感冒的辩证论治.

感冒的辩证论治 杨玉莲河南省中医院 一 概念 是感受触冒风邪 广义 邪犯卫表而导致的常见外感疾病 临床表现以鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 头痛 恶寒 发热 全身不适 脉浮为其特征 感 感受冒 触冒 即感受触冒外界风邪而发病 1 别称 感冒轻 重有别 感受当令之气称伤风 冒风 冒寒 病情轻 感受非时之邪者称重伤风 又称小伤寒 病情重 在一个时期内广泛流行 病情类似者 称时行感冒 2 特点 感冒是最常见的外感病 一年四季均可发病 以冬春季节为多 病程一般为3 7日 与咳嗽的发生 发展及慢性咳喘的急性发作关系密切 与心悸 胸痹心痛 水肿 痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关 对小儿 年老体弱者威胁最大 尤其是时行感冒 常暴发流行 迅速传染 急骤起病 症状严重 甚至导致死亡 内经 伤寒论 诸病源候论 三因极一病症方论 仁斋直指方 丹溪心法 万病回春 证治汇补 二 沿革 内经 内经 指出感冒主要由外感风邪引起 风者 百病之始也 风从外入 令人振寒汗出 头痛 身重 恶寒 素问 骨空论 卑下之地 春气常在 故东南卑湿之区 风气柔弱 易伤风寒 这是关于 伤风 二字的最早记载 伤寒论 伤寒论 认识到感冒有中风 伤寒之别 奠定治疗风寒感冒的理论基础 太阳病 头痛 发热 汗出 恶风 桂枝汤主之 太阳病 头痛 发热 身痛 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 风寒感冒 轻证 桂枝汤重证 麻黄汤 诸病源候论 诸病源候论 倡 时行之邪 致病之说 对外感风热的成因和临床特征有一定的认识 后世所说的 时行感冒 即其 时气病 之范畴 具有传染性 症状相似等特征 诸病源候论 时气病诸候 夫时气病者 此皆因岁时不和 温凉失节 人感乖戾之气而生 病者多相染易 三因极一病症方论 宋 陈无择 三因极一病症方论 叙伤风论 以六经分治 足太阳膀胱经伤风 桂枝汤足阳明胃经伤风 杏子汤足少阳胆经伤风 柴胡加桂枝汤足太阴脾经伤风 桂枝加芍药汤少阴伤风 桂附汤厥阴伤风 八珍汤 仁斋直指方 北宋杨士瀛 仁斋直指方 首载感冒病名 发热伤风 鼻塞声重 感冒风邪 发热头痛 咳嗽声重 涕唾稠粘 丹溪心法 元 丹溪心法 明确指出感冒始作为病症名 强调病位在肺 提出辛温 辛凉两大治法 元 程充辑 丹溪心法 中寒附录 伤风属肺者多 宜辛温或辛凉之剂散之 万病回春 证治汇补 明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则 类证治裁 惟其人卫气有疏密 感冒有深浅 故见症有轻重 万病回春 提出风寒感冒之说 治疗宜解表 证治汇补 感冒与体虚和身体不同素质有关 如虚人伤风 屡感屡发 形气病气俱虚者 又当补中 而佐以和解 倘专泥发散 恐脾气益虚 腠理益疏 邪乘虚入 痛反增剧也 医学心悟 凡一切阳虚者 皆宜补中发汗 一切阴虚者 皆宜养阴发汗 讨论范围 普通感冒 伤风 流行性感冒 时行感冒 其他病毒 细菌感染所引起的上呼吸道感染 三 病因病机 1 病因 感冒的诱因 除外感六淫侵袭外 还有许多与现代气候环境有关的因素 如常用空调的人 室内室外温度反差太大 身体不能适应 稍受风邪 极易感冒 空调病 有些人爱吃麻辣火锅 吃饭时热辣相加 发热汗出 致腠理疏松 汗出当风 也易感冒 现代人好酒贪杯者多 酒能助湿生热 湿热重之人表卫亦虚 湿热者 汗自出 表虚邪乘 也易患感冒 1 病因 风为主因风为六淫之首 流动于四时之中 故外感为病 常以风为先导 风性轻扬 为病多犯上焦 风与寒合 邪有兼夹 风寒证 风与热合 风热证 夏秋之交暑湿当令 风暑夹湿证 秋季气候干燥 风燥相合 1 病因 非时之气致病四时六气失常 非其时而有其气 伤人致病者 一般较感受当令之气为重 1 病因 时行疫毒伤人时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素 明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强 从口鼻而入 有传染性 易于流行 多由四时六气失常 非其时而有其气伤人致病 在这种情况下 人体抗御外邪的能力相对减弱 造成在同一时间 同一地区大面积的发病 且不限于季节性 时行病毒也可兼夹寒 热 暑 湿 燥邪 但以风寒 风热居多 2 病机 基本病机 卫表不和 肺失宣肃 卫表不和则恶寒 发热 头痛 身痛 肺失宣肃则鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛 病位 主要在肺卫 风邪上受 首先犯肺 肺外合皮毛 病理性质 感冒属表实证 由于四时六气之不同 人体素质之差异 在临床上有风寒 风热和暑湿等证 但也有因体虚而感受外邪者 属邪实正虚之候 病机转化 初起 多以风寒或风热之邪为主风热不解或寒邪郁而化热 肺热证病邪传里化热 表寒未解 表寒里热证反复感邪 正气耗散 由实转虚 体虚感邪 正气愈亏 均可形成正虚标实之证预后多良好 病程较短而易愈 老年 婴幼儿 体弱者 时行感冒重症 防止发生传变 或夹杂其他疾病 发病 外邪侵袭人体途径 口鼻 肺开窍于鼻 伤于风者 上先受之 皮毛 肺外合皮毛 职司卫外 为人身之藩篱 人体感受外邪 则肺首当其冲 卫表不和 恶寒发热 头痛身痛继则肺失宣肃 鼻塞流涕 咳嗽咽痛 发病 外邪侵袭人体条件 气候突变 冷热失常 六淫时邪猖獗 肺卫调节疏懈生活起居不当 寒温失调 过度疲劳 腠理不密 营卫失和体质虚弱 卫外不固 虚体感邪外邪入侵 发病与否取决于 人体正气的强弱 卫气的防御功能 邪气的强弱 四 诊查要点 1 诊断依据 初起以卫表及鼻咽症状为主 可见恶风或恶寒 鼻塞 流涕 多嚏 咽痒 咽痛 周身酸楚不适等 或有发热 时行感冒多呈流行性 在同一时期发病人数剧增 且病症相似 多突然起病 恶寒 发热 多为高热 周身酸痛 疲乏无力 病情一般较普通感冒为重 病程一般3 7日 普通感冒一般不传变 时行感冒少数可传变入里 变生他病 四季皆可发病 而以冬 春两季为多 2 病证鉴别 感冒与风温的鉴别普通感冒与时行感冒的区别 感冒与风温的鉴别 普通感冒与时行感冒的鉴别 从流行情况 全身中毒情况 传变情况方面判断 普通感冒病情较轻 全身症状不重 初起一般多见鼻塞 流涕 喷嚏 声重 恶风 继则发热 咳嗽 咽痒或痛 头痛 身楚不适等 少有传变 在气候变化时发病率可以升高 但显散发性 无明显流行特点 时行感冒病情较重 发病急 全身症状显著 常突然恶寒 甚则寒战 高热 周身酸痛 可以发生传变 化热入里 继发或合并它病 具有广泛的传染 流行性 3 相关检查 血象 病毒性感染见白细胞计数正常或偏低 淋巴细胞比例升高 细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象 胸部X线检查 X线胸片显示血管阴影增多 但无肺浸润阴影 急性病毒性支气管炎 或双肺弥漫性 结节性阴影 流感病毒肺炎 病毒和病毒抗原的测定 支原体衣原体检测 五 辩证论治 1 辨证要点 1 区分风寒与风热 类别 恶寒发热轻重 兼症 汗液 舌脉 风寒证 风热证 恶寒重 发热轻 身热较甚 微恶风 流清涕 痰吐稀薄色白 咽不痛 咽痛明显 流黄涕 痰粘或黄 无汗 汗少 苔薄白 脉浮紧 苔薄黄 边尖红 脉浮数 1 辨证要点 辨不同兼邪 类别 暑 湿 恶寒发热轻重 兼症 舌脉 入夏时常发热 或午后热甚 微恶风寒 身热不甚 迁延缠绵 微恶风寒 肌肤灼热 汗少 渴引饮 食少 心烦 倦怠无力 咳嗽少痰 汗少而粘 头痛如裹 肢体酸重疼痛 或胸膈闷胀 脘痞泛恶 口中粘腻 大便稀溏 面色淡黄 苔薄白或薄黄 舌质微红 脉细数 舌苔白腻脉浮濡 1 辨证要点 明晰体虚感冒气虚感冒 气虚证 风寒表证阴虚感冒 阴虚证 风热表证 2 治疗原则 治疗遵循 其在皮者 汗而发之 之义 采取解表达邪的原则 风寒治以辛温发汗 风热治以辛凉解表 暑湿杂感者又当清暑祛湿解表 虚体感邪则应扶正与解表并施 3 注意事项 感冒的治疗 一般不宜表散太过 亦不可补益太早 以免留邪 对体虚者 宜扶正固本 兼解风邪 不宜专行发散 重伤肺气 风寒误用辛凉 汗不易出 病邪难以外达 反致不能速解 甚则发生变证 风热误用辛温 助热燥液动血 或引起传变 除虚体感冒可兼扶正补虚外 一般均忌用补敛之品 以免留邪 4 证治分类 风寒束表证风热犯表证暑湿伤表证气虚感冒阴虚感冒 1 风寒束表证 症状 恶寒重 发热轻 无汗 头痛 肢节酸疼 鼻塞流涕 咽痒咳嗽痰薄色白 舌苔薄白而润 脉浮或浮紧 证机概要 风寒外束 卫阳被郁 腠理内闭 肺气不宣 治法 辛温解表代表方 荆防达表汤或荆防败毒散加减 荆防达表汤用于感冒轻证荆防败毒散用于感冒重症 1 风寒束表证 常用药 荆芥 防风 苏叶 豆豉 葱白 生姜 解表散寒 杏仁 前胡 桔梗 甘草 橘红 宣肺止咳 备选方 轻症 葱豉汤 夹湿 羌活胜湿汤 风寒表实证 麻黄汤 风寒表虚证 桂枝汤 1 风寒束表证 加减 表寒重 麻黄 桂枝 表湿重 羌活 独活或羌活胜湿汤 湿蕴中焦 苍术 厚朴 半夏 头痛 白芷 川芎 身热较著 柴胡 薄荷 2 风热犯表证 症状 身热 微恶风 汗泄不畅 头昏胀痛 目胀面赤 咳痰粘黄 咽痛口干 鼻流浊涕 舌苔薄白微黄 脉浮数证机概要 风热犯表 热郁肌腠 卫表失和 肺失清肃 治法 辛凉解表代表方 银翘散 葱豉桔梗汤加减 葱豉桔梗汤发汗解肌 清热肃肺之力强 银翘散 长于清热解毒 适用于风热表证热毒重者 2 风热犯表证 常用药 银花 连翘 山栀 豆豉 薄荷 荆芥 辛凉解表 疏风清热 竹叶 芦根 清热生津 牛蒡子 桔梗 甘草 宣利肺气 化痰利咽 应用本方时 应重用银 翘 芦根鲜者佳 且煎汤候香气大出即可 勿过煮 汤剂每日可服1 2剂 煮散一昼夜服4次 每次煮服6 10克 勿过煮 备选方 桑菊饮可用于上呼吸道感染之轻症伴咳嗽者 2 风热犯表证 加减 头胀痛甚 桑叶 菊花 咳嗽痰多 贝母 前胡 杏仁 咯痰黄稠 黄芩 知母 栝楼皮 身热较著 石膏 鸭跖草 乳蛾红肿疼痛 一枝黄花 土牛膝 玄参 时行感冒 大青叶 蒲公英 草河车 热郁寒遏 石膏合麻黄 风热化燥伤津 沙参 花粉 梨皮 2 风热犯表证 表寒里热症见发热 恶寒 无汗 鼻塞 声重 心烦 口渴 咽痛 咳嗽气急 痰黄粘稠 便秘尿赤 苔黄脉数 治以解表清里 宣肺疏风 双解汤加减 备选方 柴葛解肌汤 防风通圣散 麻杏石甘汤 大青龙汤 中毒性流感症见高热不退 神昏谵语 手足抽搐或颈项强直 舌质红绛 脉弦数 治以清心开窍 凉血熄风 方用清营汤送服 高热用安宫牛黄丸 昏迷用至宝丹 抽搐用紫雪丹 针剂可选用清开灵注射液静滴 或双黄连注射液 热毒宁注射液 炎琥宁注射液等 3 暑湿伤表证 症状 夏令感邪 身热汗少 微恶风 肢体酸重或疼痛 头昏重胀痛 心烦口渴 小便短赤 口粘 渴不多饮 胸闷脘痞 泛恶 舌苔薄黄而腻 脉濡数 证机概要 暑湿伤表 表卫不和 肺气不清 治法 清暑祛湿解表代表方 新加香薷饮加减 本方功能清暑化湿解表 用于夏月暑湿感冒 身热心烦 有汗不畅 胸闷等症 3 暑湿伤表证 常用药 银花 连翘 鲜荷叶 鲜芦根 清暑解热 香薷 发汗解表 厚朴 扁豆 化湿和中 加减 暑热盛者 黄连 山栀 青蒿 黄芩 湿困卫表 豆卷 藿香 佩兰 汗多 去香薷 头痛加桑 菊 芷 心烦 小便短赤加竹叶 赤茯苓 六一散 呕恶加陈皮 半夏 竹茹 纳呆加神曲 麦芽 内金 胸闷加厚朴 砂仁 3 暑湿伤表证 中医将夏暑感冒分为暑热感冒和暑湿感冒 临床以后者居多 暑热感冒酷热久旱时多患 暑为火热之气 传变迅速 故患者表现为一派里热征象 常伴有气虚 阴伤的证候 如身热 微恶风寒 口渴 心烦 汗多但汗出热不退 咽痛 倦怠乏力 或有骨节酸痛 头昏或头痛 小便短赤等 舌红 苔黄 脉浮大而数 治宜清热祛暑 益气生津 兼以和胃 以竹叶石膏汤加减 竹叶6 生石膏30 板蓝根20 半夏10 麦冬20 党参15 荷梗10 玄参15 甘草6 粳米10 4 气虚感冒 症状 恶寒较甚 发热 无汗 头痛身楚 咳嗽 痰白 咯痰无力 平素神疲体弱 气短懒言 反复易感 舌淡苔白 脉浮而无力 证机概要 素体气虚 卫外不固 风邪乘袭 治法 益气解表代表方 参苏饮加减 本方益气解表 化痰止咳 治气虚外感风寒 内有痰湿 憎寒发热 无汗 头痛 咳嗽 气短 脉弱等症 4 气虚感冒 常用药 党参 甘草 茯苓 补气扶正以祛邪 苏叶 葛根 前胡 疏风解表 半夏 陈皮 枳壳 桔梗 宣肺化痰止咳 加减 若气虚较甚者 亦可用补中益气汤加味 若表虚自汗 易感风邪者 可用玉屏风散加减 5 阴虚感冒 症状 身热 微恶风寒 少汗 干咳少痰 头昏 心烦 口干 舌红少苔 脉细数 证机概要 阴亏津少 外受风热 表卫失和 治法 滋阴解表代表方 加减葳蕤汤化裁 本方滋阴解表 治疗阴虚感冒 头痛身热 微恶风寒 汗少 咳嗽咽干 舌红 脉数等症 4 阴虚感冒 常用药 玉竹 滋阴 以资汗源 甘草 大枣 甘润和中 豆豉 薄荷 葱白 桔梗 疏表散邪 白薇 清热和阴 临证备要凡阴虚内热之体 感受风热之邪 只去其风热之邪 不益其阴 则风热留恋不去 故常久治而不瘥 宜扶正攻邪 即滋阴而去风热 白茅根30克 芦根30克 玄参12克 知母10克 桑叶10克 菊花10克 薄荷10克 大青叶18克 甘草5克 常用中成药 双黄连口服液 主要成份 金银花 黄芩 连翘 辅料为蔗糖 香精 功效 疏风解表 清热解毒 主治 用于外感风热所致的感冒 症见发热 咳嗽 咽痛 清热解毒口服液 主要成份 石膏 金银花 玄参 地黄 连翘 栀子 甜地丁 黄芩 龙胆 板根 知母 麦冬 功效 清热解毒 主治 用于热毒壅盛所致的发热面赤 烦躁口渴 咽喉肿痛 流感 上呼吸道感染见上述证候者 5 常用药物 5 常用药物 抗病毒口服液 主要成份 板蓝根 石膏 芦根 地黄 郁金 知母 石菖蒲 广藿香 连翘 功效 清热祛湿 凉血解毒 主治 用于风热感冒 流感 藿香正气水 胶囊 主要成份 苍术 陈皮 厚朴 姜制 白芷 茯苓 大腹皮 生半夏 广藿香 紫苏叶 甘草 功效 解表化湿 理气和中 主治 用于外感风寒 内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒 症见头痛昏重 胸膈痞闷 脘腹胀痛 呕吐泄泻 胃肠型感冒见上述证候者 5 常用药物 蓝芩口服液 主要成份 板蓝根 黄芩 栀子 黄柏 胖大海 功效 清热解毒 利咽消肿 主治 用于急性咽炎 肺胃实热证所致的咽痛 咽干 咽部灼热 连花清瘟胶囊 主要成份 连翘 金银花 炙麻黄 炒苦杏仁 石膏 板蓝根 绵马贯众 鱼腥草 广藿香 大黄 红景天 薄荷脑 甘草 功效 清瘟解毒 宣肺泄热 主治 用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证 症见 发热或高热 恶寒 肌肉酸痛 鼻塞流涕 咳嗽 头痛 咽干咽痛 舌偏红 苔黄或黄腻等 5 常用药物 清开灵胶囊 主要成份 胆酸 水牛角粉 黄芩 珍珠层粉 功效 清热解毒 镇静安神 主治 用于外感风热时毒 火毒内盛所致高热不退 烦躁不安 咽喉肿痛 舌质红绛 苔黄 脉数者 上呼吸道感染 病毒性感冒 急性化脓性扁桃体炎 急性咽炎 急性气管炎 高热等病症属上述证候者 银黄滴丸 主要成份 金银花提取物 黄芩提取物 功效 清热 解毒 消炎 主治 用于急性扁桃体炎 急慢性咽喉炎 上呼吸道感染 5 常用药物 柴黄颗粒 主要成份 柴胡 黄芩提取物 以黄芩甙计 功效 清热解毒 主治 用于风热犯肺