院感质量持续改进资料.xls

神经内科 2 院感质量持续改进记录 项项目目 存存在在问问题题 第第一一周周 患患者者出出院院终终末末处处理理不不完完善善 第第二二周周 病病房房陪陪员员过过多多 床床下下物物品品多多 第第三三周周 床床单单位位不不整整洁洁 床床单单有有污污渍渍 血血渍渍 第第四四周周 治治疗疗室室卫卫生生差差 原原因因分分析析 1 1 病病人人出出院院后后责责任任护护士士张张敏敏未未进进行行终终末末消消毒毒处处理理 只只撤撤掉掉床床单单罩罩床床罩罩 未未对对病病房房紫紫外外线线消消毒毒 2 2 责责任任护护士士和和患患者者及及家家属属的的沟沟通通不不到到位位 12 1612 16病病房房早早晨晨做做治治疗疗时时探探视视人人员员多多 1313床床床床下下物物品品多多 3 3 护护士士在在拔拔针针后后患患者者按按压压穿穿刺刺点点方方法法不不正正确确 导导致致血血液液流流至至床床单单 4 4 中中午午班班打打扫扫卫卫生生不不及及时时 不不撤撤底底 整整改改措措施施 1 1 按按照照终终末末消消毒毒处处理理原原则则进进行行出出院院患患者者的的终终末末消消毒毒处处理理 并并进进行行整整个个病病房房的的紫紫外外线线消消毒毒 2 2 加加强强与与护护患患之之间间的的沟沟通通 发发放放陪陪员员卡卡 危危重重患患者者只只限限一一个个陪陪员员 1111点点3030分分以以后后可可以以探探视视 专专人人看看守守病病区区大大门门 3 3 加加强强晨晨晚晚间间护护理理 患患者者输输完完液液体体后后责责任任护护士士交交代代其其按按压压穿穿刺刺点点的的方方法法 竖竖着着血血管管走走向向压压 按按压压3 3分分钟钟 勿勿揉揉 每每星星期期更更换换床床单单被被服服一一次次 特特殊殊例例外外 4 4 中中午午班班认认真真彻彻底底打打扫扫治治疗疗室室 互互相相监监督督 跟跟踪踪评评价价 1 1 出出院院患患者者的的终终末末消消毒毒处处理理彻彻底底 并并进进行行病病房房的的紫紫外外线线消消毒毒 2 2 治治疗疗时时间间病病房房无无陪陪员员 保保持持安安静静患患者者可可休休息息 病病房房宽宽敞敞明明亮亮 床床下下物物品品少少 3 3 床床单单位位整整洁洁干干净净 定定时时每每周周一一更更换换床床单单 3 3 治治疗疗室室较较前前干干净净 物物品品放放置置有有序序 科科室室 神神内内2 2 检检查查日日期期 20122012年年1 1月月 检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 冰冰箱箱内内物物品品混混乱乱 胰胰岛岛素素无无开开启启日日期期 冰冰块块未未及及时时解解冻冻 第第二二周周 体体温温盒盒旁旁边边有有棉棉签签 第第三三周周 感感染染垃垃圾圾袋袋外外溢溢 第第四四周周 龚龚金金香香1818床床口口腔腔护护理理不不撤撤底底 原原因因分分析析1 1 治治疗疗班班未未及及时时检检查查打打扫扫冰冰箱箱 无无菌菌观观念念不不强强 2 2 处处理理垃垃圾圾不不及及时时 3 3 感感染染垃垃圾圾分分装装概概念念模模糊糊 4 4 口口腔腔护护理理操操作作流流程程不不熟熟 操操作作不不到到位位 整整改改措措施施1 1 加加强强无无菌菌观观念念 及及时时检检查查冰冰箱箱 2 2 产产生生垃垃圾圾及及时时处处理理 3 3 感感染染垃垃圾圾盛盛装装3434必必须须回回收收 不不可可再再装装 4 4 熟熟悉悉口口腔腔护护理理操操作作流流程程 跟跟踪踪评评价价1 1 冰冰箱箱整整齐齐 胰胰岛岛素素标标明明开开启启时时间间 2 2 体体温温盒盒旁旁无无垃垃圾圾 3 3 感感染染垃垃圾圾处处置置及及时时 无无外外溢溢 4 4 口口腔腔护护理理操操作作流流程程熟熟悉悉 效效果果明明显显改改善善 科科室室 神神内内2 2 检检查查日日期期 20122012年年2 2月月 检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 3434床床胃胃管管脱脱管管 付付静静静静 第第二二周周 7 7床床患患者者自自杀杀未未遂遂 第第三三周周 1111床床床床下下物物品品过过多多 第第四四周周 生生活活垃垃圾圾桶桶混混有有感感染染垃垃圾圾 原原因因分分析析1 1 患患者者烦烦躁躁 不不适适应应置置管管 2 2 与与家家人人闹闹矛矛盾盾 无无法法接接受受身身体体缺缺陷陷 抑抑郁郁 3 3 患患者者病病情情重重 物物品品摆摆放放不不合合理理 4 4 垃垃圾圾分分类类概概念念模模糊糊 整整改改措措施施1 1 适适当当约约束束患患者者 与与家家属属交交流流 积积极极配配合合 2 2 与与家家属属取取得得联联系系 了了解解情情况况 了了解解患患者者心心理理 给给予予心心理理指指导导 遵遵医医嘱嘱给给予予药药物物治治疗疗 3 3 合合理理摆摆放放 多多余余物物品品嘱嘱家家属属带带回回家家 4 4 讲讲解解垃垃圾圾分分类类概概念念及及重重要要性性 跟跟踪踪评评价价1 1 胃胃管管留留置置顺顺利利 无无脱脱管管 2 2 患患者者情情绪绪好好转转 与与家家属属和和睦睦相相处处 3 3 床床下下物物品品摆摆放放整整齐齐 4 4 垃垃圾圾分分类类准准确确 无无混混置置现现象象 科科室室 神神内内2 2 检检查查日日期期 20122012年年3 3月月 检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题1 61 6床床不不知知探探视视制制度度 张张敏敏 2 2 实实习习学学生生指指甲甲长长 3 203 20床床胡胡须须长长 田田荣荣 4 94 9床床李李明明娟娟尿尿管管有有絮絮状状物物 程程卫卫宁宁 原原因因分分析析1 1 责责任任护护士士讲讲解解不不清清楚楚 2 2 三三短短六六洁洁概概念念模模糊糊 3 3 三三短短六六洁洁不不到到位位 4 4 膀膀胱胱冲冲洗洗不不及及时时 患患者者饮饮水水少少 整整改改措措施施1 1 详详细细讲讲解解入入院院宣宣教教 探探视视制制度度 2 2 带带教教老老师师做做好好入入科科宣宣教教 及及时时督督促促检检查查 3 3 及及时时做做好好患患者者生生活活护护理理 4 4 及及时时做做好好膀膀胱胱冲冲洗洗 嘱嘱留留置置导导尿尿患患者者多多饮饮水水 跟跟踪踪评评价价1 1 患患者者熟熟悉悉医医院院各各项项制制度度 2 2 三三短短六六洁洁到到位位 修修剪剪指指甲甲及及时时 3 3 患患者者胡胡须须短短 精精神神面面貌貌好好 4 4 尿尿管管无无絮絮状状物物 科科室室 神神内内2 2检检查查日日期期 20132013年年1 1月月2 20 01 12 2年年4 4月月检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 2121床床张张千千峰峰 2525床床余余新新民民床床头头柜柜放放置置吸吸痰痰盐盐水水无无开开启启日日期期 责责任任护护士士 张张媛媛媛媛 第第二二周周 李李敏敏昌昌在在给给患患者者行行腰腰椎椎穿穿刺刺术术戴戴手手套套前前未未洗洗手手 未未戴戴帽帽子子 第第三三周周 程程卫卫宁宁在在给给患患者者输输液液时时未未戴戴口口罩罩 第第四四周周 李李春春娟娟七七步步洗洗手手顺顺序序错错 时时间间太太短短 原原因因分分析析1 1 患患者者痰痰液液少少 盐盐水水未未用用完完未未及及时时更更换换 2 2 医医生生对对手手的的依依从从性性差差 无无菌菌观观念念不不强强 3 3 无无菌菌观观念念不不强强 4 4 平平常常工工作作中中未未按按照照流流程程洗洗手手 顺顺序序生生疏疏 整整改改措措施施1 1 加加强强责责任任心心 按按规规定定2424小小时时更更换换吸吸痰痰盐盐水水 并并注注明明开开启启日日期期 2 2 对对医医生生进进行行手手的的依依从从性性培培训训 3 3 对对程程卫卫宁宁提提出出批批评评 交交代代戴戴口口罩罩的的重重要要性性 4 4 对对全全科科护护士士进进行行手手卫卫生生知知识识的的培培训训 并并对对李李春春娟娟进进行行再再次次考考核核直直到到达达标标 跟跟踪踪评评价价1 1 检检查查所所有有液液体体开开启启均均有有开开启启日日期期 均均在在有有效效期期内内 2 2 医医生生在在给给患患者者进进行行穿穿刺刺时时衣衣帽帽整整齐齐 无无菌菌观观念念强强 3 3 程程卫卫宁宁在在给给患患者者做做各各项项操操作作时时均均戴戴口口罩罩 4 4 对对李李春春娟娟进进行行七七步步洗洗手手考考核核 成成绩绩合合格格 科科室室 神神内内2 2检检查查日日期期 20132013年年1 1月月2 20 01 12 2年年5 5月月检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 8 8床床廖廖志志军军右右侧侧留留置置针针脱脱落落至至出出血血5 105 10毫毫升升 床床单单血血渍渍明明显显 李李春春娟娟 第第二二周周 服服药药车车内内口口服服药药多多 无无包包装装 第第三三周周 心心电电监监护护仪仪用用完完后后消消毒毒擦擦拭拭不不及及时时 第第四四周周 中中午午班班配配药药未未填填写写配配药药时时间间及及配配药药人人 原原因因分分析析1 1 护护士士巡巡视视不不到到位位不不仔仔细细 2 2 药药品品乱乱放放 未未按按规规定定进进行行放放置置 3 3 消消毒毒处处理理概概念念不不清清 4 4 中中午午班班的的工工作作不不认认真真 整整改改措措施施1 1 加加强强对对患患者者的的巡巡视视 与与家家属属做做好好沟沟通通配配合合 有有静静脉脉留留置置针针的的患患者者给给予予适适当当的的保保护护性性措措施施如如穿穿松松紧紧适适宜宜的的丝丝袜袜保保护护 2 2 专专人人 张张媛媛媛媛 负负责责服服药药车车的的管管理理 对对备备用用药药及及时时分分类类并并有有包包装装盒盒 3 3 用用完完监监护护仪仪后后用用含含氯氯消消毒毒液液擦擦拭拭 按按规规定定放放置置备备用用 4 4 中中午午班班配配药药后后及及时时填填写写配配药药人人姓姓名名和和配配药药时时间间 如如发发现现两两次次以以上上纳纳入入指指控控 跟跟踪踪评评价价1 1 有有留留置置针针的的患患者者无无针针头头脱脱落落 固固定定牢牢固固 2 2 服服药药车车内内清清洁洁 备备用用药药按按规规定定放放入入盒盒内内 3 3 监监护护仪仪按按规规定定放放置置 已已消消毒毒擦擦拭拭 4 4 中中午午班班配配药药后后有有签签名名 均均在在有有效效期期内内 科科室室 神神内内2 2检检查查日日期期 20132013年年1 1月月2 20 01 12 2年年6 6月月检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 损损伤伤垃垃圾圾内内有有三三根根棉棉签签 第第二二周周 备备用用针针剂剂多多 无无分分类类无无包包装装盒盒 散散在在盆盆内内 第第三三周周 外外用用剂剂如如石石蜡蜡油油 过过氧氧化化氢氢开开启启无无时时间间 第第四四周周 一一次次性性无无菌菌物物品品混混放放 无无规规划划性性 原原因因分分析析1 1 垃垃圾圾分分类类不不明明确确 主主要要以以实实习习学学生生为为主主 2 2 工工作作不不认认真真 忙忙乱乱 3 3 此此类类外外用用剂剂不不常常用用 未未引引起起大大家家的的重重视视 4 4 部部分分人人员员不不遵遵守守规规定定 整整改改措措施施1 1 带带教教老老师师对对学学生生进进行行相相关关知知识识培培训训 并并进进行行监监督督 2 2 由由专专人人 门门敏敏 负负责责治治疗疗室室的的物物品品规规划划放放置置 按按时时清清点点备备用用针针剂剂 3 3 及及时时写写开开启启日日期期 由由中中午午班班检检查查督督促促 4 4 门门敏敏每每天天对对治治疗疗室室进进行行整整理理 一一次次性性物物品品分分类类放放置置 保保持持整整洁洁 跟跟踪踪评评价价1 1 垃垃圾圾按按规规定定分分类类 2 2 针针剂剂有有包包装装盒盒 过过期期药药品品已已弃弃去去 整整齐齐备备用用 3 3 外外用用剂剂均均写写明明开开启启日日期期及及开开启启人人员员姓姓名名 4 4 无无菌菌物物品品放放置置有有序序方方便便大大家家使使用用 科科室室 神神内内2 2检检查查日日期期 20132013年年1 1月月2 20 01 12 2年年7 7月月检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 护护士士的的手手依依从从性性不不强强 大大部部分分护护士士在在操操作作前前漏漏掉掉洗洗手手 洗洗手手后后为为了了方方便便在在工工作作服服上上擦擦干干 第第二二周周 部部分分患患者者早早晨晨检检查查不不在在位位 中中午午班班将将药药品品配配置置超超过过2 2小小时时 第第三三周周 护护士士张张敏敏在在进进行行批批量量静静脉脉输输液液时时未未做做到到一一人人一一消消毒毒手手 统统一一输输完完液液后后洗洗手手 第第四四周周 李李敏敏昌昌医医生生在在给给病病人人查查体体后后未未洗洗手手直直接接书书写写病病历历 手手依依从从性性差差 原原因因分分析析1 1 对对七七步步洗洗手手的的重重要要性性不不够够认认识识 2 2 责责任任班班与与中中午午班班未未做做好好交交接接 3 3 为为了了方方便便 洗洗手手不不及及时时 4 4 对对手手的的依依从从性性知知识识未未掌掌握握 整整改改措措施施1 1 于于8 8月月2020对对全全科科工工作作人人员员进进行行手手卫卫生生知知识识的的培培训训 2 2 责责任任班班与与中中午午班班做做好好协协调调 不不在在位位的的患患者者及及时时告告知知 药药液液先先用用现现配配 见见患患者者配配药药 3 3 在在每每个个责责任任组组的的治治疗疗车车上上配配备备消消毒毒凝凝胶胶 每每输输液液一一人人进进行行洗洗手手一一次次 4 4 对对医医生生进进行行相相关关知知识识培培训训 跟跟踪踪评评价价1 1 护护士士在在发发药药前前能能按按照照七七步步洗洗手手并并用用干干手手机机烘烘干干双双手手 但但还还有有部部分分护护士士操操作作前前扔扔未未洗洗手手 在在以以后后的的工工作作中中持持续续改改进进 2 2 未未在在位位的的患患者者能能进进行行交交接接 药药液液现现用用现现配配 3 3 治治疗疗车车上上配配备备凝凝胶胶后后 部部分分护护士士已已改改掉掉不不良良习习惯惯 每每输输液液一一人人洗洗手手一一次次 4 4 查查李李敏敏昌昌医医生生在在给给病病人人查查体体前前后后均均能能按按七七步步洗洗手手洗洗手手 科科室室 神神内内2 2检检查查日日期期 20132013年年1 1月月2 20 01 12 2年年8 8月月检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 在在给给病病人人做做晨晨间间护护理理时时 从从头头到到尾尾只只用用一一条条毛毛巾巾进进行行擦擦拭拭床床头头柜柜 第第二二周周 放放置置的的锐锐器器盒盒未未能能规规范范使使用用 仍仍有有回回套套针针头头现现象象 第第三三周周 传传染染性性废废物物和和普普通通感感染染垃垃圾圾混混放放 管管理理不不规规范范 第第四四周周 吸吸引引瓶瓶用用完完消消毒毒后后未未及及时时存存放放 长长期期吸吸氧氧的的患患者者未未更更换换吸吸氧氧管管 原原因因分分析析1 1 毛毛巾巾太太少少周周转转不不开开 2 2 部部分分护护士士思思想想观观念念未未转转变变 3 3 对对传传染染性性垃垃圾圾的的管管理理概概念念不不清清 4 4 消消毒毒处处理理工工作作不不及及时时 整整改改措措施施1 1 与与护护士士长长沟沟通通 购购买买毛毛巾巾每每个个床床头头柜柜固固定定一一条条 单单独独使使用用 2 2 组组织织学学习习医医疗疗废废物物的的相相关关知知识识 3 3 中中午午班班负负责责垃垃圾圾的的分分类类 存存放放上上交交工工作作 并并进进行行监监督督有有传传染染性性垃垃圾圾使使用用双双层层垃垃圾圾袋袋包包装装 并并注注明明传传染染性性字字样样 感感控控员员杨杨小小雅雅定定期期检检查查 4 4 责责任任护护士士对对所所用用的的吸吸引引瓶瓶及及时时消消毒毒存存放放 由由中中午午班班检检查查 长长期期吸吸氧氧的的患患者者每每周周更更换换一一次次 跟跟踪踪评评价价1 1 晨晨晚晚间间护护理理时时能能执执行行一一桌桌一一巾巾 擦擦完完后后清清洗洗干干净净 悬悬挂挂患患者者床床旁旁 2 2 锐锐器器盒盒按按规规定定使使用用 及及时时封封存存上上交交 3 3 垃垃圾圾按按分分类类放放置置 传传染染性性垃垃圾圾单单独独放放置置并并注注明明 4 4 吸吸引引瓶瓶能能按按时时消消毒毒并并归归类类存存放放 与与患患者者沟沟通通反反映映能能按按时时更更换换吸吸氧氧水水及及吸吸氧氧管管 表表示示满满意意 科科室室 神神内内2 2检检查查日日期期 20132013年年1 1月月2 20 01 12 2年年9 9月月检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 医医疗疗废废物物登登记记本本签签名名不不及及时时 有有漏漏签签现现象象 第第二二周周 患患者者出出院院后后 终终末末处处理理不不彻彻底底 未未行行含含氯氯消消毒毒液液擦擦拭拭 未未罩罩床床罩罩 第第三三周周 有有部部分分护护士士在在测测完完体体温温后后将将体体温温计计直直接接放放入入消消毒毒备备用用盒盒内内未未消消毒毒 第第四四周周 医医疗疗废废物物无无标标识识贴贴 原原因因分分析析1 1 对对登登记记签签名名不不及及时时 2 2 对对终终末末消消毒毒处处理理知知识识不不全全 3 3 消消毒毒概概念念不不清清 4 4 对对贴贴标标识识贴贴的的重重要要性性认认识识不不够够 整整改改措措施施1 1 医医疗疗废废物物登登记记本本按按时时由由中中午午班班交交出出登登记记 办办公公班班负负责责检检查查 2 2 患患者者出出院院后后责责任任护护士士对对床床位位进进行行终终末末消消毒毒处处理理 并并对对病病房房进进行行紫紫外外线线消消毒毒 3 3 对对未未进进行行消消毒毒体体温温计计找找出出责责任任人人给给予予相相关关知知识识培培训训 4 4 中中午午班班上上交交垃垃圾圾时时及及时时检检查查 与与收收取取废废物物的的工工作作人人员员进进行行交交接接 跟跟踪踪评评价价1 1 检检查查医医疗疗废废物物登登记记本本能能按按时时登登记记 无无遗遗漏漏 2 2 出出院院后后床床单单位位已已按按时时行行终终末末消消毒毒处处理理 并并罩罩床床罩罩 3 3 对对所所有有的的体体温温计计都都用用含含氯氯消消毒毒液液消消毒毒 备备用用 4 4 医医疗疗废废物物按按规规定定分分类类贴贴标标识识进进行行交交接接并并签签字字 科科室室 神神内内2 2检检查查日日期期 20132013年年1 1月月2 20 01 12 2年年1 10 0月月检检查查者者 杨杨小小雅雅 神神经经内内科科 2 2 院院感感质质量量持持续续改改进进记记录录 项项目目 存存在在问问题题第第一一周周 治治疗疗车车上上消消毒毒凝凝胶胶用用完完无无人人更更换换 第第二二周周 提提问问标标准准预预防防的的定定义义和和内内容容部部分分护护士士回回答答不不全全面面 第第三三周周 垃垃圾圾桶桶内内垃垃圾圾已已满满还还在在继继续续投投放放 第第四四周周 患患者者拔拔完完液液体体后后按按压压手手法法错错误误致致血血液液外外渗渗污污染染床床单单 原原因因分分析析1 1 依依赖赖她她人人 工工作作无无主主动动性性 2 2 对对相相关关知知识识了了解解不不全全面面 3 3 对对医医疗疗垃垃圾圾的的相相关关知知识识掌掌握握不不全全面面 4 4 患患者者按按压压手手法法错错误误 护护士士交交代代不不清清 整整改改措措施施1 1 消消毒毒凝凝胶胶用用完完后后及及时时更更换换 每每个个责责任任组组各各自自检检查查 2 2 组组织织全全科科人人员员学学习习标标准准预预防防的的相相关关知知识识 3 3 及及时时分分类类封封存存垃垃圾圾贴贴标标签签 上上交交 由由中中午午班班负负责责落落实实 4 4 拔拔针针后后交交代代患患者者正正确确的的按按压压穿穿刺刺点点方方法法 竖竖着着血血管管走走形形压压 压压三三分分钟钟 勿勿揉揉 跟跟踪踪评评价价1 1 四四个个责责任任组组的的治治疗疗车车都都备备有有