颅脑外伤病人的护理计划.doc

颅脑外伤病人的护理计划日期护 理诊 断相 关因 素预 期目 标护 理措 施效 果评 价签名2013-07-171、躯体移动障碍因意识障碍，不能有目的移动躯体。 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 卧床限制活动。1、病人生活需要得到满足。 2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。1病人能及时得到翻身拍背2病人躯体移动障碍减轻陈雨2013-07-172、自理缺陷 意识、精神、视力障碍。 瘫痪。 卧床，活动限制。 耐力下降，使活动能力下降。 舒适状态改变：头痛。1、病人卧床期间的生活需要得到满足。 2、病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。病人自理能力逐步恢复陈雨2013-07-173、躁动脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 尿潴留、排便反射。 物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。1、病人躁动得到控制或缓解。 2、不发生继发性损伤1、密切观察、分析躁动的原因。 2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。（8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9、消除造成病人躁动的诱因：积极处理脑水肿和颅内高压。及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。病人得到休息，保证足够的睡眠时间陈雨2013-07-184、意识障碍 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 颅内压升高致脑血循环障碍。1、病人意识障碍程度减轻。 2、病人无继发性损伤。1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床。吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。参照本病躯体移动障碍中的相关内容。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 翻身时注意保持肢体功能位置。病人意识逐步恢复，意识障碍减轻。陈雨2013-07-185、清理呼吸道无效气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。因意识障碍而不能自行排痰。 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 卧床使痰液淤积。 1、病人无喉部痰鸣音。 2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3、SaO295%、血气指标正常。1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。 体温38-39时，予以温水擦浴。体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。降温毯持续降温。物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34为宜，以免发生并发症。 病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5、降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。病人体温在正常范围内陈雨2013-07-198、有褥疮发生的危险 意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 躁动造成皮肤磨擦。 被动、限制体位。 营养不良、年老、消瘦。 局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。 1、病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。 2、家属掌握皮肤护理方法。 3、病人无褥疮发生。1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长，30分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。 病人未发生褥疮陈雨2013-07-199、潜在并发症：颅内压升高，脑疝脑水肿，使脑体积增大。 继发性颅内出血。 脑缺氧，造成脑水肿。 护理不当，造成颅内压升高。减轻或预防颅内高压。1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头1530。 2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。 3、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。 5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备病人未发生并发症或出现并发症能够被及时发现和处理。 陈雨2013-07-1910、知识缺乏：脑外伤康复知识 从未接受过相关知识教育。 2、文化程度较低。 1、病人、家属掌握有关康复知识。 2、病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。 2、协助家属制定康复训练计划。 3、指导康复训练计划的实施： 语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；有目的地和病人说话；从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨-太阳、晚上-月亮、1+1=2等；让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。 记忆力训练：教会病人认知亲友；教会病人认记周围环境、物品；与病人一同回忆往事、朋友；鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。 书写能力训练：无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；指导并鼓励病人在纸上来画写。 肌肉活动训练：瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；肢体按摩，每2小