急性腹痛的诊断和处理(上)

急诊腹痛的诊断与处理 上 学习目标 通过本课程学习 您将能 1 认识内脏性 躯体性及放射性腹痛的特点 区分腹痛的类型 2 识别腹腔内 腹腔外 代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因 3 根据病史 体格检查 实验事和影像学检查 归纳腹痛的诊断途径 本症要点 即刻致命腹主动脉瘤 异位妊娠 脾破裂 心肌梗死 核心问题腹膜刺激征 老年腹痛属高危问题 诊断不明急诊科约42 病人诊断不清 可称 非特异性腹痛 注意随访 急诊腹痛的诊断与处理 上 急腹症通常是指病程1周内的腹痛 最常见急症 约占急诊病人的10 住院率约18 42 65岁以上老人为63 腹痛性质有内脏性 躯体性及放射性疼痛 病因有腹腔内与腹腔外 腹壁 胸腔 代谢 神经 疾病 故临床表现多样性 并随疾病进展而变化 一 腹痛类型了解腹痛的原因 识别腹痛的类型 是做出正确的临床诊断的关键 腹痛的起源可分为内脏性 躯体性及放射性三类 了解腹痛的起源 有助于临床诊断 一 内脏性腹痛内脏性腹痛是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致 常见原因是梗阻 疼痛呈痉挛性绞窄痛 间歇发作 常伴有恶心 呕吐及出汗等自主神经症状 内脏器官虽然充满整个腹腔 但在胚胎期均来自原肠 内脏性腹痛符合胚胎躯干节段 前肠结构 胃 十二指肠 肝胆胰系统 引起上腹痛 中肠结构 小肠 升结肠 阑尾 引起脐周痛 后肠结构 降结肠 泌尿生殖道 引起下腹痛 尽管有上述上 中 下部位的区别 但基本上均位于腹部中线位置 尽管有上述典型的部位 但腹痛一般常难定位或为弥漫性的 检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远 许多疾病早期均表现为内脏性疼痛 如阑尾炎 胆囊炎 肠梗阻及肾绞痛 急诊腹痛的诊断与处理 上 二 躯体性腹痛躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛神经纤维受到化学或细菌刺激所致 躯体性腹痛呈锐痛 持续痛 定位性好 常发生于内脏梗阻的后期 病变区常有压痛 具有重要的诊断意义 三 放射性腹痛放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛 某些内脏性或躯体性疼痛可有反射性疼痛 放射性疼痛一般伴随某类型疼痛 例如 横膈下积聚脓液或血液 可刺激横膈 而反射到锁骨上区疼痛 肾绞痛常反射到下腹部 腹股沟及股内侧 通过详细的病史与体格检查 常需反复检查 利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因 例如阑尾炎 初期一般在脐周或上腹痛 这是内脏性疼痛 符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛 随后 阑尾炎症进行性加重 刺激周围腹膜 转移到右下腹疼痛 这是躯体性疼痛 有McBurney s压痛点 造成腹痛的原因有腹腔内 腹腔外 代谢性及神经性腹痛等因素 具体哪些疾病可以引起腹痛呢 二 病因腹痛病因可是腹腔内 腹腔外 代谢性及神经性腹痛 一 腹腔内腹痛 急诊腹痛的诊断与处理 上 可分为腹膜炎症 空腔脏器梗阻及血管性疾病 1 腹膜炎症腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛 刺激可是非感染性的 如胃液 胆汁 胰液 血液及尿液 亦可是细菌性的 腹膜炎可是原发的 而更常见于继发的 原发性腹膜炎主要系肺炎球菌 链球菌及结核杆菌所致 常见于肝硬化腹水病人 继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或损伤所致 其病原菌常为肠道菌株 多为混合感染 如厌氧或需氧菌 许多急腹症最后均导致腹膜炎 如阑尾炎 胆囊炎 肠系膜梗塞 腹膜炎是诊断急腹症的核心 又是鉴别内科与外科急腹症的重要依据 2 空腔脏器梗阻肠道 输尿管及胆道梗阻一般呈绞痛 具有内脏性疼痛的特点 肠梗阻一般为绞窄性腹痛 可伴有恶心 呕吐 梗阻部位愈高 呕吐愈明显 直肠排气减少 初期腹部膨胀只能在放射线下可见到 但最后出现临床征象 常见原因是手术粘连 其他原因如疝气 肿瘤及肠套叠也可引起 3 血管性疼痛主要有肠梗塞和主动脉夹层 渗漏或破裂 是致命性急腹症 肠缺血或梗塞极难诊断 常延误诊断 典型的早期症状是严重的弥漫性腹痛 体征甚少 称症状与体征不符 而后出现全身性症状 有发热 酸中毒 甚至休克 急诊腹痛的诊断与处理 上 后期有呕血或血便 常见于老年人 常有心血管基础疾病 故死亡率很高 腹主动脉瘤扩张 渗漏是最紧急的急症 腹痛特点是放射至背部 侧腹部及腹股沟 最后低血压 休克 极易误诊为肾绞痛 在检查为数极多的肾绞痛时 必须注意与主动脉瘤鉴别 二 腹腔外腹痛许多腹腔外疾病可致腹痛 包括腹壁 盆腔与胸腔 重要的腹腔外腹痛病因见表1 1 腹壁腹壁疼痛常为创伤性的 可因肌肉牵张或挫伤 有肌肉痉挛 肌肉血肿 常随肌肉收缩加重 2 胸腔胸腔疾病可引起腹痛 包括肺炎 肺栓塞 气胸及食道疾病 儿童肺炎常表现为腹痛 急性心肌缺血可有许多不典型表现 特别是老人与糖尿病患者 恶心 呕吐 出汗及腹痛可提示致命性疾患 为此 凡40岁以上腹痛病人均应做心电图检查 3 盆腔 急诊腹痛的诊断与处理 上 腔疼痛常称为腹痛 有输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 卵巢囊肿扭转或破裂 流产 异位妊娠是妇女常见急腹症 鉴别诊断中必须首先考虑 表1重要的腹腔外腹痛病因胸腔心肌梗死 不稳定心绞痛 主动脉夹层 肺栓塞 肺炎 食道破裂生殖道睾丸扭转腹壁肌肉痉挛 肌肉血肿全身性糖尿病酮症酸中毒 酒精性酮症 尿毒症 卟啉病 系统性红斑狼疮 血管炎 青光眼 甲状腺机能亢进中毒甲醇中毒 重金属中毒 铅中毒 蝎子或蜘蛛叮咬 三 代谢性腹痛许多代谢性疾病可有腹痛 最常见是糖尿病酮症 其他有尿毒症 过敏性紫癜 卟啉病 重金属中毒 铅 红斑狼疮 蜘蛛或蝎子咬伤 四 神经性腹痛带状泡疹 椎间盘疾病及脊髓痨危象 急诊腹痛的诊断与处理 上 三 诊断途径 一 病史1 疼痛特性包括起病缓急 部位 间隙或持续 性质 严重程度 加重与缓解因素 病程与病情变化 其中最重要的有 1 起病缓急突然起病的有胃穿孔 肾绞痛 缓慢起病的多见于炎症 如阑尾炎 2 腹痛部位及转移可提供诊断思路 见表2 急诊腹痛的诊断与处理 上 表2引起各部位腹痛的病因部位疾病全腹部腹膜炎 急性胰腺炎 早期阑尾炎 肠系膜血栓 胃肠炎 夹层或动脉瘤破裂 肠梗阻 糖尿病右上腹急性胆囊炎或胆绞痛 急性肝炎 心力衰竭致肝脏肿大 急性胰腺炎 双侧痛 后位阑尾炎 带状泡疹 心肌梗死 右下叶肺炎 右下腹阑尾炎 局限性肠炎 Meckel s息室炎 盲肠息室炎 动脉瘤渗漏 腹壁血肿 异位妊娠破裂 卵巢囊肿扭转 盆腔炎症性疾病 经间痛 输尿管结石 腰大肌脓肿 局限性肠炎左上腹胃炎 急性胰腺炎 脾脏肿大 破裂 梗死 血管瘤 心肌缺血 左下叶肺炎左下腹乙状结肠憩室 动脉瘤渗漏 异位妊娠破裂 经间痛 卵巢囊肿扭转 盆腔炎症性疾病 子宫内膜异位症 输尿管结石 腰大肌脓肿 局限性肠炎 3 间隙或持续持续性疼痛多累及壁层腹膜 间歇性疼痛多为空腔脏器痉挛 如肠炎 但如空腔脏器持续阻塞 扩张 则可呈持续性疼痛 如胆道或肠道梗阻 过去有 胆绞痛 之称 实际上是不存在的 4 病程与观察病情 急诊腹痛的诊断与处理 上 这是诊断急腹症相当重要的项目 在某点时间作出诊断是困难的 但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律 如阑尾炎 缺血性肠病等 2 伴随症状 1 胃肠道症状食欲不振 恶心 呕吐 除非是血性 但对诊断胃肠道疾病价值不大 如40 以上输卵管炎病人与60 肾结石病人均可有呕吐 2 泌尿生殖系统GU源性腹痛常伴有排尿异常 如排尿困难 尿频 尿急 血尿 尿潴留或尿失禁 溢尿 邻近于GU系统的非GU器官可致上述症状 如位于膀胱附近的阑尾炎可致尿频 3 妇科症状鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的 应全面询问有关病史 如月经 避孕方式 不育治疗 性生活 性传播疾病 阴道排泄物及过去妇产科病史 急诊腹痛的诊断与处理 上 4 血管症状对老年人应询问如下相关病史 肠系膜缺血 缺血性心脏病 心力衰竭 心肌病 心房颤动 抗凝治疗 外周血管病 3 既往史包括最近或现在服药史 非类固醇抗炎药 抗生素 住院 手术 糖尿病 慢性病 HIV状态及危险因素 及创伤史 社会病史包括习惯 烟 酒及其他药物 毒物接触 生活环境 无家可归 独居 自来水 其他家庭成员类似症状 二 体格检查1 一般状况如面部表情 出汗 苍白 痛苦与烦燥程度可提示疾病的严重程度 但有时腹痛强度与疾病严重性无关 如肠系膜缺血早期仅轻度不适 而肾绞痛可极度疼痛 痉挛性疼痛具有内脏性疼痛特点 是空腔脏器扩张所致 此类病人可能坐卧不安 辗转反侧 而腹膜炎病人始终平卧不动 2 生命体征 急诊腹痛的诊断与处理 上 体温有助于诊断 但老年人例外 应仔细数呼吸频率与观察呼吸深度 可提供疾病严重程度的信息 如病史提示容量不足 则用不同体位观察心率与血压变化 如符合体位性低血压 则可证实容量不足 但对曾服用 受体阻滞剂 糖尿病及老人可无心率改变 3 腹部 1 望诊应检查腹部膨隆 胃肠蠕动波 瘢痕及肿物 应观察腹股沟区及阴囊 2 听诊听诊要在触诊前检查 通常认为肠鸣音减弱或消失提示腹膜炎 但近年来经手术证实是腹膜炎 溃疡病穿孔 病人 术前肠鸣音正常或亢进 有人提出肠鸣音亢进或肠道阻塞音 气过水声 对诊断肠梗阻更有帮助 可提高诊断准确率5倍 由于肠鸣音减弱或消失在小肠梗阻与溃疡病穿孔两组疾病中发生频率大致相同 所以无鉴别诊断价值 但仍应视为严重急腹症的体征 3 触诊触诊是急腹症重要检查项目 主要检查肌紧张 压痛及反跳痛 触诊方法是用中间3个手指 从压痛点远处开始 急诊腹痛的诊断与处理 上 轻柔触诊 通过与病人对话及屈曲膝关节可缓解随意的肌卫 如仍不能缓解 则可把医师的手放在病人腹部 同时请病人自己的手亦放在腹部 则可缓解 肌紧张是非随意肌卫或腹肌反射性痉挛 提示腹膜刺激征 亦可作为触及邻近象限时反射到最强压痛点的疼痛 应确定压痛的部位 有时可有多处压痛 反跳痛常称为临床诊断腹膜炎的关键标准 但应限制检查 因为腹膜炎病人 结合肌紧张 反射性压痛 特别是咳嗽时疼痛 就可提供足够的诊断依据 不需要引出反跳痛 但是 反跳痛可有假阳性 约1 4无腹膜炎病人可有反跳痛 这是非特异性的恐惧反应 为此 应正确的评估反跳痛的临床意义 应检查肝脾肿大及膀胱膨胀 亦应检查疝气 男女 特别是有压痛 提示箝闭或绞窄的疝气 4 盆腔检查对生育年龄妇女均应作常规盆腔检查 5 指肠检查通常认为这是腹痛的重要检查项目 特别是怀疑阑尾炎病人 但尚无证据证明 指肠检查可提供超过其他常规检查的临床意义 肉眼黑便或血便提示上消化道出血 潜血试验 尽管作常规检查 但如几天后再做则失去检查意义 相反 如在几小时内由多位医师检查可能失去其特异性 推测是由于局部损伤所致 在最后确诊的非特异性急腹症病人中 有10 大便潜血阳性 急诊腹痛的诊断与处理 上 三 实验室检查实验室检查的临床意义是有限的 不如病史与体征 1 血常规阑尾炎白细胞计数可正常 血球压积不能准确的反应急性失血 但连续检查 仔细评估可能有意义 肾绞痛多数病人有血尿 但亦有阴性者 2 尿常规脓尿提示泌尿道感染 但泌尿道附近的炎症病变亦可有脓尿 3 淀粉酶许多疾病可有淀粉酶增高 包括胰腺炎 胆道梗阻 胆囊炎 肠梗阻 肠道缺血 输卵管炎及异位妊娠 或来自腮腺源淀粉酶 4 妊娠试验 急诊腹痛的诊断与处理 上 妊娠试验是有价值的检查 尿液检查的特异性与敏感性均很高 血清 人绒毛膜促性腺激素 subunitofhumanchorionicgonadotropin hCG 十分敏感 如阴性可排除诊断 5 心电图40岁以上腹痛病人均应做心电图检查 特别是上腹痛 心房颤动可致肠梗塞 四 影像学检查1 放射线检查过去曾提出腹痛的标准X线检查系列 包括平卧位与直立位腹部平片及立位胸片 腹部平片可见胆道或肾脏结石 胆道系统积气 血管钙化 如主动脉瘤 及异常气体 立位腹平片可见液平面 立位胸片可见腹腔游离气体或胸腔内腹痛相关病变 腹部立位侧位片亦可发现游离气体 但是 现在对标准放射线检查系列提出质疑 有人推荐只对肠梗阻病人使