强直性脊柱炎第二小组最终版

强直性脊柱炎 第二小组刘良楹武俊伟张媛张钊熊 提纲 AS简介AS病因及发病机制AS临床症状AS诊断标准AS临床治疗进展由AS引发的血案看医患关系 AS介绍Ankylosingspondylitis 简介 注意 椎体都连在一起了 好恐怖的过程 强直性脊柱炎 拉丁文 spondylitisankylosans 其中spondylitis原为希腊文脊柱炎之意 ankylosans原系希腊文强直之意 又称僵直性脊椎炎 是一种慢性关节炎 属中医之风湿范畴 伴随有脊柱关节的疼痛和强直症状 在欧陆亦称此病为白赫铁列夫症 MorbusBechterew 白赫铁列夫 史特林佩尔 玛丽症 Bechterew Struempell Marie Krankheit 等 英文为AnkylosingSpondylitis 国际简称为AS AS是一种古老的疾病 早在古埃及即有关于本病的描述 1691年有了关于AS的正式病历记录 但它一直被认为是类风湿关节炎的变异而被称为 类风湿关节炎 中枢型 或 类风湿脊柱炎 直到1973年人们发现了AS与HLA B27相关 之后随着对AS认识的不断加深 使得AS从类风湿关节炎中分离出来 称为脊柱关节炎的范畴 目前一般认为女性AS发病率较男性低 男女之比为 2 3 1 女性外周关节受累 颈椎和上背部疼痛更为多见 临床症状较轻 预后良好 病因及发病机制 病因及其发病机制 1遗传假说 AS与HLA B27密切相关 其直接证据来源于人类B27转基因大鼠 这种带有人类B27等位基因的动物可以发生类似AS的疾病 双胞胎研究显示 在AS遗传风险中HLA B27只占10 30 同卵双胞胎B27阳性患病一致率是63 而异卵双胞胎患病一致率是23 一级亲属是AS的HLA B27阳性个体患病率是无家族病史HLA B27阳性的个体6 16倍 因此我们可以推断HLA B27的遗传因素在AS发病中具有重要意义 由于人群本身遗传差异及AS发病因素复杂 不同研究间得到重复验证的易感基因区域较少 分析认为可能包含非MHC易感基因区域有6p 6q 16q 19p 19q 17p和9q 但具体易感基因尚无明确证实 病因及其发病机制 2未折叠蛋白反应 unfoldedproteinresponse UPR 假说 UPR激活相关致炎细胞因子如肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素 L 2等导致AS发病 泛素 蛋白酶复合体途径在ERAD中具有重要作用 通过RT2PCR方法测定AS患者及正常人外周血单个核细胞泛素的mRNA水平显示 泛素高表达是AS发生和发展的重要因素 病因及发病机制 3免疫假说 AS的发病与Th1细胞因子增加 Th2细胞因子减少有关 但具体Th1 Th2细胞群特别是Th1在AS发病中的作用目前仍不清楚 病因及发病机制 4细菌感染假说 AS患者多数有泌尿系统及肠道感染的病史 先后报道有多种细菌及支原体 衣原体与AS发病有关 比较重要的发现是无菌环境下生长的B27转基因老鼠不会出现肠道感染及关节炎 而当这些老鼠暴露于正常环境下可发生肠道感染及关节炎 甲硝唑可以预防暴露于正常环境的老鼠发生肠炎 这一现象足可以说明AS发病与遗传因素 环境因素都有关 细菌感染可能是AS发病的重要因素 病因及发病机制 5其它 内分泌因素 AS患者的下丘脑 垂体 肾上腺轴 hypothalamic pituitary adrenal HPA 受损 在注射小剂量促肾上腺皮质激素后 AS患者的激素分泌无明显增加 这样的结果提示内分泌因素很可能是AS的发病机制之一 TNF 早期AS患者影像及免疫研究发现 软骨与骨交界处有大量分泌TNF 的T细胞和巨噬细胞 并有TNF 的mRNA 说明TNF在AS发病机制中有重要作用 病因及发病机制 中医学角度强直性脊柱炎的主要临床表现有腰骶 脊背 肩背 颈等躯干背侧部位的疼痛 晨僵 可伴有足跟痛 病变部位主要是肾所主 或源于肾的肾经 督脉 膀胱经所主 疾病的发生必与肾的病变相关 若风 寒 湿 热 瘀血等邪侵袭 诸症可加重 还可见外周关节肿痛 肌腱附着点肿痛 严重时疼痛影响睡眠 工作及生活 甚或功能障碍 结合强直性脊柱炎的临床表现 体征 发病特点等 冯兴华教授认为强直性脊柱炎的病机 肾虚是本病的基础 是发病的根本原因 风 寒 湿 热及瘀血乘虚侵袭人体 阻滞于经络 筋脉 骨节而发病 常见症状 起病隐袭 患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和 或发僵 尤以卧久 夜间 或坐久时明显 翻身困难 晨起或久坐起立时腰部发僵明显 但活动后减轻 有的患者感臀髋部剧痛 偶尔向周边放射 疾病早期疼痛多在一侧呈间断性 数月后疼痛多在双侧呈持续性 随病情进展病变由骶髂关节向腰椎 胸颈椎发展 则出现相应部位疼痛 活动受限或脊柱畸形 据报道 我国患者中大约45 的患者是从外周关节炎开始发病 常见症状 24 75 的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变 以膝 髋 踝和肩关节居多 肘及手和足小关节偶有受累 非对称性 少数关节或单关节 及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征 我国患者除髋关节外 膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性 极少或几乎不引起关节破坏和残疾 髋关节受累占38 66 表现为局部疼痛 活动受限 屈曲孪缩及关节强直 其中大多数为双侧 而且94 的髋部症状起于发病后头5年内 发病年龄小 及以外周关节起病者易发生髋关节病变 常见症状 本病的全身表现一般不重 少数重症者有发热 疲倦 消瘦 贫血或其他器官受累 跖底筋膜炎 跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见 1 4的患者在病程中发生眼色素膜炎 单侧或双侧交替 一般可自行缓解 反复发作可致视力障碍 神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛 椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征 后者可引起阳萎 夜间尿失禁 膀胱和直肠感觉迟钝 踝反射消失 极少数患者出现肺上叶纤维化 有时伴有空洞形成而被认为结核 也可因并发霉菌感染而使病情加剧 因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚 从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3 5 10 的患者 强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性 诊断标准 1 纽约标准 1966年 有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎 按前述0 级分级 并分别附加以下临床表现的1条或2条 即 腰椎在前屈 侧屈和后伸的3个方向运动均受限 腰背痛史或现有症状 胸廓扩展范围小于2 5cm 根据以上几点 诊断肯定的强直性脊柱炎要求有 X线片证实的 级双侧骶髂关节炎 并附加上述临床表现中的至少1条 或者X线证实的 级单侧骶髂关节炎或 级双侧骶髂关节炎 并分别附加上述临床表现的1条或2条 诊断标准 2 修订的纽约标准 1984年 下腰背痛的病程至少持续3个月 疼痛随活动改善 但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎 级 或单侧骶髂关节炎 级 如果患者具备 并分别附加 条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎 治疗 AS尚无根治方法 但是患者如能及时诊断及合理治疗 可以达到控制症状并改善预后 应通过非药物 药物和手术等综合治疗 缓解疼痛和发僵 控制或减轻炎症 保持良好的姿势 防止脊柱或关节变形 以及必要时矫正畸形关节 以达到改善和提高患者生活质量的目的 治疗概况 常用的治疗法消炎止痛 治标消炎痛等非甾体抗炎药 非类固醇消炎止痛药 解热镇痛药具有较好的效果 柳氮磺胺吡啶对于改善腰背部僵痛及骶髂关节病变有明显的疗效 控制病情 治本严重的周围关节病变也可采用氨甲喋呤治疗 当髋关节病变严重 造成骨性强直和瘫痪时 应早期施行人工髋关节置换术 以恢复功能 保护关节 保持灵活强直性脊柱炎需要长期治疗 甚至终身治疗 患者应对自己的疾病有正确的认识 积极配合医生的治疗 体疗的康复训练对于本病具有非常重要的意义 适当的行走 睡眠姿势 腰腹的锻练可以维持关节的灵活性 呼吸锻练和游泳的有氧运动有助于维持良好的肺功能 部分患者经过治疗后疗效不明显 出现关节僵直 但如果能够维持在功能位 就可最大限度地保留部分关节功能 治疗 药物治疗非药物治疗外科治疗中医治疗 药物治疗 一般药物1 非甾体抗炎药 这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵 减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围 无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的 非甾体抗炎药种类繁多 但对AS的疗效大致相当 可选用的药物有 吲哚美辛栓剂50mg或100mg 塞入肛门内 每日1 2次 阿西美辛90mg 每日1次 双氯芬酸钠通常每日总剂量为75 150mg 塞来昔布200mg 每日2次 洛索洛芬钠60mg每日3次 美洛昔康15mg 每日1次 药物治疗 2 柳氮磺吡啶 该药可改善AS的关节疼痛 肿胀和发僵 并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标 特别适用于改善AS患者的外周关节炎 并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用 至今 该药对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据 通常推荐用量为每日2 0g 分2 3次口服 本品起效较慢 通常在用药后4 6周 为了增加患者的耐受性 一般以0 25g 每日3次开始 以后每周递增0 25g 直至1 0g 每日2次 或根据病情 或患者对治疗的反应调整剂量和疗程 维持1 3年 药物治疗 3 甲氨蝶呤 活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时 可采用甲氨蝶呤 但经对比观察发现 本品仅对外周关节炎 腰背痛 发僵及虹膜炎等表现 以及ESR和CRP水平有改善作用 而对中轴关节的放射线病变无改善证据 通常以甲氨蝶呤7 5 15mg 个别重症者可酌情增加剂量 口服或注射 每周1次 疗程0 5 3年不等 同时 可并用1种非甾类抗炎药 药物治疗 4 来氟米特 本药对AS的外周关节炎疗效较佳 有个别报道亦能减轻骶髂关节炎症的进展 该药在临床上主要用于AS的脊柱外表现的治疗 该药通常以10mg d剂量应用 病情较重者可加至20mg d 药物治疗 5 糖皮质激素 临床上常简称为 激素 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时 甲泼尼龙15mg kg 1 d 1冲击治疗 连续3天 可暂时缓解疼痛 对其他治疗不能控制的下背痛 在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射 部分患者可改善症状 疗效可持续3个月左右 本病伴发的长期单关节积液 可行长效皮质激素关节腔注射 重复注射应间隔3 4周 一般不超过2 3次 药物治疗 6 沙利度胺 thalidomide 反应停 一些难治性AS患者应用后 临床症状 ESR及CRP均明显改善 初始剂量50mg d 每7 10d递增50mg 至150 200mg d维持 在发现该药的抗风湿作用后 解放军总医院风湿科黄烽教授等率先对其进行了较为深入的临床和实验研究 并通过大量的临床实践证实该药对AS疗效确切 对一部分患者疗效尤佳 但本品的不良反应相对偏多 常见的有嗜睡 头晕 口渴 便秘 头皮屑增多 少见的不良反应有白细胞下降 肝酶升高 镜下血尿及指端麻刺感等 对选用此种治疗者应做严密观察 在用药初期应每2 4周查血和尿常规 肝肾功能 药物治疗 7 中医中药 中国传统的针灸疗法及中药对AS有一定治疗作用 由解放军总医院风湿科黄烽教授主持研制的中成药制剂 脊痛宁胶囊 经过临床试验及大量临床实践证实疗效较佳 且副作用较小 尤其对于本病的慢性患者具有很好的治疗作用 药物治疗 生物制剂1 依那西普 Etanercept 是将编码人TNFp75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白 它能可逆性地与TNF 结合 竞争性抑制TNF 与TNF受体位点的结合 推荐用法为 25mg 皮下注射 每周2次 或50mg 皮下注射 每周1次 两种用法对AS的疗效相近 笔者经过临床对照研究尚发现 关节腔内注射25mg可有效缓解AS和类风湿关节炎等疾病的外周关节炎症状 起效迅速 疗效持续时间较长 且无明显局部不良反应 药物治疗 2 英夫利西单抗 Infliximab 是人 鼠嵌合的抗TNF 特异性IgG1单克隆抗体 其治疗AS的推荐用法为 5mg kg 静脉滴注 首次注射后于第2 6周重复注射相同剂量 此后每隔6周注射相同剂量 药物治疗 3 阿达木单抗 Adalimumab 是一个全人源化的抗TNF 特异性IgG1单克隆抗体 推荐用法为皮下注射40mg 每2周1次 非药物治疗 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分 有助于患者主动参与治疗并与医师的合作 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要 劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼 以取得和维持脊柱关节的最好位置 增强椎旁肌肉和增加肺活量 其重要性不亚于药物治疗 非药物治疗 站立时应尽量保持挺胸 收腹和双眼平视前方的姿势 坐位也应保持胸部直立 应睡硬板床 多取仰卧位 避免促进屈曲畸形的体位 枕头要矮 一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动 定期测量身高 保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施 炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗 外科治疗 人工全髋关节置换术髋关节受累引起的关节间隙狭窄 强直和畸形是本病致残的主要原因 对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者 为了改善患者的关节功能和生活质量 可考虑行人工全髋关节置换术 置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制 部分患者的功能恢复正常或接近正常 置入关节的寿命90 达10年以上 外科治疗 对于脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍 如 行走时无法看到前方几米外的路 此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形 但该类手术风险较大 可能使脊髓受损而导致下肢截瘫 因此对于脊柱畸形并不非常严重者不建议手术矫正 应在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼 亦可一定程度地减缓或抑制畸形的发展 中医治疗 目前在中国尚采用中医手法治疗该疾病 中医治疗原则是以辨证施治为主 祛风散寒 利湿通络 活血化瘀 解毒消肿 补肾健骨 调节整体 AS早期以实证为主 以湿热风寒 瘀血相挟杂为主 晚期则以虚实夹杂 虚证为主 肾虚为本 治疗应以滋补肝肾为本 兼顾清热 活血 祛寒 止痛 有取得较大成功的个案 但整体效果尚待时间检验 中医治疗 中药治疗采用自拟强脊舒筋汤为基础方 黄芪30g 金毛狗脊30g 川续断30g 炒杜仲30g 桑寄生30g 骨碎20g 怀牛膝20g 当归12g 红花10g 甘草6g 辨证加减 肾阳虚者加鹿角胶15g 烊化 制附子10g 肾阴虚者加山茱萸20g 生地黄20g 气血两虚者加党参30g 白术2Og 熟地黄20g 偏湿热者加黄柏10g 薏苡仁30g 日1剂 水煎 早晚分服 中医治疗 由解放军总医院风湿科黄烽教授主持研制的中成药制剂 脊痛宁胶囊 经过临床试验及大量临床实践证实疗效较佳 且副作用较小 尤其对于本病的慢性患者具有很好的治疗作用 疾病预后 应强调指出的是 在临床上表现的轻重程度差异较大 有的患者病情反复持续进展 有的长期处于相对静止状态 可以正常工作和生活 但是 发病年龄较小 髋关节受累较早 反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性 诊断延迟 治疗不及时和不合理 以及不坚持长期功能锻炼者预后较差 尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观 但本病仍是一种慢性进展性疾病 难于彻底根治 应在专科医师指导下长期随诊 春天万物复苏 充满希望 但发生在哈尔滨的又一起 恶性伤医 事件 却让这个本应阳光灿烂的季节变得灰暗而冰冷 3月23日下午4点半 一位患者将水果刀刺向哈尔滨医科大学附属第一医院的四名医生 致一死三伤 事件发生后 关于医生生存状况的话题再一次成为焦点 一边是寻医问药 一边是治病救人 医生和患者本该是同一战壕的战友 如今却因各种原因变得敌对 在疾病面前 很多人认为患者是弱者 可医生在救死扶伤的同时 他们的安全又有谁来保证 哈医大事件 由AS引发的血案 医患关系是医生在对患者进行诊疗实践的过程中所形成的医生和患者间的联系 是医疗活动中基本 重要 活跃的人际关系 这种关系的理态应该是互动 协调 和谐的 目前 我国的医患关系比较紧张 医纷频发且趋向暴力化 据卫生部统计 2006年全国共发生 医闹 事件8件 到了2009年上升为16448件 2010年则升至17243件 据 长江商报 2010年的调查报道显示 医闹 已经呈公司化 医闹 成风无疑是暴力升级的土壤 2009年4月 我国政府公布了关于深化医药卫生体制改革的意见 其中国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革的五项重点工作之一 并成为此次新医改的一大亮点 同年8月 国家启动实施基本药物制度逐步保证基本药物的足额供应和合理使用 转变医疗机构 以药补医 机制是改善医患关系的重要举措 医患关系紧张的原因 1 医患双方意识的偏差 医院掌握着治疗疾病的技术 在医患关系中处于支配地位 医生是绝对权威 医生们一般都默认自己掌握了诊断开方的权力 高高在上 然而 市场经济改变了整个社会 每个人的权力意识心理的需要发生了巨大的改变 随着社会的发展 人们的教育程度越来越高 也越来越注重自己的身心健康 患者的维权意识越来越强 这与医生所处的支配地位产生了很大的矛盾 医生认为自己掌握了主动权 患者认为自己付了钱看病买服务就应该得到顾客就是上帝一样的待遇 认为自己交了钱就一定要得到满意的服务和疗效 而国际公认的诊断准确率只有70 抢救成功率75 这两者意识上的矛盾导致了医患双方的就医气氛僵硬 影响了沟通 2 政府投入偏低个人负担过重 3 医生长期处于超负荷的工作状态 4 不良媒体大肆炒作 媒体的大力渲染 导向错误 不断扩大个别案例的影响 不明真相的群众盲目跟风 医疗问题一直是公众关注的热点之一 常常引起各界的重视 在相当长的一段时间里 医疗问题成为了媒体热炒的对象之一 在媒体的舆论渲染中 医生和患者成为一对完全对立的矛盾体 一旦出现某些医患纠纷 有的媒体捕风捉影 为了争夺观众的关注而采取过度的报道 人们常常站在自身的利益立场上 认为一定是医院方面的责任 把矛头直接指向医院 医生 甚至整个卫生系统 严重恶化了我国的医疗环境 5 医患双方信息不对称缺乏相互理解 新的医学模式 生物 心理 社会 医学模式是在生物医学模式基础上形成的适应现代人体保健的新模式 新医学模式的核心是要求把人作为一个整体来认识 从生物学 社会学 心理学 伦理学等多学科 多角度来考察人的健康与疾病 从 以疾病为中心 转变到 以患者为中心 患者已从被动的接受治疗者变成主动参与医疗服务的消费者 有的医务人员只考虑自身的利益 而没能多倾听患者的心声 多为患者着想 开大处方 过度医疗 而大部分患者有先入为主的想法 认为自己在看病的过程中处于劣势 对医疗服务提供者缺乏必要的理解 对疾病的相关知识 治疗过程的复杂性也缺少认识 一旦疾病没有治愈却又产生了高额的费用 或达不到预期疗效 情绪容易失控 责怪医院没有尽到责任 怀疑医生的治疗技术 而此时就算医生医院做出了解释也无济于事 导致医患矛盾尖锐化 病人欠费跑了 以为自己赚了 于是医院改变政策 不给钱不治病 所有的病人都亏了 病人因为医生少开了检查告状获得赔偿了 以为自己赚了 于是医院给所有的病人把能做的检查都做一遍 所有的病人都亏了 病人得了治不好的病去医院闹了 于是医生都不治病重患者了 所有病人又亏了 病人急眼了把医生砍了 以为自己赚了 于是有本事的医生都出国或转行了 病人都傻眼等死了 近期流行于医学生人人网上的一个状态 构建和谐医患关系的对策 1 加强医患双方的沟通和交流 1 以患者的实际需求为出发点 医务人员要充分尊重和维护患者的知情权 选择权 多向病人介绍病情 用药和检查目的 医生应以 实际需要 为原则 制定一个适当而合理的治疗方案 尽量避免过度医疗和滥用高新技术 从而避免出现患者前期接受费用高昂的检查 后期却因没有足够的后续治疗费用而被迫退出治疗的结果 2 学会换位思考 增强医患互信 医院医生要坚持 以人为本 的医疗服务理念 在提供医疗服务的过程中要与病人及其家属进行充分有效的沟通 热情耐心地回答病人及其家属提出的关于疾病治疗的相关问题 争取得到患者及其家属的理解 支持和配合 达到相互理解相互信任的目的 减少和避免误会 患者也应对医生从事的医疗行业工作的复杂性和职业的高风险性给予充分的理解 只有医患双方真正地相互理解 相互信任和相互尊重 才能更好地实现和谐的医患关系 3 医院应建立和完善医患沟通制度 设立相关部门 及时受理和处理患者投诉 怀着为人民服务的积极态度认真倾听患者的需求 多为患者设身处地考虑 收集患者及其家属乃至社会群体的意见 建议 并及时进行调查 分析 归纳并反馈结果 医院应该充分认识到做好医患沟通 完善医患关系的重要性 2 强化政府的主导作用 1 加大公共卫生投入 合理配置医疗资源 加强对医院的监督 政府公共卫生投入的不足 很多医院被迫自我经营 自负盈亏 而医疗资源的配置不合理 进一步造成大城市 大医院的患者人满为患 而基层社区医院却出现患者稀少的现象 在一定程度上也造成了 看病难 加重了医生的负担 政府应逐渐增加医疗卫生的公共支出 提高社会医疗保险制度的覆盖范围 改善欠发达地区公共卫生和基本医疗服务 促进医疗资源的合理分配 2 加快我国医疗卫生事业改革 健全医保制度与基本药物制度 减少患者的经济负担 我国的医疗卫生机构承担着政府公共卫生的职能 卫生事业被定义为具有一定福利的社会公益事业 为此更要体现出基本医疗卫生服务的公益性 要建