感染性心内膜炎最新--孙明

感染性心内膜炎 孙明教授湘雅医院心血管科 一 定义微生物导致心内膜表面的感染 常伴心衰 中风 栓塞 败血症 二 分类 一 按病程急性 亚急性 慢性 二 按感染部位1 风心病2 主动脉瓣畸形3 VSD PDA4 人工瓣5 三尖瓣赘生物 肺栓塞 吸毒 三 按感染途径1 社区获得性2 医疗相关 介入 血透 起搏器 3 药瘾 细菌性心内膜炎入侵人体途径 附图 四 按病原1 金黄色葡萄球菌 DM 透析 介入 药瘾 2 链球菌 口腔 RHD CHD AI 畸形 三 临床表现 一 感染 败血症 1 发热2 贫血3 WBC ESR CRP 二 心脏病基础 RHD CHD 瓣膜病 先天性 退行性 药瘾 三 血栓栓塞 脑 肢体 脾 肾 口腔黏膜 甲床 四 免疫 肾炎 五 血培养 多次不同部位抽血 六 超声 1 赘生物2 新MI AI3 人工瓣裂开4 脓肿 感染性心内膜炎指南要点 一 名称统称感染性心内膜炎 不分急性和亚急性 二 常见细菌1 草绿色链球菌2 金黄色葡萄球菌三 诊断临床 败血症 心脏病基础 杂音 栓塞确诊 B超 赘生物 血培养 诊断 一 1 败血症2 心脏病 杂音 3 栓塞 二 1 血培养 2 超声 赘生物 食道二维超声 超声70 80 食道超声90 100 三维超声 三 CT 薄层CT 栓塞 PET CT 外周血管栓塞 MRI 脑栓塞 脓肿 四 病例患者向小月 女46岁 因反复发热1年余 左侧肢体活动受限44天入院 外院诊断为 血管炎 并使用激素 免疫抑制治疗 体查 神清 右侧上下肢肌力5级 左上肢肌力0级 左下肢肌力1级 肺 心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外0 5cm 心率80次 分 律齐 A2 P2 心尖区4 6级收缩期吹风样杂音 向左腋下传导 主动脉瓣区可闻及3 6级收缩期吹风样杂音及舒张期叹气样杂音 辅助检查 HB77g L 尿常规 白蛋白22 5g L BNP 6147 33pg ml 血沉59mm h 头部CT 1 右侧大面积脑梗死 左顶叶脑梗死 2 右侧大脑中动脉起始处闭塞 3 双侧大脑前动脉A1段狭窄 心脏彩超 1 主动脉瓣赘生物并穿孔 2 主动脉瓣狭窄并关闭不全 3 二尖瓣轻度脱垂并重度返流 4 三尖瓣轻 中度返流 血培养 葡萄球菌及角膜假丝酵母菌 诊断 感染性心内膜炎 予以抗菌 抗真菌等治疗病情好转 转外科手术治疗后出院 五 治疗 一 抗菌1 诊断后1年 超过三分之一死亡2 早期诊断 早期治疗是关键 不等血培养结果 3 联合优于单药 4 推荐用药方案 内酰胺类 氨基糖甙类 肾毒性 2 2倍 万古霉素 金黄色葡糖球菌 达托霉素 金黄色葡萄球菌 具体 羟氨苄青霉素2gmq4hiv 庆大霉素1mg kg 万古霉素 庆大霉素 万古霉素 美罗培南2gmq8hiv 严重脓毒血症 严重感染 人工瓣膜 万古霉素1gmq12hiv 庆大霉素1mg kgq12hiv 利福平300 600mgq12hpo iv 庆大霉素 环丙沙星 二 手术手术指征放宽 心衰 难控制感染 栓塞 1 急诊手术 24小时内 主动脉瓣 二尖瓣 严重反流 梗阻 难治性肺水肿 心源性休克 主动脉瓣 二尖瓣 严重反流 梗阻 心腔内瘘 心包瘘 2 早期手术 主动脉瓣 二尖瓣 严重反流 梗阻 持续心衰血液动力学不稳 肺动脉高压 二尖瓣提前关闭 不能控制的感染 脓肿 假动脉瘤 瘘管 持续发热7 10天 血培养 栓塞高风险A 赘生物 10mm 保守治疗无效 仍栓塞 感染持续 伴心衰 脓肿B 赘生物 15mm 真菌 多重感染耐药3 择期手术 数周 主动脉瓣 二尖瓣 严重反流 无心衰 4 手术并发症 休克 出血 心包填塞 急性肾功能不全 血透 中风 低心排 肺炎 LBBB 起搏器 手术死亡率5 15 长期存活70 三 预防用药 不再强调 1 牙科手术 只占IE极小部分 抗菌素问题 耐药 不良反应 过敏 未证明广泛用药预防有效 预防用药 风险比不合理 2 高危人群牙科手术要预防用药 换瓣 IE病史 复发 先心病 有手术史 心脏移植3 一般先心病 风心病 侵入性操作不需预防用药 长期血透 长期静脉置管需加强管理 六 小结1 临床诊断感染 栓塞 心脏杂音 血培养 超声2 治疗尽早 联合抗菌尽早手术 病情重 难控制 收缩压每降低2mmHg 脑卒中死亡危险降低10 ManciaG etal BloodPressMonit 2002 7 2 135 42 Kassler TaubK etal AmJHypertens 1998 11 4Pt1 445 53 Lancet2002 360 1903 13 安博维 强效降压 显著优于缬沙坦和氯沙坦 安博维 N 211 安博维 N 134 缬沙坦 N 215 氯沙坦 N 131 6mmHg 5mmHg P 0 01 P 0 01 与基线相比收缩压下降值 mmHg 与基线相比收缩压下降值 mmHg ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 8 安博维 显著降低微量白蛋白尿达38 IRMA 2研究 IDNT研究证实安博维 降低大量白蛋白尿优于氨氯地平 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 860 Ref17 p854 col2 para1 L22 28 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 860TomasBerl etal AnnInternMed 2003 138 542 549 IDNT研究证实安博维 降低心衰和肾脏终点事件优于CCB 安博维 显著延缓CKD5期患者eGFR损害 有效保护残余肾功能 EvansM etal NephrolDialTransplant 2012 27 2255 2263 为期48月的I