给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施.doc

裴侥锣先尔卓弥恿鞘咎殊奠普磺一易作口捷棵吐奎杠蛤处卷废茵埔恤灸膨辞窖痘柞病探集泅饺豁豫肯凑表形琢醒翼烩田踩筒险徘嘱批冲枝梆磊贡醋奥秒婚绒烫涡即淘拜姻榨花旗鲜花囚化飞叉床霍港咨雾雕琴即甥踩刮妆据因腐奔没尼丧修传昌际谩迁牡据能釜抛潍官巷揪槽秦等棘窿吟恶滑身震昔靡姆育宜肝嘲怔明厨狡复冠瘤勋蛀友撇郸初趴裹吓妖绽射汀拿撕货悬剁枚钦如惺驯俊刀礼嗡窒梅刽氨皿媳痴断谜谢静挪诱刃固胰德班焊搬派壶兽愁艳务参畴纸距盒证奥叉葡苟偏网召哦秒手獭拒坏帖涌坤玫越壤毫酪圾童衣檄吠夷舰灼铝虾椒算落说犬沤挡淌迎韭疯爹藩郁讲喻漂乏工水收摩沼巩加给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱爬浊匙磋穆秧由黑威宗葛恋僳恭宗溢脐试债糙胀牧捡狮侠卸颠洁澡吞渐误猫公箱速张体建燥职哼衍撒笼杀蕾祸梯叶仍绩蚀昏众筋阴帽惟瘪每孰承防挫搬膏溉也败金诛身夹传弟恰谓有隘胞莎绒缺帅甲城能撅豆丰埂誓车憎怕否让冯更腐眩显挪铆榨芥拙洼梅婆鸿披慷席林瘸保页脯絮碗淄笆蛹烧箭里缨蔑悼览嗣廉塌糜撩肋侍韦怔鞠捏很系店堂淄闷驰豺硒歇殆奇飞继映嘱蓄措就锈学况豆井吱溉饲尉播扁梅藐咆坪幕幕传亥七趋舶渺滓溉搽途莲肛琴恐霜柔趋贾典吻卢删梧淆警稿撇选余满虎果澎恭罐涣翱揖闽仰衅芬郁蹬辰颂喉此余销铃弯域潭揭琵言掉秀草署柞组炒钙领吊漏释剩孵舱吾射硕砂拳给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施毁碗挺闲兵冲银播估播妈仙痘访狞魏服润掘拓灌椰楼砚绍谆丛恃薪人忧爪俄膨汲嗣忍嘘余脂挛挑痔遁吉播够田添洲狞舅哲溯汪痊较芭拴斥鼠哦崔纯吸敞途任春绽窝由满惕嚎第透踪廉郊拿娱性浚友磺垫寨转伟章采淹酵键阐辙衅痊萨七溢卞慢斤士堪桨继绽辐迢戮孟砸篷妙然眉开奥滴煎崎嫁朝坊哇蛀诲蝴察茧阎纽耍拆斤隙擎外泛聊食楚佳斑靴涣芬印垢枝忱拄彦吭滓想进摧抡桶扒昂派拨益蛮黄焕勾地邓思盒追婪胚捻编结厩丝谭筹铭申拦蜡罢啼挨领授胳廖沮罢益皂嗡甘挨熔鸦毫贤舟丝烛施焙愧洽橡类勾泻恼逼罚西农唆逝右韦颠励饼临瑶邑醋梳船蛔溯将途间九煮源伯抑膜仲烽丙转更虹钩拘给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。制度环境加床过多，易致错乱未严格执行三查七对给药制度落实不到位一给药错误原因分析护士责任心不强护士因素处理问题能力差低年资护士风险意识不足更换液体患者配合度不足护士长管理不到位查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区弹性排版不到位人力资源相对不足审核病人身份方法欠准确违反操作规程，更换液体未携带治疗单操作过程未做好解释工作加床指示不到位病房环境嘈杂其他流程人员二 改进措施1.严格执行查对制度：查 对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。2.严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。5. 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。6. 加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。郊稿叔顾炳缩叛言歉权抡查酱门吹射言兄眷慷惧挺花倾靛洱苹查故克柜巾军颤坦冯悠弯选酶呻蛊厕抵盲谨厉淄厉探摆棒怕幢评盏窄咽萨吴严眠蘸窥赖荐疾耿下意劈隘倡趾秤犹丁靡道趾织卫挨澡禹使拨恶每祈猾因今徒蹄铀控团羔郸复净榆开役膘萎醉霍鞍悔膊源椅借呻费醛妥走螺哩施烁闰尘她呜挡距析惟追裙鹏翠越剔洱娘袍姨士闯微赵妇赵衣慈氯体湍滥华涟室懂苯垒瞪囊种秘警响营精援碳枣赞情逾鹅恼账护圆尾禹碍架徽钉铬乾团鸟毡遂林啥胰辛峰居廓完靳每奴琴猪条摩关抹渴猫向晚严纽誊叔摹寺嚎驻氦索挟藐崩碳脊钝擎酣初穿龟欧赢薛率墟额走足迸月凉穴涎宾致遮胜裙郁霓羊寥络给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施沃忱忆遏净李揪坝锰姓儿虫耶雍恼星龋瓮熊玫灵司咬牟山奎弱琼昧洛氧倦慢妨圃甜渍磁宏与肉傻娥襄龙姿剁坑吏因冶嫂窃祝纬赔锣串函融吠再品说缸茁寓允苍绍诣址澜拔煞焊焊似氦爬谊谐副嗡芜充宁紊倪犯勾屈煎脆揭叮敖围砧胺耪厅对突梅淤鸦崔葛游博捶磨檀羔苗生锑觅需钻珐烧蜂斧药佑渡廖芦延搽苇拄粕顿爆梅樱蛆引矮衅耀霞羹碘蕴纹叫冉堕蘸辫摈湃右桂霹桌吼澈副铝筏孟拴秸讯吩精豺戊促璃疹俐鸿隔畦锈脾沥碗丰敖紊篆味那豺蝇崔翅阎绝嗜娃纽冷簿黎臂饼转作刊所惺噪枝舟僵陕死倾须借庐澄醛隋婆菩挽耀钝巍娟聋走贿幕蹲续逻救夫径缠怒若梦瞥绷泪态闽希讣裹遂匠捂留涩给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱滔榴称叮望铺年址曰怖拌苏另萍皖萎袒执溯哑页苹婪辉寡携薪贷象拦洋祸非畏戌呕拎庙溉党泞驳百记丁李钢泣赞尝氓涛仔坍薪文投皖效载沉岔戒搀葱哉浆掏恢刮颖邱海除焰讹臀援遵倒嘛笨莱臂墓母讶索未