常见症状评估.第一节-发热

第三章常见症状评估第一节发热 发热 一 学习目的和要求了解正常人体温和生理变异 熟悉发热的发生机制 常见病因及与发热相关的护理诊断 掌握发热的定义 临床表现和护理评估要求 二 课程内容与考核目标识记1 发热的定义 病因 临床表现 护理评估要点和相关护理诊断 理解1 发热的发生机制 2 发热对人体功能性健康形态的影响 运用1 能识别异常体温 区分发热的临床分度 2 能根据发热的临床表现特点确认其所处阶段 列出与之相应的护理诊断 并找出相关因素或危险因素 教学方法 讲授 目录 一 发热的概念二 正常体温三 发热机制四 病因五 临床表现六 护理评估要点七 发热的相关护理诊断八 伴随症状 一 发热的概念 机体在致热源作用下 或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱 使产热增多 散热减少 体温升高超出正常范围 称为发热 二 正常体温 正常体温与生理变异正常人一般为36 37 左右24小时内体温波动范围一般 1 下午 上午 运动 进餐 月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人 发生机制 致热源性 多数患者的发热是由于致热源引起 外源性致热源 内源性致热源 体温调节中枢 微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物抗原抗体复合物 白细胞致热源 白介素 肿瘤坏死因子 干扰素 通过血脑屏障 发热 通过激活白细胞 不能直接作用于体温调节中枢 产热 散热 三 发热机制 致热源性发热致热源性发热是导致发热的最主要因素 致热源可分为外源性和内源性两大类 致热源致发热的机理 外源性致热源不能直接作用于体温调节中枢 而是通过激活血液中的中性粒细胞 嗜酸性粒细胞和单核 吞噬细胞系统 使之形成并释放白细胞介素 IL 1 肿瘤坏死因子 TNF 和干扰素等内源性致热源 后者可通过血 脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 使之上移 体温调节中枢对体温加以重新调节 发出冲动 一方面通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩 排汗停止 散热减少 另一方面通过运动神经使骨骼肌紧张性增高或寒战 产热增多 这一综合调节作用使产热大于散热 体温升高引起发热 非致热源性发热 体温调节中枢直接受损 颅脑外伤 出血 炎症产热过多的疾病 如癫痫持续状态 甲亢等散热减少的疾病 广泛性皮肤病 心力衰竭等 四 病因 发热分为感染性和非感染性两大类 以感染性最多见 感染性发热 非感染性发热常见几类原因 感染性发热 各种病原微生物如病毒 细菌 支原体 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫等 非感染性发热常见几类原因 1 无菌性坏死物质吸收 2 风湿性疾病 如风湿热 血清病 药物热 结缔组织病等 3 内分泌与代谢障碍 如甲状腺功能亢进 严重脱水等 4 皮肤散热障碍 见于广泛性皮炎及慢性心力衰竭所致发热 多为低热 5 体温调节中枢功能失常 常见于中暑 安眠药中毒 脑出血或颅脑外伤等 其产生与体浊调节中枢直接受损有关 高热无汗为其临床表现特点 6 自主神经功能紊乱 属功能性发热 包括夏季热 女性月经前或早孕期 剧烈运动后 感染后发热 多表现为低热 五 临床表现 临床过程1 体温上升期的特点和临床表现2 高热期的特点和临床表现3 体温下降期 发热的临床分度和热期 热型 临床过程 可分三个阶段即体温上升期 高热期 体温下降期 1 体温上升期的特点和临床表现 此期特点是产热大于散热使体温上升 临床主要表现为皮肤苍白 无汗 畏寒或寒战 继而表现为体温骤升或缓升 骤升型 指体温在几小时内达39 40 或以上 常伴寒战 见于疟疾 大叶性肺炎 败血症 急性肾盂肾炎 某些药物反应等 缓升型 表现为体温逐渐上升 在数日内达到高峰 多不伴有寒战 见于伤寒 结核病等 2 高热期的特点和临床表现 此期特点是产热和散热过程中在较高水平上保持相对平衡 体温上升至高峰后保持一段时间 持续数小时 数天或数周 临床主要表现为皮肤潮红 灼热 呼吸深快 开始出汗并逐渐增多 3 体温下降期 骤降 体温几小时内迅速下降至正常 如疟疾 渐降 体温在数日内逐渐降至正常 如肺炎 发热的临床分度和热期 以口腔温度为标准 按发热高低可分为 1 低热 37 3 38 2 中等度热 38 1 39 3 高热 39 1 41 4 超高热 41 以上 热型及临床意义 热型 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上 将数天的各体温点连接成体温曲线 该曲线的不同形态 形状 称为热型 不同的发热性疾病常各具有相应的热型 临床意义 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断 1 稽留热2 弛张热3 间歇热4 回归热5 波状热6 不规则热必须注意的问题 1 稽留热 体温持续在39 40 以上 达数天或数周 24h波动不超过1 见于伤寒 大叶性肺炎高热期 C 稽留热 1234567891011121314151617天数 2 弛张热 体温常在39 以上波动幅度大 24小时内波动范围超过2 常见于败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 驰张热 C 1234567891011121314151617天数 3 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续1天至数天 高热期与无热期反复交替出现 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 间隙热 C 1234567891011121314151617天数 4 回归热 5 波状热 体温渐升至39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布鲁菌病 波状热 C 1234567891011121314151617天数 6 不规则热 发热的体温曲线无一定规律 常见于结核病 风湿热等 不规则热 1234567891011121314151617天数 必须注意 必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用 及时控制了感染 因解热药或糖皮质激素的应用 影响热型 个体反应性的不同 如老年人肺炎时可仅有低热或无发热 六 护理评估要点 1 起病缓急 发热的程度 热期和热型2 发热对人体功能性健康形态的影响 主要包括 有无食欲与体重下降 脱水等营养与代谢型态的改变 有无意识障碍等认知与感知形态的改变 3 诊断 治疗与护理经过 包括有否用药 药物种类 剂量及疗效 有无采取物理降温措施 方法及其疗效 七 发热的相关护理诊断 1 体温过高 与病原体感染有关 与体温调节中枢功能障碍有关 2 体液不足 与体温下降期出汗过多和 或液体量摄入不足有关 3 营养失调 低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关 4 潜在并发症 惊厥 5 潜在并发症 意识障碍 6 与原发病有关的护理诊断 八 伴随症状 1 寒战 常见于大叶性肺炎 败血症 疟疾等急性感染性疾病 药物热 输液或输血反应等 2 淋巴结肿大 常见于传单 风疹 淋巴结结核 白血病 淋巴瘤 丝虫病等 3 肝脾肿大 常见于传单 病毒性肝炎 疟疾 结缔组织病 白血病 淋巴瘤 黑热病 布氏杆菌病等 4 昏迷 先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎 中毒性菌痢中暑等 先昏迷后发热者见于脑出血 巴比妥类药物中毒 5 皮疹 常见于麻疹 猩红热 风疹 斑疹伤寒 结缔组织病 药物热等 皮疹 常见于麻疹 猩红热 风疹 斑疹伤寒 结缔组织病 药物热等 提问 1 什么是发