主动螺旋导线植入技巧VIP

主动螺旋电极植入技巧 传统右室心尖部起搏 迄今已有近40年的历史很容易固定导线即使是植入较少的医生 也比较容易掌握操作时间短 透视时间少术中和术后的并发症少大多数主动或被动固定导线都能被运用 在中国已累计近几十万人从中受益 挽救了生命 但是当前 我们已逐渐明了右室心尖部起搏部位是非生理的 从而会对患者产生潜在危害 传统右室心尖部起搏 传统的右室心尖部起搏人为造成1 右室心尖部起搏会引起2 3 电的非同步 心室间和 或 右室功能减低心室的传导延迟 二尖瓣功能减低 机械的非同步 负荷和压力造成 致心律时常作用室壁运动异常 增加死亡率 结构的非同步 心室重构 不对称的 降低左室功能室间隔肥厚 肌原纤维紊乱 分子重构 现在是时候放弃右室心尖部起搏 转向间隔部起搏了 Dri HarryGMond 右室中间隔起搏VS右室心尖起搏 来自Europace的新证据 目标证实右室中位间隔起搏的可行性 长期安全性及临床转归方法2003年至2012年植入 共453例94例RVAP 225例RVSP 134例RVXP比较患者的临床表现以及电学参数 最终评估三组患者的临床转归以及生存率结论 右室中位间隔起搏时安全有效 长时间应用右室中位间隔起搏 起搏及感知参数均比较稳定 右室中位间隔起搏疗法可以减少不利的临床转归以及可以减低全因死亡率 3年降低全因死亡风险达28 EUROPACE CARDIOSTIM2015June21 24 Milan Italy 右室流出道起搏 CRT中 间隔部起搏是否优于心尖部 希氏束或希氏束旁起搏 主动电极的优势 易于选择部位起搏电极脱位发生率低有利于电极的拔除避免被动电极远期阈值不稳定尤其适宜心肌病和心脏扩大及三尖瓣反流患者 右室流出道间隔 解剖位 右室流出道可以简单的分成四个部分 在肺动脉和下缘 右室间隔到右室游离壁 的中间画一条水平线 形成上部和下部 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分 将RVOT分成右室间隔和右室游离壁 这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁 右室流出道间隔 解剖位置与标测影像 RAO PA RVOT 右室中位间隔 解剖位置 右室间隔部植入 评价起搏位置的方法 X线透视影像后前位 PA RAO45oLAO30o左侧位 LeftLateral 12导联心电图LeadI X影像 PA位 RVOT间隔vs中间隔 RVOT间隔 PA PA 右室中间隔 X影像 RAO30 RVOT间隔vs中间隔 RAO30电极头端不紧贴心缘 紧贴心缘 很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处 RVOT间隔 中间隔 X影像 LAO45 LAO X影像 LAO45 RVOT间隔vs中间隔 LAO45指向脊柱 但不过脊柱 避免进入冠状窦 RVOT间隔 中间隔 X影像 左侧位 LeftLateral LL LL 右室间隔部 右室游离壁 12导联心电图 LeadI LeadI LeadI 右室流出道间隔 右室流出道游离壁右室中位间隔 右室流出道前壁 LeadI呈等电位表现 X影像 左侧位 RVOT间隔vs中间隔 RVOT间隔 中间隔 左侧位比LAO45更为准确判断右室间隔部起搏的影像位置但术中往往因为消毒顾虑 很少应用 12导联心电图 RVOT间隔vs中间隔 评价间隔部起搏X影像评价的重要性 LeadI主波方向国内倾向于中或低位间隔部起搏位点中或低位间隔部起搏QRS较窄 可能起搏位点与浦 野纤维较接近有关 F RVOT间隔 中间隔 钢丝塑型技巧 塑形钢丝 RVOT间隔vs中间隔 导线过瓣后送入右室流出道 即可换入塑形钢丝 只需轻撤已置有塑形钢丝的导线 即可定位于中或更低的右室间隔部位 塑形钢丝 植入常见问题一 置有塑形钢丝的导线下落并指向心尖部时 该如何操作才能恢复原有形态 此时 导线头端并未指向心尖部 而是随钢丝第二弯指向心脏后方只需向前推送导线即可轻易形成天鹅颈形态 不会造成穿孔 塑形钢丝 植入常见问题二 预留多少导线长度才能保证适合的导线张力 在释放导线头端螺丝后 撤除塑形的同时 推送尽量多的导线余量直至出现三尖瓣曲度 塑形钢丝 植入常见问题三 心脏大小有差异 钢丝该如何塑形 使导线较稳定地定位于RVOT间隔部或中 低位间隔部是需要较大的第一弯 它能提供更好的支撑力和对导线的稳定度 腔内心电图 EGM 损伤电位 InjuryPotential 测试 AtrialEGM房内心电图 Ven EGM室内心电图 重要性 确认螺旋旋入心肌 防止脱位 腔内心电图 EGM 单或双极 unipolarorbipolar 损伤电位观察 rS R S或R s ST段上抬 心室间隔螺旋电极植入步骤 指引钢丝弯成天鹅型调整指引钢丝 将心室导线引导到右心室间隔部保留 回退20mm钢丝LAO45度 RAO30度观察损伤电流匀速释放螺旋螺旋释放确认 1圈半 w或m型 1 8mm 测试阈值 腔内电图 即刻和10分钟 心房主动电极直接植入技巧 房间隔直接植入法 A LAO 房间隔走向大体与右室间隔面一致 电极尽可能向上向颅侧放置 判断是否已顶在心房顶部 用已塑形的弯钢丝则提拉电极 直至J型打开B RAO 放置在BB位置的心房电极头端指向前HeartRhythm2005 Jul 2 7 784 786 房间隔直接植入法 LAO PA 起搏导线植入 房间隔 影像学LAO 由心尖部的心室导线来判断间隔平面 操作心房电极头向间隔平面靠近RAO 电极头是向前的 但比RAA位置高AP 左右摆动小 没有RAA幅度大ECG起搏后P波比自身P波短10 20ms左右 起搏导线植入 LAS 塑形起搏导线钢丝 如图示 直钢丝头端3 4cm做J型弯 主动电极植入 心耳 将电极紧抵心耳 回撤钢丝10 20mm 主动螺旋导线固定旋出的正确方法 不要急于旋转 尽量做到每转动一圈之间有些时间间隔 推荐1秒 圈 以让传动力有效传递至电极头端 心房导线操作及注意事项 将导线紧抵心耳或房间隔 不需退出钢丝 测试参数正常后旋出螺旋 若植入部位为房间隔 因解剖位置的原因 比较难以90 垂直旋入 一般是斜角旋入房间隔 将钢丝退出 把导线推成较大的 J 形 心耳导线头横向摆动 间隔导线头无横向摆动 嘱病人咳嗽 不建议牵拉导线试验导线的稳定性 34 SelectSecure 电极 重要特性 4 1Fr双极主动固定主动螺旋固定长度59厘米 型号383059 69厘米 型号383069 74厘米 型号383074 激素电极丙酸倍氯米松 Advancedleaddesign 35 电极体的结构 复合设计1 1的扭力传递等轴设计没有 突起 或 凹陷 Advanc