特点1.湿啰音是呼吸音外的附加音，为断续短暂的水泡破裂声，一次常连续多个出现。2.大、中、小水泡音的形成与其所在管腔径的大小相一致。3.吸气时或呼气终末较为明显，有时可出现于呼气早期。4.部位较恒定，性质不易变。5.中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。3.分类及特点（1）大水泡音（粗湿啰音）听诊特点产生部位：气管、主支气管或空洞部位。出现时期：多出现在吸气的早期。临床意义：可见于 支气管扩张 严重肺水肿 肺结核空洞大水泡音（粗湿啰音）（2）中水泡音（中湿啰音）听诊特点产生部位：发生于中等大小的支气管。出现时期：多出现在吸气的中期。临床意义：可见于 支气管炎 支气管肺炎中水泡音（中湿啰音）（3）小水泡音（细湿啰音）听诊特点产生部位：发生于小的支气管。出现时期：多出现在吸气的后期。临床意义：可见于 细支气管炎 支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等小水泡音（细湿啰音）（4）捻发音听诊特点发生机制：肺泡壁相互粘着陷闭所致。出现时期：多出现在吸气的后期。临床意义：可见于细支气管炎；肺泡炎症；肺淤血；肺炎早期等。捻发音（二）干性啰音1.概念及发生机制干性啰音是由于气道狭窄或部分阻塞，气体通过时产生湍流所发出的声音。常见于气道炎症充血水肿、平滑肌痉挛、管腔内外肿瘤压迫等。2.听诊特点干性啰音听诊特点1.是一种持续时间较长，音调较高，带乐音性质的呼吸附加音。2.吸气与呼气均能听到，但以呼气时明显。3.干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减，咳嗽后可消失。3.分类及特点（1）高调干啰音（飞箭音、鸟鸣音、哨笛音、哮鸣音等）听诊特点产生部位：较小的支气管或细支气管。出现时期：吸气、呼气均有，但呼气时明显。声音特点：持续时间长、调高、乐音性质。临床意义：可见于 弥散性：支气管哮喘、心源性哮喘、慢支等 局限性：支气管内膜结核、肺癌、气管异物飞箭音鸟鸣音哨笛音哮鸣音（2）低调干啰音（鼾音）听诊特点产生部位：气管或主支气管。出现时期：常出现在呼气相或呼吸相连续。声音特点：响亮、低调、粗糙的干啰音临床意义：可见于急、慢性支气管炎鼾 音五、胸膜摩擦音正常时，胸膜脏层与壁层之间光滑无音响发生，当胸膜由于发生炎症变为粗糙时，随着呼吸运动，胸膜的脏层与壁层相互摩擦便会出现胸膜摩擦音。听诊特点 最响部位：运动幅度大的前下侧胸壁。 出现时期：吸气相与呼气相均可听到。 声音特点：柔软或粗糙、响亮、搔抓样。 鉴别要点：屏住呼吸或出现积液后消失。 临床意义：急性纤维素性胸膜炎胸膜摩擦音听诊练习题目1男性，25岁。咳嗽、发热、头痛1天。体温39。两肺听诊有何异常？A.左上肺可闻支气管肺泡呼吸音B.左下肺可闻支气管肺泡呼吸音C.右下肺可闻支气管呼吸音D.两肺听诊无异常正确答案D题目2男，35岁。咳嗽、胸痛、发热2d，体温38.5。右下肺听诊有何异常发现A.支气管呼吸音B.支气管肺泡呼吸音C.肺泡呼吸音增强D.正常肺泡呼吸音正确答案A题目3男，30岁。咳嗽、胸痛一周，伴发热、畏寒，原有肺结核病史，T 38.5。肺部听诊有何异常发现A.右下肺泡呼吸音增强B.右下肺湿啰音C.两下肺湿啰音D.左下肺呼吸音降低正确答案D题目4男，40岁。慢性咳嗽、咳痰，近日加重。肺部听诊有何异常发现A.干啰音B.湿啰音C.干啰音和湿啰音D.胸膜摩擦音正确答案A题目5男，6岁。顷刻前，在进食时突然呛咳，而后气喘不能平卧，在左上胸部听诊有何种异常A.支气管呼吸音B.支气管肺泡呼吸音C.呼气性哮鸣音D.吸气性哮鸣音正确答案D题目6男，35岁。近10年来，每年冬天有咳嗽、气喘发作。近3d来又有类似发作，不发热。此病例的胸部听诊可闻及何种异常A.支气管呼吸音B.支气管肺泡呼吸音C.吸气性哮鸣音D.呼气性哮鸣音正确答案D题目7男，40岁。慢性咳嗽5年余，多于冬天发生。近日又有咳嗽，不发热，痰白粘。右下肺听诊有何异常发现A.支气管呼吸音B.支气管肺泡呼吸音C.肺泡呼吸音增强D.湿啰音正确答案D题目8男， 40岁。咳嗽、胸痛、发热3d，体温39。右下肺听诊有何异常发现A.支气管呼吸音+湿啰音B.支气管肺泡呼吸音C.肺泡呼吸音增强D.支气管肺泡呼吸音+湿啰音正确答案A题目9男，70岁。3个月来咳嗽，时有血丝痰，并伴低热及关节痛，消瘦，T 37.5。肺部听诊有何异常发现A.左肺可闻及支气管肺泡呼吸音B.左肺可闻及支气管呼吸音C.左肺可闻及局限性干啰音和湿啰音D.两肺呼吸音无异常发现正确答案C题目10男，35岁。发热、咳嗽和左下胸痛3d，T 39，血WBC 12109/L，P 0.6，L 0.4，左下胸部听诊有何异常发现A.支气管呼吸音B.湿啰音C.心包摩擦音D.确定正确答案C心脏听诊心脏听诊杂音的特性与听诊要点：重点提示：考这么多年，基本没有逃过这几个点，心脏听诊5个听诊区心脏瓣膜病的听诊，窦性心律不齐，早搏、二联律、三联律、房颤、奔马律，心包摩擦音。解题要点： 多听，实用主义至上！但如果在考试中不能正确辨听杂音，怎么办？根据杂音出现位置+时相+口诀=解题！心脏瓣膜听诊模式图听诊区名称 具体位置 二尖瓣区（又称心尖区） 位于心尖搏动最强点，正常位于第5肋间 左锁骨中线内0.51.0cm 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第45肋间 请指出心尖区内听诊有何异常A.舒张期隆隆样杂音,向左腋下传导B.舒张期隆隆样杂音,不传导 C.吹风样收缩期杂音,向左腋下传导D.可闻连续性机器样杂音E.吹风样收缩期杂音,不传导 正确答案B二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显解题X线杂音位置杂音性质杂音传导二尖瓣狭窄 梨形心心尖区舒张期隆隆样杂音局限不传导二尖瓣关闭不全球形心心尖区收缩期吹风样杂音左腋下传导X线杂音位置杂音性质杂音传导主动脉瓣狭窄-主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间） 收缩期粗糙喷射性杂音颈部传导主动脉瓣关闭不全靴形主动脉二区胸骨左缘第3肋间舒张期吹风样/叹息样杂音心尖区传导主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。递增递减颈部传，A2减弱伴震颤主瓣不全有特点,舒张叹气呈递减, 穿靴朝左心尖走,二区较清前倾声, 呼末屏气易听见增大部位X线杂音位置杂音性质杂音传导室缺-胸骨左缘第3、4肋间收缩期响亮粗糙 -动未闭-胸骨左缘第2肋间连续的机器样杂音 -心率正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60100次/分，成人心率大于100次/分、婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速，心率低于60次/分称为心动过缓。心律心律指心脏跳动的节律。心律不规则常见原因为期前收缩、心房颤动、窦性心律不齐。期前收缩（早搏）在规则心律基础上，突然出现一次心跳，其后有一较长间歇二联律每一次窦性搏动后均出现一次期前收缩（期前收缩与窦性心律交替出现） 三联律 每两次窦性搏动后出现一次期前收缩 房颤心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率小于心率） 窦性心律不齐通常无临床意义额外心音奔马律是一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征。心包摩擦音概念 由于炎症或其他原因导致心包纤维蛋白沉着，使脏层和壁层心包表面粗糙，在心脏搏动时发生摩擦而出现的声音 听诊特点 音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。心前区均可听到，以胸骨左缘3、4肋间最易听到（见例题） 临床意义 各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等请指出心尖区内听诊有何异常A.舒张期隆隆样杂音,向左腋下传导B.舒张期隆隆样杂音,不传导 C.吹风样收缩期杂音,向左腋下传导D.可闻连续性机器样杂音E.吹风样收缩期杂音,不传导 正确答案B二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显请指出心尖区内听诊有何异常A.