常见急腹症的鉴别新

第八节常见急腹症的鉴别 主讲教师于年海辽宁中医药大学第一临床学院西医外科教研室 腹痛的临床诊断思维及程序 培养腹痛的临床诊断思维 应从关键三点着手 1 外科腹痛与内科急性腹痛的判断2 一元化 解释所出现的症侯群3 定性 定位 定因诊断所有诊断 鉴别诊断均建立在 详细询问病史 全面体格检查 合理综合分析的基础上 腹痛的临床诊断思维及程序 通过询问病史 体格检查 综合分析急性痛是由腹内病变 或腹外病变引起 腹痛性质是外科腹痛 或内科急性腹痛 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 内科腹痛和外科腹痛的鉴别 外科腹痛特点起病急骤 多无先驱症状腹痛由轻到重 由含糊到明确 由局限到弥漫腹痛为主症 全身中毒反应 发热 等 后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部 其他部位仅为放射痛 内科腹痛和外科腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点起病可急可缓 多有先驱症状腹痛呈间歇发作 含糊不固定腹痛是多症状之一表现 阶段性主症 常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征 或呈阶段性 并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 外科腹痛和内科急性腹痛的鉴别 腹痛的临床诊断思维及程序内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 急性腹痛局限 压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛 疑有内出血者急性腹痛伴穿孔 肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经 白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热 且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛 但诊断未明 经内科处理无好转者 腹痛的临床诊断思维及程序 外科 急性阑尾炎 病史 a 突发上腹或脐周围疼痛 后转移至右下腹 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 腹泻c 全身症状 发热 乏力 精神差 体检 a 右下腹压痛 麦氏点压痛或伴有肌紧张 反跳痛 b 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验有助于诊断辅助检查 a 实验室 血常规 白细胞 或中性粒细胞 b 器械检查 可行阑尾B超或稀钡灌肠 腹痛的临床诊断思维及程序 外科 急性胆囊炎 病史 a 右上腹剧痛或绞痛 持续性或阵发性加重 常放射至右肩部 牵涉痛 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 畏寒 发热 但无黄疸 体检 a 右上腹压痛 Murphysign 或伴有肌紧张 压痛 反跳痛 b 有时可触及肿大胆囊 辅助检查 a 实验室 血常规 白细胞 或中性粒 b B超 胆囊大 壁厚或有积脓 有助于确诊 腹痛的临床诊断思维及程序 外科 急性胰腺炎 病史 a 上腹部持续性疼痛 或伴向腰背部放射 多有胆道病 胰腺病史 有暴饮暴食史 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 早期少 中晚期发热 休克 体检 a 上腹 胰区 压痛或伴有肌卫 反跳痛 b 可有黄疸 移浊 辅助检查 a 实验室 血常规 白细胞 或中性粒细胞 血 尿淀粉酶 b 器械检查 B超 CT 有助于确诊 腹痛的临床诊断思维及程序 外科 胃十二指肠溃疡穿孔 病史 a 多有 胃病 史 中青年男性多见 b 突发上腹部剧烈疼痛 持续性 短期内迅速扩散至全腹 c 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 d 全身症状 早期少 后期 发热辅助检查影像学可见游离气体 有助于诊断 腹痛的临床诊断思维及程序 外科 胆道结石并发感染 病史 a 多有胆道结石病史 b Charcot三联征 腹痛 寒热 黄疸 c 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 d 全身症状 畏寒 发热 黄疸 精神差 体检 a 右上腹肌紧张 压痛或有反跳痛 b 黄疸辅助检查 a 实验室 血常规WBC 中性粒细胞 肝功能 异常 b 器械检查 B超 PTC CT有助于诊断 腹痛的临床诊断思维及程序 急性梗阻化脓性胆管炎 典型病史 临床表现 体征为 Charcot三联征 休克 意识障碍 即五联征 腹痛的临床诊断思维及程序 外科 肠梗阻 病史 临床特点 痛 呕 胀 闭 持续性或阵发性腹痛伴腹胀 恶心 呕吐 大便闭 体检 a 腹胀 局限性或弥漫性 肠型 蠕动波 b 肠鸣音活跃 亢进 气过水音 高调肠鸣 金属音或肠鸣音减弱 消失 c 绞窄性肠梗阻 肌紧张 压痛 反跳痛 辅助检查 a 实验室 早期 后期 血常规WBC 中性粒细胞 b 器械检查 透视 X光片 肠胀气 气液平面 闭袢肠管影 有助于诊断 腹痛的临床诊断思维及程 外科 泌尿系疾病 病史 a 多有泌尿系结石 外伤 手术史 或多次类似发作史 b 突发腰腹部剧烈绞痛 向会阴部放射伴小便异常 体检 体症不符 症状重 体征少轻 腹部多无明显外科情况 或上 中输尿管有压痛 或肾区叩击痛 辅助检查 a 实验室 血RT 尿RTRBC b 器械检查 腹部平片 B超等有助于诊断 腹痛的临床诊断思维及程序 内科 肺 心血管疾病 肺炎 胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈 早期炎症放射到上腹或肩部 患侧上腹持续性疼痛可伴恶心 呕吐 肌紧张 腹部无腹膜刺激征 伴发呼吸道症状 发热 影像学可与其它疾病相鉴别 心绞痛 心肌梗塞上腹剑下疼痛 可伴恶心 呕吐 心电图 心肌酶谱 肌钙蛋白可与其它疾病相鉴别 腹痛的临床诊断思维及程序 妇科疾病 妇科急症多为急性下腹痛 常见原因 内出血 宫外孕肿瘤蒂扭转 破裂 卵巢肿瘤 浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染 附件炎 盆腹膜炎经血排出受阻 经血逆流 宫腔 颈粘连子宫异常收缩 痛经 子宫腺肌症 腹痛的临床诊断思维及程序 妇科疾病 急性盆腔炎淋球菌感染 产 流产 后多见 下腹痛 压痛 反跳痛伴发热 误为急性阑尾炎 白带增多 宫颈举痛 卵巢破裂滤泡破裂 黄体破裂 后者多见 14 30岁育龄妇女 突发剧烈下腹痛 恶心 呕吐 下腹压痛 如右下腹压痛常在麦氏点 腹肌无紧张 宫颈坚实无触痛 的临床诊断思维及程序 妇科疾病 卵巢囊肿 瘤 蒂扭转突发下腹剧痛 发生坏死则出现腹膜炎 下腹压痛 阴道检查触及触痛肿块 B超 异位妊娠6周左右停经史 剧烈腹痛 腹膜刺激征 进行性贫血 休克 腹部压痛 肌紧张不明显 反跳痛明显 阴道不规则流血 宫颈举痛 后穹隆饱满 穿刺不凝血可确诊 急性腹痛部位与疾病关系 诊断思路及程序 临床急性腹痛属 异病同症 这种 由症诊病 的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识 也要培养 提高对各种病症的逻辑思维能力 以达到正确诊断 病例分析 例1男 65岁 既住冠心病史 阵发性胸骨下段 上腹疼痛住院 呈绞痛 每次持续十几分钟至半小时 可自行缓解 查体 T正常 血压常 双侧颈静脉充盈双肺呼吸音清晰 心率9O 分 心音纯 各瓣膜听诊区未闻及杂音 心电图有缺血性ST一T改变 心脏彩超 室壁节段性运动异常 X线胸片心胸比例 0 58 血常规正常 入院诊断冠心病心绞痛 经常规扩冠 营养心肌等治疗 病情逐渐缓解 但症状反复发作 经追问病史每次发作均与进食有关 B超胆囊结石 行胆囊切除治愈 发病机制 心脏1 5脊神经支配 胆道7 10脊神经支配 感觉管理弥散 通过脊神经反射 刺激迷走神经 反射性冠壮动脉收缩 使心肌供血受到影响而发生心绞痛 尤其原有冠心病患者对心脏功能有一定影响 当胆道压力升高时可诱发心绞痛 本病例分折 本病例分折 误诊原因 1 老年患者 本身有冠心病使 平素亦有发作 而胆绞痛与心绞痛相似 易混淆 2 老年人胆绞痛 临床表现不典型 疼痛又位于胸骨下段 上腹部 呈阵发性疼痛 T正常 无典型腹部压痛 墨菲征阴性 血常规正常 防止误诊措施 1 祥细询间病史 高度重视不典型体征 2 充分认识胆心综合征 胆道系统疾病有类似冠心病的临床表现 老年人发病率高 注意与老年人心脏本身疾病相签别 3 认真观察疗效 心绞痛患者应用心血管药物无效 要查明有无其他疾病 积极处理原发病 病例分析 例2男 66岁 腹胀轻度疼痛 发热T38 5度 咽部不适 末排便3天 在家静脉滴抗生素治疗 体温有所降 既往患脑梗塞 查体 步入病室 T38度 血压常 咽红无脓点 双肺呼吸音粗无湿罗音 心率9O 分腹部饱满无肠型及蠕动波 全腹轻压痛 右下腹部明显 有轻度肌及反跳痛 血常规WBC 中性粒细胞 尿常规正常 X光片 肠积气 无气液平 诊断 1 急性化脓性阑尾炎2 上感 急诊手术 术中右下腹及盆腔大量脓液 阑尾穿孔 周围大量脓苔 行阑尾切除 本病例分折 例2分折要奌 1 病人以发热为首发自觉主要症状 腹部体症不明显 外科急腹证应先腹痛后发热 2 要注意老年人反应差 痛阈高特点 曾患脑血管疾病者反应也迟纯 3 初诊考虑阑尾炎同时有以后末排便 要排除肠梗阻 4 据此患者术式要取探查口 术中要纯性试探性分离 5 此患者阑尾炎发病时间应向前推断1一2天 非患上感所至发热 可用 一元化 来解释 无论腹内 腹外疾病 内科急性腹痛一般有 先驱症状 其他部位阳性体征 牢记诊断急腹症 急性腹痛的 一元化 解释原则 培养 掌握急腹症的 定性 定位 定因 思维 小结 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔根据过去的溃疡病史及突然发生的持续性上腹剧烈疼痛 很快扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 体格检查时有明显的腹膜刺激症 特别是肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体 即能确诊 2 急性胆囊炎起病常在进油腻食物后 右上腹部剧烈绞痛 放射至右肩及右背部 查体时右上腹部有压痛和肌紧张 Murthy征阳性 彩超检查显示胆囊增大 壁厚 并可见胆囊结石影 有助于诊断和鉴别诊断 3 急性胆管炎剑突下区剧烈疼痛 可放射至右肩部 伴寒战高热 可有黄疸 病情加重时可出现休克和精神症状 B超见胆管扩张及结石影 可辅助诊断 4 急性胰腺炎多于暴饮暴食或饮酒后发病 上腹偏左侧腹痛 持续剧烈 可向肩部放射 恶心 呕吐后腹痛不缓解 胰腺投影区可有腹膜炎 可有腹胀 表现为麻痹性肠梗阻 化验血或尿淀粉酶明显升高 CT检查胰腺弥漫性肿大 密度不均 胰腺坏死时呈皂泡征 胰周积液 可确诊 5 急性阑尾炎通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点 当炎症加重时表现有限局性腹膜炎 当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎 此时仍以右下腹体征为重 6 小肠急性梗阻首发症状为突然剧烈的腹部绞痛 腹痛时伴肠鸣 疼痛部位常位于脐周 间歇期无疼痛 腹痛时常立即发生恶心呕吐 呕吐后腹痛可减轻 高位梗阻呕吐出现早且频繁 无明显腹胀 低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐 腹胀明显 梗阻发生后经肛门排气排便停止 腹部视诊可见到蠕动波或扩张的肠袢 听诊肠鸣音活跃 有高调肠鸣及气过水声 腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面 即可确诊 如腹痛加剧呈持续性 出现腹膜炎体证 提示有肠坏死或肠穿孔 B超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用 7 腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和 或 空腔脏器损伤 表现为急腹症的症状和体征 腹腔实质脏器破裂造成内出血 腹痛持续但不重 临床主要表现为心率快 血压低等急性失血征象或失血性休克 腹穿抽出不凝血液 B超或CT检查可批示肝或脾裂伤及腹腔内积血 诊断即可确定 腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤 腹腔内容进入胸腔提示有膈肌破裂伤 腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂 抽出胃肠内容为消化道破裂 8 妇产科疾病致急性腹痛 急性盆腔炎 淋球菌感染较多见 多见于年轻人 表现为下腹痛 发热 下腹压痛 反跳痛 阴道分泌物多