川崎病(田晓瑜)

川崎病 Kawasakidisease KD河北医科大学第二医院儿科 定义 defination 又称皮肤黏膜淋巴结综合征 是一种以全身性中 小动脉炎症为主要病理改变的急性热性发疹性疾病 1967年日本川崎 TomisakuKawasaki 报导 全世界均有发病 以亚裔儿童为多见 流行病学 四季均可发病 冬季多见 男女比例 1 35 1 婴幼儿多见 80 在4岁以下 6月少见 青少年少见 但儿童期未予诊断和治疗 青少年可表现为缺血性心肌病后遗症 取代了儿童急性风湿热的后天性心脏病 病因不清 感染 细菌 病毒 尼克次体等 免疫因素 免疫高度活化 多种细胞因子 遗传背景 家族发病 双胎发病 其他 地毯洗涤剂 感染 易感人群 遗传学背景 异常免疫反应 全身性血管炎 冠状动脉损害 微生物超抗原 包括葡萄球菌肠毒素 链球菌红斑毒素 中毒性休克综合征毒素 1等 激活具有遗传易感性患儿的T细胞 引发异常免疫反应 导致免疫性损伤 发病机制 基本病理变化为全身性血管炎 累及主动脉及其分支 好发于冠状动脉 发热10天内未经治疗者 冠状动脉病变达25 40 即使应用IVIG仍有约15 发生 病理过程分为四期 以冠状动脉为例 第 期约1 9天 微血管 小动脉 小静脉全层血管炎 中动脉血管周围炎及心包炎 第 期为期10 21天 中等动脉全层血管炎 伴水肿和坏死 弹力纤维和肌层断裂 可形成血栓和动脉瘤 第 期28 31天动脉炎症消退 血栓和肉芽形成 内膜明显增厚 冠状动脉部分或完全阻塞 第 期长达数年 心肌瘢痕形成 阻塞的动脉可能再通 川崎病kawasaki sdisease 心外膜下冠状动脉主干末梢囊状扩张 迂曲 川崎病 血栓堵塞右冠状动脉管腔 引起左室后壁及右室后壁出血性梗死 川崎病 心肌凝固性坏死 心肌纤维间中性粒细胞浸润 川崎病 右冠状动脉内膜明显增生肥厚 血栓堵塞管腔 动脉壁炎细胞浸润 临床表现 1 多见于4岁以下 无明确季节性 冬春季较明显发热 突然发热 热程1 2周 长者3 4周 呈稽留热或驰张热 体温38 40 C使用阿斯匹林或丙种球蛋白 多在1 2天内恢复正常 临床表现 2 皮肤和粘膜表现四肢末端变化 急性期手足硬性水肿 掌趾及指趾红斑恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮 临床表现 3 皮肤和粘膜表现皮疹 发病2 3天 面 四肢 躯干出现皮疹 疹型不一 弥漫性红斑 猩红热样或麻疹样皮疹 不留疤痕或结痂 卡介苗瘢痕处 特别易见红斑 皮肤多型红斑 卡介苗接种处红斑 临床表现 4 皮肤和粘膜表现粘膜表现 双眼球结膜充血 无分泌物及伪膜 唇部潮红 干燥 皲裂 血痂形成 临床表现 5 皮肤和粘膜表现粘膜表现 舌乳头突起 杨梅舌 口腔 咽部粘膜弥漫性充血 临床表现 6 临床表现 7 淋巴结肿大 发生率50 75 颈部单侧或双侧淋巴结肿大 不化脓 有时耳后或枕后淋巴结受累 触之坚硬 抗生素治疗无反应 临床表现 8 其他系统 心血管系统 心肌炎 瓣膜炎 心包积液 心肌梗死 冠状动脉瘤破裂消化系统 腹泻 呕吐 腹痛 胆囊肿大 麻痹性肠梗阻 黄疸呼吸系统 咳嗽 流涕 肺部异常阴影关节 疼痛 肿胀神经系统 易激惹 惊厥 意识障碍 无菌性脑膜炎 偶有面瘫 四肢瘫痪 病程 duration 急性发热期 约1 11天 主要症状于发热后陆续出现 可发生严重心肌炎 亚急性期 约11 21天 多数体温下降 症状缓解 指趾端出现膜状脱皮及血小板增多为其特征 发生冠状动脉瘤 可导致心梗 动脉瘤破裂 恢复期 21 60天 临床症状消退 冠状动脉瘤仍可持续发展 慢性期 可迁延数年 少数严重患者遗留冠状动脉瘤 狭窄或阻塞 川崎病病程中症状出现的时间 血液学检查 WBC 中性粒细胞 核左移 轻度贫血 2 3周时血小板 急性炎症反应指标升高 免疫学检查 血清IgG IgA IgM IgE 心电图 ST T改变 胸片 可呈间质性改变 无特异性实验室检查 辅助检查 2 血生化 转氨酶可轻度增高 低蛋白血症 急性期IgG水平降低 亚急性期IgG IgM IgA IgE水平增高免疫检测 CD3和CD4T细胞亚群减少 干扰素 肿瘤坏死因子 白细胞介素 4 6 8 10增加脑脊液 单核细胞增多 急性期 可见心包积液 左室扩大 二间瓣 主动脉瓣或三间瓣返流冠状动脉病变 CAL 冠状动脉扩张 最早于发病第3天测得 冠状动脉瘤 最早于发病第6天测得 第2 3周检出率最高 及冠状动脉狭窄 超声心动图 正常冠状动脉内径 与年龄呈正相关0 3岁 2 5mm4 9岁 3mm10 14岁 3 5mm 将冠状动脉病变严重程度分为四度 正常 0度 冠状动脉无扩张轻度 度 瘤样扩张局限而明显 内径 4mm中度 度 单发多发或广泛性 内径4 7mm重度 度 巨瘤内径 8mm 广泛性 累及1支以上 正常心脏超声 显示左冠状动脉和主动脉 右侧冠状动脉扩张 左侧冠状动脉扩张 动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤 冠状动脉造影 超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺血表现时可选择使用 诊断 指标1发热至少5天以上2双眼球结膜一过性充血 无分泌物3口唇潮红 杨梅舌 口咽部弥漫性充血4皮疹 躯干多见 可为丘疹 多型性红斑和猩红热样 无水泡及痂批5四肢末端变化 急性期手足硬性水肿 掌跖及指趾端红斑 恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮6急性非化脓性颈部淋巴结肿大 直径 1 5cm 心血管并发症 多发生在起病1 6周 冠状动脉炎心脏炎心律失常心肌梗死 心血管并发症 1 冠状动脉瘤动脉瘤发病率15 30 冠状动脉瘤的高危因素 1 男性 1岁 2 发热 2周 3 血沉 100mm h或增快 4周 4 有体动脉瘤正常冠状动脉主干内经 3岁者 2 5mm 3 9岁者 3mm 9 14岁者 3 5mm 内径超过正常范围或与主动脉根部内径之比 0 3提示扩张 如病程超过4周仍扩张 则动脉瘤 8mm为巨大动脉瘤 冠状动脉造影 冠状动脉超声 心血管并发症 2 心肌梗死冠状动脉狭窄可引起心肌梗死高危因素 动脉瘤直径 8mm 动脉瘤形态为囊状 念珠状 香肠状 急性期发热21天以上 急性期使用皮质激素 发病年龄2岁以上发病率 1 2 多于病程1年内特点 多在休息 安静或睡眠中突然发生 多表现为休克 心力衰竭 烦躁 腹痛 呕吐等 无症状者占较大比例 心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉阻塞部位有关诊断靠心电图 超声心动图和造影 心血管并发症 3 心肌炎50 在急性期有心肌炎表现心率增快心电图P R间期延长 S T段改变 QRS低电压部分出现充血性心力衰竭 心源性休克 心血管并发症 4 心包炎25 在急性期有心包炎和少量心包积液瓣膜病变1 出现左房室瓣病变 表现为关闭不全 冠状动脉病变为KD特异性改变 1 猩红热 好发年龄为3 7岁 发热1 2天出疹 青霉素有效2 败血症 血培养阳性 抗生素有效 可发现病灶3 渗出性多形红斑 婴儿少见 皮疹广泛 有疱疹和结痂 鉴别诊断 4 幼年型类风湿关节炎全身型 无粘膜损害 手足硬肿脱皮 5 SLE 好发年龄 皮疹分布 外周血象 6 出疹性病毒感染 无草莓舌 手足硬肿脱皮 外周血象 血沉和CRP 治疗 急性期治疗急性期后治疗心肌梗死发作时冠状动脉狭窄病变的经皮穿刺冠状动脉内成形术 PTCA 冠状动脉病变的外科手术治疗 治疗 1 急性期治疗原则为控制血管炎症 防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞阿司匹林首选药物静脉丙种球蛋白早期应用皮质激素原则上不宜应用乌司他丁其他 急性期治疗 阿司匹林具有抗炎 抗血小板作用机理抑制环氧化酶 减少前列腺素的合成方法80 100mg kg d或30 50mg kg d 热退后3 5mg kg d qd 持续2 3月 根据冠状动脉损害情况缩短或延长用药时间有肝损害时改用氟比洛芬2 4mg kg d tid 急性期治疗 静脉用丙种球蛋白 IVGG早期应用冠状动脉病变发生率 单用阿司匹林35 45 联用15 25 应用适应症美国全部应用 日本适用于冠状动脉瘤高危患者 白细胞 12 109 L 血小板 350 109 L CRP强阳性 40mg L 红细胞比容 0 35 血浆白蛋白 35g L 年龄 12个月 男性 每项1分 4分以上为适应正 急性期治疗 剂量和速度500mg kg d 0 5 1ml min 1 2h内注入 连用4d 作用机制不明 可能与阻断淋巴细胞Fc受体以及抑制多形核白细胞和单核细胞产生活性酶和细胞因子有关副作用过敏性休克 发热 皮疹 缓慢静滴防止副作用 急性期治疗 皮质激素原则上不宜使用原因可能与动脉瘤形成有关 并可促进凝血严重心肌炎 大量心包积液或迅速积聚发生心脏压塞而必须使用时应联用阿司匹林近年研究证明泼尼松龙和用阿司匹林治疗本病安全 有效 并可预防发生冠状动脉瘤 急性期治疗 乌司他丁 UTI 蛋白酶抑制药作用抑制多形核白细胞弹性硬蛋白酶释放 降低活性 消除过多氧化物 抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子和白细胞介素方法与IVGG联用 3000 5000u kg bid静脉注射 连用5 9天其他急性期改善全身状况非常重要 必要时输液和补充白蛋白 治疗 2 急性期后治疗阿司匹林氟比洛芬不良反应消化不良 胃灼热 胃溃疡及哮喘患者慎用噻氯匹定抗血小板聚集和黏附作用2 5mg kg d bid 用药早期注意粒细胞减少双嘧达莫抑制磷酸二酯酶 使血小板内cAMP增高 产生抗血小板作用 5 6mg kg d 分2 3次口服 治疗 3 心肌梗死发作采用溶栓疗法药物尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 rTPA 尿激酶静注1万 2万IU kg 30 60min 冠脉注入3千 5千IU kg 10min 最大1万 1 5万IU kg重组组织型纤溶酶原激活剂静注29万 44万IU kg或0 5 0 75mg kg 10 剂量1 2分钟内注入 余量在1 2小时滴入 冠脉注入 22万IU kg或0 35mg kg 45分钟内滴入 使用溶栓药物注意事项 使用溶栓药物注意事项 监测凝血机制出 凝血时间 凝血酶原 纤维蛋白原 2抗纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶复合物 PIC 及定量PDF 治疗开始后2 4小时内重复检查 应见纤维蛋白原水平降低 凝血酶原时间延长或PIC增加 纤维蛋白原1g L以下有出血危险性 PDF大于正常值3倍提示纤维蛋白溶解活力增强防止溶栓并发症出血停用溶拴药物 重度出血者用抗纤溶酶药物 如氨甲环酸 氨甲苯酸 氨基己酸 治疗 4 经皮穿刺冠状动脉内成形术 PTCA 外科手术治疗 预后 为自限性疾病 多数预后良好 未经有效治疗者冠状动脉瘤发生率为15 25 多数冠状动脉瘤于1 2年内消失 但可留有管壁增厚和功能异常轻中度预后较好 重度常无消退 出现狭窄 心梗或死亡 复发率为1 2 随访 无冠状动脉瘤者 出院后1 3 6 12 24月作全面检查 体格检查 EKG UKG 有冠状动脉瘤者 病变明显时密切动态