急性胸痛(终稿)

急性胸痛的鉴别诊断与处理 湘雅医院急诊科周利平 要高度重视急性胸痛 why 急性胸痛病因复杂 确诊难度大 漏诊可能致命 国外报道3 在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群约占急诊内科病人5 20 三级医院约20 30 急性胸痛有可能预示严重的不良预后 要高度重视急性胸痛 why 1981年美国巴尔地摩St ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心 发展到5000余家 国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心 两家通过美国胸痛中心认证 国内自身已有三批胸痛中心获得认证 共30余家 要高度重视急性胸痛 how 2012年中国首个 胸痛急救网络 在广州军区总医院建立创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系 要高度重视急性胸痛 how 2014年 山东济南建立国内首家胸痛中心联盟 开展急性胸痛现况调查 新型救治体系构建及救治策略研究 要高度重视急性胸痛 how 湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室 经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元 要高度重视急性胸痛 how 如何避免漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段 第一部分 概论 急性胸痛的分类 心血管系统疾病 肺脏疾病 自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌 急性胸痛的分类 胸膜疾病 胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变 急性胸痛的分类 胸壁疾病 肋软骨炎胸壁神经病变 急性胸痛的分类 消化系统疾病 胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛 急性胸痛的分类 胸部包括许多肌肉 骨骼 肌腱和软骨 任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛 肌肉骨骼原因 急性胸痛的分类 精神原因 焦虑 抑郁 惊恐发作可引起胸痛 通常持续数分钟至数天 可为钝痛或尖锐痛 常伴有气短 不能深吸气 急性胸痛的分类 可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸 尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等 急性胸痛的预后区别 诊断思维的程序 急性胸痛的诊断思维 部位和放射性质时限 诱发因素缓解因素伴随症状 胸痛询问的清单 部位提示 胸骨后 AP主动脉夹层食管疼痛心前区 AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面 胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区 左乳头下 功能性胸痛脾曲综合征 放射部位的提示 放射到颈部 下颌 左臂尺侧 APAMI心包炎放射到背部 主动脉夹层 性质的提示 压迫性 压榨性 闷涨感 支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛 支持心包炎 胸膜炎 肺栓塞撕裂样剧痛 主动脉夹层针扎样 电击样 功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹 诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发 休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛 进冷液体诱发或自发 硝酸甘油缓解胸膜炎 心包炎 呼吸 胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛 触摸或运动加重过度通气性胸痛 呼吸过快诱发Mallory Weiss综合征 剧烈呕吐后发作 时限的提示 瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛 食管裂孔疝 功能性疼痛2至10分钟 心绞痛10至30分钟 不稳定心绞痛30分钟或持续数小时 AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌骨骼痛 伴随症状的提示 胸痛伴苍白 大汗 血压下降或休克 见于AMI 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂或肺栓塞 胸痛伴咳血 见于肺栓塞 支气管肺癌胸痛伴发热 见于肺炎 胸膜炎 心包炎胸痛伴呼吸困难 提示病变累及范围较大 如AMI 肺栓塞 大叶性肺炎 自发性气胸 和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难 见于食道疾病胸痛伴叹气 焦虑或抑郁 功能性胸痛 体格检查要点 生命体征 血压四肢脉搏呼吸体温皮肤 湿冷 颈部 颈静脉怒张 异常搏动 气管位置 胸廓 单侧隆起 皮肤改变 触痛压痛 肺部 呼吸音改变胸膜摩擦音心脏 心界心音杂音心包摩擦音腹部 压痛 剑突下胆囊区 下肢 单侧肿胀 必要的辅助检查 血常规心肌酶学肌钙蛋白D dimer动脉血气大便潜血 ECGX ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG 胸痛常见疾病谱 肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病 心脏性和非心脏性胸痛的鉴别 缩窄性压榨性烧灼性 沉重感 胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激 隐痛性刀割样锐痛刺痛 猛戳性 随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发 性质 部位 诱因 支持心肌缺血所致 不支持心肌缺血所致 胸痛急诊处理原则 快速排除最危险 最急的疾病 不确诊的胸痛患者常规留观6h以上 观察演变 预防出现离院后猝死 胸痛病人诊治流程 几种致命胸痛 第二部分 不稳定心绞痛 症状 新发或加重 胸骨中上段后及心前区压榨感 向颈部下颌左肩左臂放射 持续2 10分钟或更久 硝酸甘油可以缓解体征 多无明显体征辅助检查 ECG异常心肌酶学多正常处理 供氧 开通静脉通道 监护BP HR P R心律 症状变化 MONA 吗啡 氧气 硝酸甘油 阿斯匹林 急性心肌梗死 症状 突然发生 胸骨后中上段 剧烈持久逐渐加重的疼痛 向左背左肩左臂放射直至无名指 常伴有出汗恐惧 疼痛的性质为压榨样濒死感 休息或含硝酸甘油不能缓解病史 多有反复胸闷胸痛病史体征 皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查 心电图 心肌酶 肌钙蛋白有特异性的演变处理 冠脉再通治疗 UKr tPAPCI 基础治疗 主动脉夹层 症状 突发撕裂样刀割样剧烈胸痛 放射到背部 常规剂量吗啡难以奏效 疼痛一发作就痛到极点 可有晕厥病史 多见于40岁以上男性 90 以上有高血压或Marfan综合症体征 有烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷等休克征象 血压轻度下降或反而增高 颈部异常搏动 新发杂音辅助检查 UCG CT MRI 主动脉造影可显示真假两腔处理 降压 ACEICCB抑制心肌收缩 受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静 张力性气胸 症状 突然发生撕裂或刀割样胸痛 随深呼吸加剧 部位较局限 严重呼吸困难 恐惧病史 常有用力或屏气的病史体征 血压大幅度波动 气促 一侧胸廓饱满 气管偏移 叩呈鼓音 呼吸音减弱或消失辅助检查 PaO2降低胸部X线可确诊处理 紧急胸穿抽气胸腔闭式引流 肺栓塞 症状 突然出现剧烈胸痛 呼吸困难 咯血 晕厥 胸痛部位不定 较局限 随呼吸加剧病史 多有高凝倾向体征 血压低 颈静脉怒张 可听到胸膜摩擦音辅助检查 胸部 线见梗死部位呈楔形致密影 底部近胸膜尖端对肺门 约26 的病人ECG出现SIQ T 血气分析PaO2降低 选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊处理 溶栓 r tPA 抗凝扩容 病例讨论 第三部分 Case1 张某 男 45岁 因胸闷1小时余于2002 12 21 4 20pm入急诊科 诉1小时前吃槟榔时突起胸闷 压榨感 以胸骨后为主 不放射 伴出汗 持续不缓解 含救心丸无效 呕吐胃内容物两次 既往无特殊病史 PE BP82 50mmHg痛苦面容 双肺呼吸音清 心界正常 HR56次 分 齐 心音低 无杂音 腹部 ECG示II III avF导联ST段弓背抬高心肌酶学 正常诊断 处理 吸氧监护低右ASP罂粟碱UK50万 100万 50万 Case2 陈某 男 67岁 因胸痛半小时余于2004 10 6 7 11入急诊科 诉起床后大便时突发胸痛 以胸骨后为主 放射到背部 疼痛剧烈 难以忍受 伴大汗 气促 含硝酸甘油不能缓解 如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解 20分钟左右右再次加重 既往有冠心病心绞痛病史 PE BP170 100mmHg 双肺呼吸音粗 少许细湿啰音 心界轻度左下扩大 心率107次 分 齐 心音低钝 未闻杂音 腹部 ECG 窦速左室肥厚劳损诊断 处理 硝普钠倍他乐克吗啡 Case3 李某 男 39岁 因胸痛 上腹痛1小时入院 诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛 剧烈 向左背部放射 伴呕吐 晕倒一次 无神志丧失 既往 体健 PE BP140 100mmHg 肥胖体型 心肺无明显阳性体征 腹软 剑突下及右上腹压痛 无反跳痛 入院拟诊 急性胰腺炎 予以禁食 制酸 补液 654 2后疼痛缓解 因血 尿AMS正常 改诊为 急性胆囊炎 转入内科病房 夜间起床小便后突然大呼一声倒地 心跳呼吸停止 经CPR无效 死亡 B超 胆囊餐后改变 胰腺光点分布正常 肝脾正常ECG 未做诊断 Case4 李某 男 69岁 因胸痛气促1天于2005 3 16 4 25pm入EICU 诉3 15下午开始出现胸痛 以左胸为主 伴气促 后胸痛缓解气促逐渐加重 不能平卧 既往有 慢支炎 肺气肿 病史 PE BP112 78mmHg R38次 分 端坐位 唇发绀 颈静脉充盈 气管右偏 左胸廓饱满 两肺呼吸音低 左肺为甚 可闻及干湿啰音 心率144次 分 齐 心音于胸骨下段偏右最响 腹 SPO256 血气PaO246mmHgPaCO245mmHg 胸片未拍诊断 处理 行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出 立即予以行闭式引流 术后心率降为103次 分 SPO296 症状迅速缓解相反例子 因未能及时判断 病人最后昏迷 Case5 刘某 女 67岁 因乏力1周 胸痛 气促 咳嗽1天于2004 11 21入抢救室 诉1周前因 感冒 后出现乏力 伴头痛 发热 未测体温 自服感冒药后热退 但仍然乏力 纳差 一直卧床 昨日中午下床小便后突起胸痛 气促 晕倒 无神志丧失 后出现咳嗽 无痰中带血 既往有5年糖尿病史 PE T36 8oC P112次 分 R24次 分 BP70 50mmHg 神志清楚 唇稍发绀 颈静脉充盈 双肺呼吸音粗 未闻及明显湿啰音 心界正常 心率112次 分 律齐 心音稍低钝 P2亢进 腹部无明显异常体征 CVP25cmH2O诊断 检查及处理 Case6 现实版豪斯医生 疑难胸痛病例诊断近期Circulation杂志上刊登了SeanR Wilson博士等人的文章 文章通过一个先天性心包缺如病例 展示了胸痛的诊疗过程 1月8日丁香园 患者 43岁 黑人男性 运动员 夜间因严重的左侧胸痛惊醒 疼痛无放射 既往无胸痛史 患者自诉疼痛尖锐 触诊时无压痛 但是左侧卧位时疼痛加重 去当地急诊就医 医疗记录显示患者体温36 8 心率79次 分 血压170 100mmHg 呼吸频率为24次 分 体检 听诊双肺呼吸音清 心律齐 S1和S2心音无异常 未闻及杂音 心包摩擦音 患者的心尖搏动位置无异常 腹部听诊肠鸣音正常 无血管杂音 体表温度正常 足背动脉搏动正常 无动脉波的延迟 随后患者进行了心肌酶和心电图检查 ECG avL avF V4 V6导联ST段抬高 V1 V3导联ST段压低 没有病理性的q波 侧壁和下壁的ST段抬高 波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死 另外可以看出V1 V3导联ST段水平或者斜行下移 表明心梗部位可能不止一处 急诊处理 患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解 急诊给予硝酸甘油 吗啡 325mg阿司匹林 600mg氯吡格雷 冠脉造影 冠脉造影 显示左前降支 对角支和钝缘动脉严重狭窄 血流TIMI分级 级 血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观 动脉本身口径和流量是正常的 突然出现异常锐角 在导管室患者仍然ST段抬高 非放射性左侧胸痛 持续胸痛 病人在接受剂量总量为300ug的硝酸甘油冠脉内用药后冠脉情况没有缓解 考虑到患者持续胸痛 心电图上ST段持续性抬高 心肌标志物水平增高 给予患者左前降支 第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张 治疗后 患者症状稍稍缓解 但是心电图和冠脉血流TIMI分级并没有改善 行心室超声造影发现 左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱 心脏超声 左室心尖部显著增厚 约26mm EF值轻微下降 为了更好的评估心内膜情况 使用全氟丙烷脂质微球 Definity Bristol MyersSquibbMedicalImagingInc Billerica 1 3毫升溶解在8 7毫升生理盐水中稀释 进行声学造影 结果发现左室基底段到心尖存在严重室壁运动减弱 左室心尖部位附着不规则团块影 患者与典型的急性冠脉综合征不同 该患者的经胸超声心动图检查示心尖室壁很厚和运动功能减退由于冠状动脉的极不寻常的表现和心尖心肌肌增厚 我们该高度怀疑为冠状血管的血管外受压 例如心包先天性部分缺失等疾病 心脏MRI 白色箭头处为心包缺如区 A白色箭头示冠脉狭窄处 B白色箭头示心包缺如 患者病情总结 患者情况 持续呈现 考虑到患者不统一的诊断 非特异性的症状 暂时认为患者患有器质性心脏病 并行进一步检查 纵观患者情况 我们着重注意一下几点 1 突发的胸痛 2 胸痛发生后的持续不缓解 3 胸痛随体位变化 4 持续的ST段抬高 5 没有病理性q波 6 心导管检查发现冠状动脉扭结状改变 7 心脏超声 MRI CT检查示心肌厚度增加 8 没有全身性疾病表现 图A为左侧卧位心电图 黑色箭头表示左侧卧位时ST段变化 图B为仰卧位心电图 图C为右侧卧位心电图 疼痛变化 从左侧卧位 到仰卧位 然后右侧卧位 患者自诉在左侧卧位时胸口疼痛增加