感染管制讲义-长庚大学学务处

感染管制的相關概念與臨床應用 長庚紀念醫院林口醫學中心感染管制組邱月璧 院內感染 NosocomialInfection 的定義 指病患住進醫院期間因醫療行為才造成微生物侵入病患體內或住院期間才獲得的微生物所造成的感染 不包括入院即有的或潛在的感染 但入院時即有的感染是由上次住院執行之醫療措施所引起者亦可稱之 如手術後之傷口感染 感染管制 的目的 病人入院治療疾病 醫院和醫護工作人員為避免病患受感染所採取的行動 病患發生感染時 治療該病患並預防其他病患與周圍人員 家屬 訪客及醫護人員 受到感染而採取的行動 為了避免造成交互感染與預防感染傳播 所採取的防護措施 醫師護理醫檢呼吸治療環管洗縫課 學生受訓人員看護合約廠商 所有院內員工及相關人員包含提供病患照顧 可能接觸或間接接觸病患及用品之工作人員 如 感染管制的範圍 院內感染的來源 外因性感染醫院環境 污染的醫療器械 注射液 藥品 食物 工作人員手部 帶有暫時性菌種 如Serratiaspp Klebsiellaspp Ps aeruginosa 內因性感染病患本身內生性菌叢 endogenousflora 通常存在皮膚 呼吸道 腸胃道 交互感染 造成院內感染的主要因素 一 低抵抗力 易受感染之病患增加 二 各種侵入性醫療措施與檢查使用增加 三 正常防禦機能之妨礙 四 抗生素的濫用 五 單位的構造及病室的個案數 如空調 床距等 六 醫護人員及機構中工作人員的交叉感染 七 消毒劑或是滅菌方法選擇 院內感染之影響 一 病患 延長住院日數 增加經濟負擔 增加身心痛苦 造成殘疾 失去生命 二 工作人員 增加工作量與感染之危險性 三 醫院 關閉病房 院譽受損 負法律責任 中斷 疾病的致病模式 感染鏈 感染管制政策及措施 隔離技術 護理及醫療上的照顧 易感宿主 感染途徑 感染源 醫護人員防護措施 標準防護措施 StandardPrecaution 目的 減少已確定或懷疑之感染源在醫院內傳播微生物的危險 內容 全面性 血液及體液 防護措施體內物質隔離措施 分泌物 排泄物 空氣傳染隔離 飛沫傳染隔離 接觸隔離預期或接觸到血液所有體液 分泌物和排泄物 無論是否可見之血液破損皮膚 黏膜 標準防護措施 StandardPrecaution 續 洗手手套口罩 護目鏡 面罩隔離衣病患照護設備 醫療用物 環境清潔 布單類員工健康及血流感染微生物病患處置 單獨房間 全面性防護措施 UniversalPrecautions 洗手時機 執行無菌技術前後接觸分泌物或排泄物及其用品後接觸病患傷口後發食物 藥物及注射前進出隔離病房 接觸不同病患間曾以手挖鼻孔後飯前便後及上下班前 消毒性洗手 以含皂消毒性洗手液洗手洗手時間須超過30秒執行時機 執行侵入性醫療行為前後接觸傳染性病人之分泌物後照顧低抵抗力病患前 洗手 Handwashing 1 1公克肥皂勝過1百萬抗生素 控制院內感染最簡單 最有效而又最重要的方法洗手設備 水 流動的水 洗手劑 清潔劑 消毒溶液 水龍頭 自動控制式開關 擦手紙 置於不易被弄濕處 接觸不同病患之間 同一病患不同部位之間手套不能完全取代洗手 洗手 Handwashing 2 洗手新觀念 SARS之後手上如果沒有看的見沾染物 可以用含酒精性的消毒劑 暫時性 的洗手在完成單一病患的照顧後 應儘速脫下手套並以肥皂 消毒劑 洗手 或用含有酒精性的清潔劑消毒照護不同的病患或手套有破損時 應立即脫下手套並以肥皂 消毒劑 洗手 或用含有酒精性的清潔劑消毒 手套 Glove 目的減少工作人員將身上的內因性細菌傳給病患減少工作人員將病患之致病菌傳播給其他病患適用情形接觸具傳染力的血液 體液 分泌物 排泄物 黏膜 不完整皮膚 接觸完整皮膚戴清潔手套即可 以使用一次為原則 空氣傳染空氣中飛揚的較小飛沫 5 漂浮之距離可達100公分以外 吸入此空氣時即被感染 疾病 麻疹水痘肺結核 飛沫傳染空氣中飛揚的較大飛沫 5 藉由咳嗽或談話在30公分內 傳入易感宿主之眼鼻或口中造成感染 疾病 腺病毒流行性感冒病毒腮腺炎 空氣傳染V S飛沫傳染 AirbornetransmissionV SDroplettransmission 口罩 Mask 目的用於預防由空氣 飛沫傳播的疾病適用情形在密切接觸藉飛沫傳染疾病病患時 距離在1公尺以內 口罩必須完全覆蓋鼻子與口部避免自己的手接觸口鼻以免經由黏膜接觸傳染使用時限 使用者依作業環境來判斷何時更換 如污染物 呼吸阻抗 濕度 衛生條件 工作時間 內容 等 高分子口罩 目的用於藉由空氣傳播的開放性肺結核 麻疹 水痘的病患 注意事項密合度過濾效果舒適性美觀 測試方法與檢驗標準的比較 防TB口罩建議測試條件測試顆粒大小 1 m測試氣流量 50L min測試過濾效果 95 N95使用的測試條件測試顆粒大小 0 3 m測試氣流量 85L min測試過濾效果 95 CDC CenterofDiseaseControlandPrevention NIOSH NationalInstituteofOccupationalSafetyandHealth 美國呼吸防護具分類 N NotresistanttooilR ResistanttooilP Oil Proof N95 無油性環境捕捉95 空氣微粒 N95口罩的正確配戴流程 兩條鬆緊帶套在腦後 太鬆可打結再戴 使更密合 鼻樑上鐵條依鼻型壓緊 密合臉型 戴好後吹吹氣 若可吹出氣或眼鏡霧霧的 表示有漏氣 常見錯誤戴法 口罩上有兩條鬆緊帶 只戴一條不易密合戴兩層口罩 內為紙口罩 外為N95口罩 不但無法密合 也影響N95口罩的效果 口罩配戴方法 護目鏡 面罩 EyeProtection FaceShield 有被病患血液 體液濺污臉部之可能時可配戴護目鏡 面罩 隔離衣 Gowns 目的預防在照顧病患時衣物遭污染適用情形照顧病患時 衣物易遭感染性分泌物和排泄物污染時隔離病室住有嚴密隔離或保護隔離之病患時使用原則以經常更換為原則 隔離衣應完全覆蓋工作服更換灼傷或大的傷口時應使用已消毒之隔離衣離開工作單位應脫除隔離衣 病患照護設備 物品消毒與滅菌環境清潔隔離病室 物品消毒與滅菌 不可重複使用物品 以雙層感染性塑膠袋包紮焚化可重複使用物品 重要物品 criticalitems 進入無菌組織或血管系統 植入物 注射器等 多數採高壓蒸氣滅菌 不耐熱之醫療物品則採氧化乙烯 EthyleneOxide EO 或化學滅菌劑 物品消毒與滅菌 續 次要的物品 semi criticalitems 接觸黏膜或受損之皮膚之物品 如呼吸治療裝置 麻醉器材 氣管內插管 內視鏡 需進入血管系統或組織者除外 如腹腔鏡 關節腔鏡 等 採高程度消毒 其方法包括巴斯德消毒或化學消毒劑 水療池 體溫計雖屬次要物品 但僅需採中程度消毒即可 物品消毒與滅菌 續 非重要物品 non criticalitems 需接觸完整皮膚之物品 如便盆 壓脈帶 床欄 床單 床旁桌 柺杖等 可採低程度消毒或清潔 消毒 滅菌醫療物品分類 Spauling 1968 環境清潔 常規清潔以低濃度漂白水清潔液溼拖 若有眼見污染則以高濃度漂白水清潔之 未經消毒之清潔用具不可使用在普通病室 每一隔離病室應有專屬一組清潔用具 終期消毒結核病患使用之隔離病室應以紫外線燈照射2小時 環管人員進入隔離單位應採適當之隔離措施 病室之所有空間及物品應全部擦拖 高濃度漂白水 以5 漂白水加清水稀釋10倍 1 10 例如 20cc漂白水加清水200cc 範例 消毒尿液 200cc尿液加20cc漂白水 低濃度漂白水 以5 漂白水加清水稀釋200倍 1 200 例如 20cc漂白水加清水4000cc 環境清潔 高 低濃度漂白水泡法 即漂白水 濃度是5 25 用途 布單 衣物 污染之桌面 地板等環境表面之消毒 血液污染之清潔 如B型肝炎 HIV AIDS 等 高濃度 5 25 稀釋10倍 低濃度 5 25 稀釋100 200倍 排泄物以原液5 25 浸泡30分鐘後沖走 洗潔便池直接灑入 等10分後再刷洗 次氯酸鈉 Sodiumhypochlorite 員工健康及血流感染微生物 在使用針頭 尖刀或器械等醫療尖銳物品時 應預防割 扎傷 不再回套針針頭或用雙手操作使用單手回套技巧或改良針頭套設計 如使用後可自動回套 避免以手分開針筒和針頭 彎曲 折斷針頭等動作丟棄的針頭 針筒 刀片和其他尖銳物品應放置在適當的耐穿刺收集器 且收集容器應放置在接近工作的地方 結論 院內感染管制的目的減少病患住院時間 花費及死亡率 節省國家金錢 增加國家生產力 減少疾病在社會中傳播 改進醫療品質 符合評鑑標準 增加醫院信譽 增加病床轉換率 使醫院周邊設備動用率增加 特殊傳染性疾病感染管制措施 泛抗藥性菌種疥瘡愛滋病水痘肺結核 泛抗藥性菌種病患 隔離門牌 標準防護措施 接觸傳播防護措施 門牌單獨病室 需要 若無單獨病室則採就地隔離洗手 接觸病患前後執行消毒性洗手口罩 視需要 有被感染源噴濺之虞時 須戴口罩及護目鏡 手套 需要隔離衣 需要醫護人員應安排較資深之護理人員照顧 且採成組法照護 感染管制措施 洗手 接觸PDR 病患前後執行消毒性洗手 單獨病室 需要 若無隔離病室 則採就地隔離 就地隔離若二人以上則集中 三班固定相同護理人員照顧 隔離衣 需要 且單一使用 手套 需要 口罩 抽痰時需要 疥瘡病患感染管制措施 疥瘡的傳染 親密接觸 夫妻 母子 祖孫 兄弟姐妹 幼兒 褓姆 病患 醫護人員間接傳染 由旅館 宿舍 值班室 軍隊 監獄 安養中心 洗腎中心 醫院等地感染後帶回家中 疥瘡的特徵 癢與搔抓 會半夜癢醒晚上棉被蓋上後會更癢 甚至會讓人半夜癢醒 難以再度入眠 最特殊的臨床表現 隧道好發部位人體皺摺處 較嫩柔軟的地方手指間 腳趾縫 腋下 下腹 屁股 陰部 女性的乳房下等處會長出奇癢無比的疹子疥瘡在正常人是不會長到臉上 但發生在嬰幼兒時可長到臉部及頭部 傳染途徑 接觸傳染 主要經由皮膚感染到別人的疥蟲而得病疥蟲在皮膚親密接觸時最容易傳染衣服 棉被 床單等也可以傳染疥蟲年齡沒有限制 從九十歲的老公公出到出生剛滿月的嬰孩都可得疥瘡 治療與處置 1 塗抹外用的滅疥藥物來直接殺死疥蟲滅疥藥物須全身從脖子到腳底都要塗到 如背部 屁股縫 陰部 肚臍 手指間 腳趾縫 指甲縫等較不易塗敷部位均須徹底塗遍才可指甲也要剪短 以利塗藥內衣褲 床單 被單均須用攝氏60度以上的熱水燙過 也可用烘乾機的高溫熱風烘過或用熨斗燙過不能水燙或乾洗的衣服 棉被 毛毯等用大塑膠袋封好 擱置兩星期後再用亦可 治療與處置 2 由於疥瘡傳染性很高 在初次感染後約要一個月才會發病 所以全家或團體中只要過同一張床 或共用過相同被褥及衣物的每一個人 無論有無出現症狀最好都要接受治療 不能只醫發病的人疥瘡的疹子如遭細菌感染時可出現膿皰或癤子 此時就要加服抗生素 治療與處置 3 睡覺時要睡自己的床 不得隨意睡別人的床 每天會更換床單及被單的旅館 如因工作需要 要睡值班床的人 應要求工作單位每天更換值班床的床單及被單 過團體生活的人 如住宿舍的學生或人等 不要讓別人睡自己的床或使用自己的寢具 一個地域是否會有疥瘡的大流行 跟當地醫師診斷疥瘡能力的強弱及治療方法的正確與否有絕對的關聯 挪威疥 Norwegianscabies 長於心智障礙 行動不變 免疫有缺損 使用類固醇治療的病人 病人身上可能有多達幾百萬隻的疥蟲 正常人患疥瘡 其身上的疥蟲只約12隻 出現上有角化或痂皮的疹子 此時特稱為 挪威疥 Norwegianscabies 或 角化型疥瘡 keratoticscabiesorcrustedscabies 是一種高度傳染性的疾病 如沒有及時診斷確實的隔離 病人的家人及照顧病人的醫護人員幾乎無法倖免 挪威疥的治療較困難 且病人的房間 衣物 床 被褥等一定要隔離消毒 照顧病人時也要穿隔離衣及戴手套 疥瘡病患感染管制措施 隔離期間為有效治療後24小時內 有效治療是指皮膚刮除物 scrapings 顯示無疥瘡 隔離病室 如病患衛生習慣不好時需要手套 隔離衣 密切接觸時 需要為了避免觸摸污染壓脈帶 應在病患身上套上塑膠袋 以防止病患及人員觸摸污染 若工作人員受感染 在有效治療24小時後 三天用藥後隔24小時後 即第五天 才可開始接觸病人 凡直接接觸過病患 但未出現症狀者 也須接受預防性用療法 僅需塗抹一天即可 愛滋病病患感染管制措施 是感染人類免疫缺乏病毒 HumanImmunodeficiencyVirus HIV 俗稱愛滋病毒 的末期表現 其診斷標準為HIV的檢驗 抗體 抗原或病毒培養等 呈陽性反應加上 出現某些特定的伺機性感染 神經系統病症或腫瘤 後天免疫缺乏症候群 AcquiredImmunodeficiencySyndrome AIDS 後天免疫缺乏症候群傳染途徑 性行為傳染 與感染愛滋病毒感染者發生口腔 肛門 陰道等方式之性交或其他體液交換時 均有受感染的可能 血液傳染 輸進或接觸被愛滋病毒污染的血液 血液製劑 與感染愛滋病毒感染者之靜脈藥癮者共用注射針頭 針筒 接受愛滋病毒感染者之器官移植 母子垂直感染 嬰兒會由已感染病毒的母親在妊娠期 生產期 或因授乳而得到愛滋病毒 潛伏期 次臨床期 指感染愛滋病毒後到出現臨床症狀的期間典型病程 5 10年 大多數患者屬於這一型 快速病程 2 3年慢速病程 15年 仍然維持較低的病毒量 正常的免疫球數目和無臨床症狀 可能包括病毒本身 感染者的基因遺傳 是否接受抗病毒藥物治療和有無合併其它的感染症等有關 空窗期 愛滋病毒感染後 需經過一段時間血液才會產生愛滋病毒抗體 因此在感染後的早期 可能因抗體尚未產生 而檢驗呈陰性反應 此即為空窗期 一般而言 空窗期約是愛滋病毒感染後6 12週內 過去也有零星的報告發現空窗期長達12個月 隨著檢驗方式的進步 空窗期已可以縮短到1 2星期 在此期間 患者體內的愛滋病毒病毒量最高 傳染力強 後天免疫缺乏症候群症狀 得到愛滋病毒的初期 超過50 的患者會出現像感冒 類似傳染性單核球過多症 infectiousmononucleosis like 發燒 紅疹 喉痛 淋巴結腫 無菌性腦膜炎等 而後症狀消失 進入無症狀的隱性期或次臨床期 大多數患者在5 10年後發病成為AIDS 即愛滋病 在臺灣地區患者的症狀 以不明原因的發燒 腹瀉 體重減輕 咳嗽 氣喘 口腔念珠菌等感染最為常見 臺大醫院 後天免疫缺乏症候群伺機性感染 巨大細胞病毒 cytomegalovirus 肺囊蟲 Pneumocystiscarinii 弓漿蟲 Toxoplasmagondii 結核菌等 部分的病原則是新近得到的感染 例如 沙門氏菌 隱孢子蟲 Cryptosporidium 隱球菌 Cryptococcusneoformans 等等 這些感染原造成了肺炎 腦炎 神經病變 腸炎等 感染原經由口腔和呼吸道 有肛交行為的尚包括肛門 進入人體造成感染 後天免疫缺乏症候群高危險群 曾從事或仍從事高危險性行為 例如 性交易 肛交沒有固定性伴侶 多重性伴侶者靜脈藥癮者性伴侶是愛滋病毒感染者共用針頭等染有性病的人 後天免疫缺乏症候群之確診 ELISA檢驗有無愛滋病毒抗體存在 如果二次檢驗結果均為陽性反應 則應做Westernblot 西方墨點 檢驗確定其為愛滋病毒感染 其它的方式 檢測病毒成分的p24抗原 病毒培養 聚合鏈連鎖反應 polymerasechainreaction PCR 等 如為陰性 應在三個月後再次接受愛滋病毒的檢驗 後天免疫缺乏症候群預防 目前的藥物治療可以改善存活率 但沒有治癒愛滋病毒感染 要有忠實可靠的性伴侶 並正確 全程使用保險套 避免性交易或性服務之消費 不要與別人共用可能被血液污染的用具 如剃刀 刮鬍刀 牙刷或任何尖銳器械 穿刺工具 使用拋棄式空針 針頭 避免不必要之輸血或器官移植 性病患者儘速就醫 照護後天免疫缺乏症候群之感染管制建議 1987年美國疾病管制中心 CDC 提出全面性防護措施 UniversalPrecaution 接觸血液及體液的可能性 接觸血液及體液的種類 接觸血液及體液的量 可能的傳染途徑 工作人員污染處理 1 工作人員如不慎被針扎 割傷或被血液 體液污染時應擠壓傷口處血管使血液流出 在水下沖洗5分鐘 以肥皂或以2 Povidone Iodine消毒傷口 立即性處理應詳查傳染來源 立即報告主管 詳細記錄發生之事件 抽血檢查 並依規定接受治療及定時檢查追蹤 工作人員污染處理 2 不慎噴濺黏膜時 口腔 以流動清水清洗 眼睛 以流動清水或0 9 生理食鹽水沖洗受污染者應立即抽血檢查 並於第1 3 6 12個月時作追蹤檢查 觀察期間實施安全防護性交及避免捐血 如果醫師建議使用AZT作為預防時 越快服用越好 建議在事發後2小時內立即服用 水痘病患感染管制措施 定義 為一種猝然發作的全身性疾病 出現微熱 輕微的全身症狀 最初幾小時皮膚上出現斑丘疹 隨後變成水泡 最後留下粒狀痂皮 體表有遮蓋處較暴露處病灶多 可能出現於頭皮 腋下 口腔 上呼吸道黏膜和眼結膜 皮膚病灶連續分批出現 故可同時看到各階段的皮疹變化 皮膚病灶也可能因數目太少而被忽略 輕微非典型和不顯感染偶而發生 有時 病狀相當嚴重 尤其是成人 病因 致病因子 Infectiousagent 人類皰疹病毒3 Herpesvirus3 Varicella Zostervirus 發生情形 Occurrence 全世界都有發生 通常在都會區 15歲以前即有90 以上的人感染過水痘 在溫帶 疾病好發於冬季及早春 傳染方式 主要是人與人之間經由直接觸或飛沫的傳染 接觸到帶狀皰疹的水泡 也可以造成傳染 也可被經由被水泡液和黏膜分泌物污染的器物間接傳染 痂皮則不具傳染性 水痘是最具傳染性的疾病之一 特別是在發疹早期 預防措施 防止高危險群 如無抗體的新生兒 免疫不全的人 的人暴露 於暴露96小時內給予水痘免疫球蛋白 仍可以預防或減輕疾病 減毒性的活性疫苗證實可以預防白血病童和正常的孩童感染水痘 對成人 仍有許多人於接種疫苗後感染水痘 但是可減輕感染後的症狀 目前在美國及日本已開始使用類似的疫苗 病人 接觸者 周遭環境之處理 隔離 潛伏期 2 3星期 一般為13 17天 可傳染期 由出紅疹以前5天起 通常為前1 2天 到第一批水泡出現後5天之間 帶狀皰疹患者的傳染力可持續到水泡出現後一星期 當皮疹一出現後至少應停止上學五天 或是停學直到水泡變乾為止 避免與可被感染者接觸 在醫院 為防止感染免疫不全的病人 應實施絕對隔離 肺結核病患感染管制措施 結核病的反撲 世界趨勢WHO估計 全世界估計有三分之一的人口感染結核菌感染結核菌的人口 每年約增加八百萬人每年約有三百萬人因結核病死亡台灣近況新病例每年約16000每年約有1500因結核病死亡佔死亡人數第十二名 單一病菌死亡數第一名 結核病的傳染途徑 空氣傳染 病人咳嗽 打噴嚏時噴出內含結核桿菌的飛沫 所以肺結核病經由飛沫傳染 有點像感冒 每個人都有機會感染到肺結核病 但受到感染的人不一定會發生