手外伤及断肢(指)再植(讲稿)

手外伤及断肢 指 再植HANDINJURYREIMPLANTATIONOFLIMBSandFINGERS 手部骨骼组成 1 舟骨2 月骨3 三角骨4 豆状骨5 大多角骨6 小多角骨7 头状骨8 勾状骨9 掌骨10 近节指骨11 中节指骨12 远节指骨 手内肌 外侧群 拇短展肌 拇短屈肌 拇收肌 拇对掌肌中间群 蚓状肌 骨间掌侧肌肉 骨间背侧肌内侧群 小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌 手内肌 手部血液供应 掌浅弓 尺A终末支与桡A掌浅支吻合而成 与静脉伴行 从弓的远侧发出1支小指掌侧固有A和3支指掌侧总A 在蚓状肌浅面向远侧达掌骨小头平面 分为指掌侧固有A 分布于相邻2指相对缘的皮肤 手部血液供应 掌深弓 桡A终末支与尺A掌深支吻合而成 与静脉伴行 适在第2 4掌骨底远侧跨过各骨 弓顶平掌浅弓近侧1 2cm 弓的远侧发出3条掌心A与指掌侧总A末端汇合 另发出返支与穿支 分别与腕掌网 腕背网相交通 手部神经支配 正中N 位于掌浅弓深面 先发一返支 支配除拇收肌以外的鱼际诸肌 损伤时丧失拇指的对掌功能 3支指掌侧总神经 与同名A伴行 平掌骨小头处 各分为2支指掌侧固有N 分布于桡侧3个半指掌侧及其中 远节背侧的皮肤 并发出分支支配第1 2蚓状肌 手部神经支配 尺N浅支 伴行于尺血管的尺侧 分2支 1支为小指尺侧固有N 另1支为指掌侧总N 后者再分为2支指掌侧固有N 3支分布于尺侧1个半指掌侧的皮肤 尺N深支 平豌豆骨远侧起自尺N 经钩骨钩尺侧弯向下 伴行于掌深弓的近侧或远侧 发出分支支配小鱼际诸肌 第3 4蚓状肌 拇收肌及7块骨间肌 手部皮肤的感觉神经支配 手的休息位手处于自然静止状态的姿势 内在肌和外在肌 关节囊 韧带的张力处于平衡 腕关节背伸10 15 轻度尺偏 掌指关节和指间关节半屈曲位 从示指到小指 越向尺侧屈曲程度越大 拇指轻度向掌侧外展 其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧 手的功能位随时可以发挥最大功能的位置 腕背伸20 25 轻度尺偏 拇指处于对掌位 其掌指关节和指间关节微屈 其它手指略分开 掌指关节和指间关节半屈位 远侧指间关节轻微屈曲 各指关节的屈曲位置较一致 损伤原因 刺伤 进口小 损伤深 可伤及深部组织 并可将污物带入深部组织锐器伤 伤口整齐 污染较轻 出血较多 深浅不一钝器伤 引起组织措伤 皮肤裂伤 骨折 各种组织的严重毁损等挤压伤 门窗挤压可引起指端损伤 车轮挤压可致广泛的皮肤撕脱火器伤 爆炸伤 伤口极不整齐 损伤范围广 坏死组织多 容易发生感染 检查与诊断 首先检查病人的全身情况 特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤 手部检查应系统而全面 以便在术前对重要组织的损伤全面了解和正确判断 为其处理作好充分准备 皮肤损伤的检查 伤口的部位和性质皮肤缺损的估计皮肤活力的判断皮肤的颜色与温度毛细血管回流试验皮瓣的形状和大小皮瓣的长宽比例皮瓣的方向皮肤边缘出血情况 肌腱损伤的检查 损伤后手的休息位发生改变屈指肌腱的检查方法 神经损伤的检查 正中N 拇短展肌麻痹致对掌障碍及拇 示指捏物障碍 手掌桡侧半 拇指指间关节和示 中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍 尺N 骨间肌和蚓状肌麻痹所致环 小指爪形手畸形 骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征 尺侧1个半指的感觉障碍 神经损伤的检查 桡N 腕部以下无运动支 仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍 动脉损伤 苍白 皮温低 指腹瘪 桡动脉搏动消失 静脉回流障碍 皮色青紫 肿胀 毛细血管回流加快 脉搏良好 血管损伤的检查 Allen试验 让病人紧握拳 挤走手中的血液 检查者用两手拇指压在前臂远端桡动脉和尺动脉搏动处 不让血液通过 再嘱病人放松手指 此时手部保持苍白缺血 然后放开一侧动脉 若手由白转红 则说明血管畅通 若仍苍白 则说明断裂或栓塞 局部肿胀 功能障碍 短缩 旋转 成角 侧偏 异常活动 骨擦音X线片 骨关节损伤的检查 现场急救 1 止血2 创口包扎3 局部固定 早期彻底清创 1 越早越好 感染少 疗效好2 最好在止血带控制下进行清创 目的 清晰辩明组织 减少付损伤 少出血 缩短时间3 尽量保留健康皮肤手掌 手背的处理特点 清创 正确处理深部组织损伤 1 尽量争取一期修复 至少保证骨骼的修复2 二期修复的条件 12小时 污染重 条件差 技术低 损伤的血管修复 修复神经及肌腱 早期闭合创口 1 单纯缝合 直接缝合2 整形缝合 Z 成形术3 皮肤缺损的修复1 游离植皮2 带蒂皮瓣 局部 交于其它部位 3 血管蒂岛状皮瓣逆行顺行4 吻和血管的游离皮瓣植皮 直接缝合皮肤 二期修复整形 正确的术后处理 1 尽量功能位固定 保护位 后述 2 包扎方法 特点 指间隔开 虎口展开 指尖外露 3 术后全身抗炎 局部定期检创 换药 TAT im 4 拆线时间 保护位 骨折 4 6周关节脱位和软组织损伤 3W皮瓣断蒂 3 4W 5 二期手术 修复 的开始时间 创愈后越早越好 一般1 2个月内 第二节断肢 指 再植 完全性断肢 外伤所致肢体断离 没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连 但在清创时必须切除的 不完全性断肢 肢体骨折或脱位伴2 3以上软组织断离 主要血管断裂 不修复血管远端肢体将发生坏死 我国陈中伟等1963年首次报告断肢再植成功 1966年又成功地进行了断指再植 30余年来 我国断肢 指 再植取得了一系列突破性进展 一直处于国际领先地位 断肢 指 再植在我国已普及到基层医院 边疆偏僻地区 高原寒冷地区 不少末节断指再植成活率在90 以上 并有多例双手10指同时断离 10指均再植成活 今后不仅应注重成活率的提高 更应注重再植肢体的功能恢复 断肢的急救现场急救包括止血 包扎 保存断肢和迅速转送 完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理 不完全性断肢应注意将肢体用木板固定 如断肢仍在机器中 应将机器拆开取出断肢 切不可强行拉出断肢或将机器倒转 以免加重损伤 离断肢体的保存视运送距离而定 如受伤地点距医院较近 可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好 勿须作任何处理 连同病人一起迅速送往医院即可 如需远距离运送 则应采用干燥冷藏法保存 即将断肢用无菌或清洁敷料包好 放入塑料袋中再放在加盖的容器内 外周加冰块保存 但不能让断肢与冰块直接接触 以防冻伤 也不能用任何液体浸泡 错误的保存 到达医院后 立即检查断肢 用无菌敷料包好 放在无菌盘 置入4 冰箱内 若为多个手指 应分别予以标记 按手术程序逐个取出 以缩短热缺血时间 但不能放入冷冻层内 以免冻坏肢体 断肢再植的适应证 1 全身情况良好是断肢再植的必要条件 若有重要器官损伤应先抢救 可将断肢置于4 冰箱内 待全身情况稳定后再植 2 肢体的条件与受伤的性质有关 3 再植时限肢体离断后 组织通过有氧和随后的无氧代谢 形成细胞内的中毒 使细胞和细胞膜结构受损 蛋白质和离子通透性障碍 导致组织细胞死亡 肌肉丰富的高位断肢 常温下6 7小时 肌组织变性释放出的钾离子 肌红蛋白和肽类有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中 再植后 有毒物质进入全身可引起严重的全身毒性反应 而断掌 断指和断足 由于肌组织较少 这种变化较轻 因此 再植的时限与断肢的平面有明显关系 再植时限原则上是越早越好 应分秒必争 一般以6 8小时为限 如伤后早期开始冷藏保存 可适当延长 上臂和大腿离断 时限宜严格控制 断指再植可延长至12 24小时 虽有个别病例数十小时断指再植成功者 亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由 而且随时限的延长成功率越低 功能也会越差 离断平面高位断肢的平面与再植时限 术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系 应予特别注意 末节断指再植的成功 使目前断指再植已无明显的平面限制 断成两段的断指亦可再植 而且越是远端的断指 再植术后功能越好 年龄青年人出于生活和工作的需要 对断肢 指 再植要求强烈 应尽量设法再植 小儿修复能力和适应能力强 亦应争取再植 老年人断肢 指 机会较少 且多有慢性器质性疾病 是否再植应予慎重 双侧上肢或下肢 或多个手指离断 可组织两组人员同时进行 原则是先再植损伤较轻的肢体 如有必要可行异位再植 多个手指离断应先再植拇指 并按其手指的重要性依次再植 以下情况不宜再植 患全身性慢性疾病 不允许长时间手术 或有出血倾向者 断肢 指 多发性骨折及严重软组织挫伤 血管床严重破坏 血管 神经 肌腱高位撕脱者 断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者 在高温季节 离断时间过长 断肢未经冷藏保存者 病人精神不正常 本人无再植要求且不能合作者 断肢再植手术原则 1 彻底清创清创既是手术的重要步骤 又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程 一般应分两组对肢体的近 远端同时进行 除遵循一般创伤的清创原则外 要仔细寻找和修整需要修复的重要组织 如血管 神经 肌腱 并分别予以标记 在肢体血循环恢复后 需再次对无血供的组织进行彻底切除 2 重建骨的连续性 恢复其支架作用修整和缩短骨骼 其缩短的长度应以血管 神经在无张力下缝合 肌腱或肌肉在适当张力下缝合 皮肤及皮下组织能够覆盖为标准 对骨骼内固定的要求是 简便迅速 剥离较少 确实稳固 愈合较快 可根据情况选用螺丝钉 克氏针 钢丝 髓内针或钢板内固定 3 缝合肌腱重建骨支架后 先缝肌腱再吻合血管 一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床 有利于吻合血管张力的调节 另一方面可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响 缝合的肌和腱应以满足手部和手指主要功能为准 不必将断离的所有肌腱缝合 如前臂远端可缝合拇长屈肌 指深屈肌 屈腕肌和拇长伸肌 拇长展肌 指总伸肌和腕伸肌等 其他肌腱可不予缝合 断指再植时缝伸指肌腱和指深屈肌腱 4 重建血循环将动 静脉彻底清创至正常部位 在无张力下吻合 如有血管缺损应行血管移位或移植 一般应将主要血管均予吻合 如尺 挠动脉和手指的双侧指固有动脉 吻合血管的数目尽可能多 动静脉比例以1 2为宜 一般先吻合静脉 后吻合动脉 也可先吻合一根静脉 再吻合一根动脉 开放血管夹 恢复肢体血运 然后再吻合其余静脉和动脉 血管吻合最好在手术显微镜下进行 5 缝合神经神经应尽可能一期缝合 并应保持在无张力状态 如有缺损应立即行神经移植修复 可采用神经外膜缝合或束膜缝合 6 闭合创口断肢 指 再植的创口应完全闭合 不应遗留任何创面 这一点在清创时应充分估计 以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要 皮肤直接缝合时 为了避免环形疲痕 可采用Z字成形术 使直线创口变为曲线创口 如还有皮肤缺损 应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复 7 包扎用温生理盐水洗去血迹 以便与健侧对比观察再植肢体皮肤颜色 用多层松软敷料包扎 指间分开 指端外露 便于观察血液循环 手 腕功能位石膏托固定 固定范围根据断肢部位 从手指至前臂近端 必要时超过肘关节或包括整个上肢 断肢再植术后处理 1 一般护理病房应安静 舒适 空气新鲜 室温保持在20 25 局部用一落地灯照射 以利血循环观察并可局部加温 一般是60W侧照灯 照射距离30 40cm 过近有致灼伤之危险 抬高患肢 使之处于心脏水平面 卧床10 14天 严防寒冷刺激 严禁吸烟及他人在室内吸烟 防止血管痉挛发生 2 密切观察全身反应一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻 高位断肢再植 特别是缺血时间较长的高位断肢再植 除了注意因血容量不足引起休克和再植肢体血循环不良外 还可能因心 肾 脑中毒而出现持续高热 烦躁不安甚至昏迷 心跳加快 脉弱 血压下降 小便减少和血色素尿 甚至出现无尿 均应及时加以处理 如情况无好转 保留肢体可能危及病人生命时 应及时截除再植的肢体 3 定期观察再植肢体血循环 及时发现和处理血管危象再植肢体血循环观察的指标有 皮肤颜色 皮温 毛细血管回流试验 指 趾 腹张力及指 趾 端侧方切开出血等 以上指标应综合分析并进行正确判断 一般术后48小时内易发生血管危象 如未能及时发现 将危及再植肢体的成活 因此 应每1 2小时观察一次 与健侧对比 并作好记录 正常情况下 再植肢体的指 趾 腹颜色红润 早期颜色可比健侧稍红 皮温亦可比健侧稍高 毛细血管回流良好 指 趾 腹饱满 如果切开指 趾 腹侧方 将在1 2秒钟内流出鲜红色血液 如果颜色变成苍白 皮温下降 毛细血管回流消失 指腹干瘪 指腹切开不出血 则表示动脉血供中断 如颜色由红润变成紫灰色 指腹张力降低 毛细血管回流缓慢 皮温降低 指腹侧方切开缓慢流出暗红色血液 则是动脉血供不足的表现 如指腹由红润变成暗紫色 且指腹张力高 毛细血管回流加快 皮温从略升高而逐渐下降 指腹切开立即流出暗紫色血液 不久又流出鲜红色血液 且流速较快 指腹由紫逐渐变红 则是静脉回流障碍 血管危象由血管痉孪或栓塞所致 一旦发现应解开敷料 解除压迫因素 采用臂丛或硬膜外麻醉 应用解痉药物如罂粟碱 山莨菪碱 654 2 等 有条件者 可行高压氧治疗 经短时间观察仍未见好转者 多为血管栓塞 应立即行手术探查 去除血栓 切除吻合口重新吻合 可使再植肢体转危为安 4