冠心病、高血压伴糖耐量异常患者的治疗策略.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除冠心病、高血压伴糖耐量异常患者的治疗策略北京大学人民医院 作者：孙宁玲 -关键字：ACE研究 ACE试验 ACE 拜唐苹 共识 拜唐苹共识 阿卡波糖 餐后血糖 IGT 高血糖 冠心病合并糖尿病 血糖血管 患者一般情况： 姓名：杨*性别：男女年龄：69 入院时间：2006年1月 入院情况 主诉：间断胸痛、胸闷4余年，加重5天入院 现病史：近三年常在明显运动时出现出现心前区闷痛，伴大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟。应用速效救心丸10粒23分钟可缓解。近一年上述疼痛在无诱因下每月发作2次。5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，24次/日，每次持续10-20分钟，心悸明显，自测脉率间歇810次/分。 既往史：高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2#tid及心痛定1#tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右。发现高血脂近12年，未进一步诊治。 个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。 家族史：父亲因冠心病早逝，无高血压、糖尿病家族史 体格检查：BP136/70mmHg，腹围98cm,BMI28kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。肺。双下肢无浮肿。 辅助检查：一月前无症状时查体空腹血糖5.6mmol/L。当有症状时急诊查空腹血糖7.0mmol/L，TC5.8mmol/L,LDL-C3.4mmol/L,TG2.4mmol/L。心肌酶谱：CK52u/l、CKMB0ng/ml、cTnI0.05ng/ml。 入院诊断：胸痛待查冠状动脉硬化性心脏病？ 不稳定性心绞痛 心功能II级 高血压，极高危，药物控制后正常血压 高脂血症 治疗经过 入院后检查： 血、尿、便常规无异常； 肝肾功能正常 血脂：LDL-C2.8mmol/L，HDLC1.0mmol/L，CHO5.4mmol/L，TG2.2mmol/L， 血糖：FPG6.5mmol/L。 入院次日行冠脉造影，术中见前降支近段40弥漫性狭窄，远段705mm狭窄；回旋支近段905mm狭窄；右冠支架近段9010mm狭窄。 诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。 患者由于拒绝介入治疗，而采用药物治疗： 阿斯匹林100mg/天 舒降之20mg/天 倍他乐克50mg/BID 欣康40mgQD 培哚普利4mg/天 住院1周后行OGTT，空腹血糖为5.8mmol/l，OGTT2小时血糖10.3mmol/l， 增加诊断：糖耐量低减IGT 通过以上方案治疗： 1、心绞痛症状逐渐缓解 2、BP控制在128/68mmHg 3、血脂：TC3.5mmol/L、LDL-C2.0mmol/L、TG2.0mmol/L 4、空腹血糖5.8mmol/L 经过12天住院治疗出院 出院后1月门诊复查OGTT，空腹血糖5.4mmol/L，餐后2小时血糖（指血）8.2mmol/L 此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预，每日限盐6g,主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量。 2月后复查OGTT，餐后血糖仍在8.4mmol/L 如何开展下一步治疗？ 讨论： 冠心病、高血压当伴糖耐量异常的时候 1、是否需要干预？如何看待空腹血糖及餐后高血糖？ ESC新的心血管诊治指南公布，新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施（1）IDF预防共识提出：生活方式干预有效的潜标准（2）体重在1月内下降2KG，或半年内降低5,或稳定的血糖降低，并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式（包括药物干预）是非常必要的。 DECODE、DECODA等研究证实（3）：心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖，STOP-NIDDM（4）、MeRIA7（5）等研究显示降低餐后高血糖使患者心血管显著受益：1.因此在生活方式干预可能性较少的情况下，可以考虑药物的干预治疗，此患者有明确的不稳定心绞痛，属于极高危。不可能经过过量的运动来降低体重改善餐后血糖，因此对餐后高血压的药物干预可能是个方向。2、假如需要干预？应当如何管住一些问题？首先是目标血糖的达标，七次选用恰当的降低餐后血糖药物。我们看一下IDF对餐后血糖的建议。 2、假如需要干预？如何治疗？ IDF餐后指南重要建议 餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖 应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法 按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标 指南推荐的降低餐后血糖药物 传统的治疗药物包括：-糖苷酶抑制剂、格列奈类、胰岛素 新型药物：GLP-1、DPP-4 各类降糖药的安全性 双胍类增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用，葡萄糖通过糖酵解后生成丙酮酸，丙酮酸在缺氧的情况下，在乳酸脱氢酶催化下转化为乳酸。在正常状态下乳酸产生量不多对体内的酸碱度影响不大，但在运动和低氧的情况下，NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，乳酸在体内的产生量就要成倍的上升，以致影响体内的酸碱代谢，重者可至乳酸酸中毒。肾功能不全、心衰及严重心肺疾病、严重感染和手术、低血压和缺氧，以及酗酒等都可以出现缺血、缺氧，导致体内乳酸蓄积，而出现酸中毒。（6）而罗格列酮在冠心病患者中使用存在一定的问题。Nissen去年在新英格兰杂志发表的文章中纳入了42项研究的荟萃分析中，患者的平均年龄为56岁，平均基线糖化血红蛋白水平约8.2。与对照组相比，罗格列酮组心梗的比值比为1.43(95置信区间1.03-1.98;P=0.03)，心血管死亡比值比为1.64(95CI,0.98-2.74;P=0.06)。 而阿卡波糖对于心内科患者来说，没有心血管病禁忌。而其他的药物，如：罗格列酮需要注意：心衰（心功能纽约分级达3、4级）和水肿的患者慎用；而二甲双胍，则应当注意：心力衰竭、急性心肌梗死、严重心肺疾患的患者是禁忌症，并且老年人需慎用，二甲双胍更适合年轻的、肥胖的糖尿病患者。由此可见，阿卡波糖是适合心血管病患者降糖治疗的。(8)(9) 阿卡波糖与其它降糖药联合应用，可以减少低血糖发生率。阿卡波糖(acarbose)与优降糖联合使用，不但可以改善协调控制，同时减少低血糖发生危险(10)。 3、如何对此患者进行临床风险的评估？ 这里介绍欧美常用的2个心血管疾病风险评估工具： 表2（2007ESC/ESHGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension） 多个研究结果证实，危险因素越多心血管疾病风险越高。我国一项5000人的高血压患者血糖情况流行病学调查初步显示，在未诊断糖尿病的高血压患者中，空腹血糖50患者的HbA1c降低1.5-2，这是拜唐苹在中国患者能够得到广泛应用的重要原因之一。 参考文献： 1、IanGraham,Chairperson,DanAtar,Oslo,etal.EurJCardioP&R2007,14(Supp2):E1E40. 2、AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.2007，24,451463 3、akagamiT,etal.Diabetologia2004;47:38594.） 4、hiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94. 5、HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:1016 6、潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007. 7、NissenSE.NEnglJMed.2007Jun14;356(24):2457-71. 8、ESC/EASDGuidelinesondiabetes,prediabetesandcadiovasculardiseases.EurHeartJ2007;28:88-136. 9、ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41. 10、DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51. 11、王鸿懿,孙宁玲,喜扬等.高血压患者糖代谢状况调查与筛查结果分析.北京大学学报(医学版)2007.(39).6.603606 12、UKPDS23.BMJ1998;316:823-6 13、Bar