《麻醉中呼吸管理》PPT课件

麻醉中的呼吸管理 河南省人民医院麻醉科张加强 麻醉中保护性通气策略麻醉和肺不张 Atelectasis 麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略麻醉机在呼吸管理中的作用 麻醉中保护性通气策略 麻醉中保护性通气策略 每年全球约有2 5亿患者接受全麻来源于重症监护通气策略区别于ICU的保护性通气策略 麻醉中保护性通气策略 小潮气量 6 8ml kg 气管插管后每30min肺复张PEEP 6 8cmH2O 肺复张 30cmH2O的气道压力持续30s 应用现状 联合使用肺复张发和低VT通气策略可使接受全身麻醉的患者受益单独使用低VT通气策略反而导致患者出现进行性肺不张 从而降低肺顺应性影响肺氧合作用ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关指南 正常肺功能患者还存在争议 保护性通气策略组潮气量6 8ml kg PEEP6 8 每30min肺复张非保护性通气策略组潮气量10 12ml kg PEEP0 吸入室温医用气体对患者的影响 气道干燥 痰液粘稠影响病人气道黏膜的纤毛功能术后肺不张或微小肺不张发生率 术中体温降低术后肺部并发症 PPCs 的发生率 如何解决 湿热交换器 HME 呼吸机安装加温模块 效果如何 HME的效果吸入气体的温度达28 30 RH100 AH28mgH2O L回路管道中积水明显减少 但不能完全消失吸入气体经过滤后颗粒物质和细菌减少加温模块的效果吸入气体温暖湿润回路管道中积水现象消失无过滤效果 全身麻醉与肺不张 全身麻醉后的肺不张 发病率几乎高达全身麻醉病人的90 与麻醉方式 吸入或静脉 无关不张的肺组织最多可达20 原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压迫肺泡表面活性物质丢失或功能丧失 GunnarssonL etal Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia BritishJournalofAnaesthesia1991 66 423 432 在去年欧洲麻醉年会上的第一篇报告 瑞典乌普萨拉大学GoranHedenstierna教授的题目 麻醉与肺 给氧有害吗 有90 的接受麻醉的患者都会发生不同程度的肺不张 并可引发肺炎 2 20 非心脏手术患者术后会发生肺部并发症 对16 1万例手术患者做了回顾研究发现 肺炎的发生率1 5 死亡率21 同样英国也做了相应的验证 方法是 患者术前做肺的MRI 术后再做MRI发现肺不张的人员占41 麻醉与肺不张 全麻保持自主呼吸 全麻机械通气患者 1 气道关闭和肺泡内气体被吸收 2 压迫性肺不张 病态肥胖 3 肺泡表面活性物质 麻醉药物影响肺泡表面活性物质缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低 WollmerP etal Pulmonaryclearanceof99mTc DTPAduringhalothaneanesthesia ActaAnaesthesiologicaScandinavica 1990 34 572 575 OtisDR etal Roleofpulmonarysurfactantinairwayclosure acomputationalstudy JournalofAppliedPhysiology1993 75 1323 1333 哪些因素促进肺不张的发生率增加 吸入气体麻醉前给氧去氮 纯氧或FiO2 60 术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度 60 N2O干燥 温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中 术后的呼吸管理方式 麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张 建议 术中减少肺不张的措施 常规给氧去氮 FiO2100 增加插管安全性 合适的麻醉面罩 插管后施行 肺复张手法 降低吸入氧浓度至30 40 空 氧混合 避免长时间使用N2O 笑气 术中间断给予 深呼吸 谨慎使用PEEP采用 肺复张手法 后避免吸入高浓度 80 氧术毕拔管前给予 肺复张手法 处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引 麻醉期间PEEP的应用 全麻患者应用PEEP 全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张 但并不能改善气体交换但对肥胖患者PEEP可改善气体交换全身麻醉中常规应用存在争议单肺通气期间常规应用 PEEP对正常患者影响 对于正常患者 麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响 轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响 对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张 但对通气血流比无改善 单肺通气策略 单肺通气我们担心的问题 单肺通气期间低氧血症1970年报道单肺通气期间低氧血症达40 随着单肺通气技术的提高及新型麻醉药物 对HPV无抑制 的应用 已降至10 以下 急性肺损伤 ALI 对患者有影响的ALI约7 9 死亡率达25 40 如何让肺萎陷更好 双肺通气时吸入100 氧双腔气管导管正确对位保持气道通畅开始单肺通气的同时胸腔开放两项措施加速肺萎陷单肺后实施人工气胸加速肺不张 首选 需要气腹机吸引器吸引 吸入气体和肺萎陷速度的关系 别忘记 在开始单肺通气后 立即给通气侧肺做肺复张手法 Recruitmentmaneuver Paw 20 30cmH2O 20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张 普胸外科手术中 呼吸生理受到以下因素影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸 侧卧位肺不张 普胸外科单肺通气 剖胸后双肺通气和单肺通气的比较 传统单肺通气时机械通气的设置 FiO2100 潮气量8 10mL kg调整呼吸频率 使PaCO240mmHg持续监测氧合和通气情况 但是以上的设置往往会带来一些问题 单肺通气遇到的主要问题 非通气侧肺的 萎陷伤 不张伤 通气侧肺如果使用大潮气量 气压伤和容量伤 ALI小潮气量 肺不张或微小肺不张高浓度氧 ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧 术中低氧血症 单肺通气的问题 低氧血症和肺损伤 建议单肺通气时机械通气参数设置 从麻醉诱导到OLV管理 麻醉诱导前预先吸入纯氧 尽可能的高流量 单肺通气前建议纯氧通气气管插管后实施肺复张策略 30cmH2O持续10秒使用标准体重潮气量6 8mL kgPEEP3 10cmH2O 单肺通气管理 OLV潮气量4 6mL kgofIBWPEEP3 10OLV开始吸入0 5 0 8氧 调整吸入氧浓度维持SpO292 96 肺复张手法的应用peakpressure 30cmH2OPlateaupressure 20cmH2O 单肺通气管理 呼吸频率12 16次 分PaCO2维持在40 60mmHg正常的吸呼比I E1 2限制性肺部疾病1 1 2 1阻塞性肺部疾病1 4 1 6七氟烷或静脉维持麻醉 允许性高碳酸血症引起外周血管扩张从而增加组织氧合 可以预防伤口感染 这点还有待进一步研究 从单肺通气到拔管 实施单侧膨肺应用最小的膨肺压力非肺叶切除30cmH2O 肺叶切除20cmH2O慢慢给予膨肺压力 30 60秒使肺膨胀尽量使用最小的吸入氧浓度 Step by stepclinicalmanagementofone lungventilation 麻醉机在呼吸管理中的作用 麻醉机肺功能监测给麻醉医生的提示 麻醉机的通气安全 肺顺应性降低 气道压增加 在相同潮气量情况下 气道阻力增加 二氧化碳分压降低除了怀疑肌松药 麻醉深度外 是否可以有理由怀疑有肺不张的情况发生 是否需要测量一下血液中的二氧化碳含量 当然这些参数没有引起当时医生的注意 同时也顺利的完成了手术 关于肺功能监测是否有必要 是否也能取得一个共识 通气模式 肺的保护伞 现在我们提倡人性化麻醉 追求患者心里和生理共同的舒适感 而这些高级通气模式的应用可以大大减少术后并发症的产生 降低送入ICU的比例 缩短了康复时间 保证了患者的舒适感 下面我们先了解一下这些通气模式 通气模式 常规通气模式 PCV VCV IMV 同步支持模式 SIMV SPCV自主通气模式 PSV CPAP HLM MAN SPONT其他附加模式 PEEP PAUSE SIGH 2014年ASA Modemadness 间歇指令通气 IMV 定义 呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量 或压力 在两次指令通气间歇期 允许患者自主呼吸 以容量切换方式实施指令通气 需预设 潮气量 VT 流速或 和 吸气时间 Ti 指令通气频率和触发敏感度以压力切换方式实行指令通气 需预设 压力水平 Ti 指令通气频率及触发敏感度 IMV 两个呼吸周期内允许自主呼吸 VCV CMV 与IMV Paw Paw VCV CMV 两个呼吸周期内无自主呼吸 压力控制通气的临床应用 容量模式下的波形 压力模式下的波形 在同样输出潮气量的情况下可以降低3 5cmH2O气道压 PCV VCV波形对比 VCV PCV Pressure Flow time Pressure Flow time 压力控制的优缺点 优点能够满足病儿需要的可变流速减少病儿呼吸功肺泡快速充盈改善气体分布 改善通气血流比值 改善氧合可控制气道压 缺点潮气量不稳 有赖于病儿肺顺应性若气道阻力及肺顺应性发生变化 可致潮气量不稳定及导致通气不足或过度通气 综上 压力控制通气比较适合于小儿手术和气道压力高的手术 辅助通气模式在临床上的应用 概念 患者吸气用力时依靠气道压的降低 压力触发 或流量的改变 流量触发 来触发 触发后呼吸机即按预设潮气量 或吸气压力 频率 吸气和呼气时间将气体传送给患者 应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当 SIMV同步间歇指令通气临床应用 保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸合理使用可以锻炼患者呼吸能力 促进脱机适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者 触发窗 TriggerWindow 工作 休息 两不误 SIMV适用范围 SIMV主要是在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡 即 可以在麻醉诱导和复苏过程中使用 PSV压力支持的临床应用 患者吸气触发后 呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调 可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平 提供恰当的呼吸辅助功 同步性能良好 PIP和Pmean较低 可减少气压伤等机械通气的并发症 压力支持模式的意义 完全控制通气 控制 支持 自主呼吸 SIMV和PSV的区别 SIMV和PSV同为最常用的部分通气支持 但前者是间歇性地为患者提供通气辅助功 而后者每次呼吸均提供通气辅助功 而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的 因此更适合患者的吸气需要 人 机协调性也更好 辅助呼吸模式在麻醉复苏阶段的应用 以输出500ml潮气量为例 在关闭麻药的同时即可切换到S IMV模式 当看到有2个连续的自主呼吸触发波时说明病人已经有了大约50ml的喘息 此时可以切换到PSV模式 将气道压调节到8 10cmH2O 机器输出的潮气量有250ml左右 在加上病人的50ml大约有300ml 病人会出现人为可控二氧化碳蓄积 整个过程大约需要7 8分钟 这时机器检测到的潮气量可以达到500ml达到了拔管要求 62 April20 麻醉机未来的发展 麻醉机器人 带有