急诊培训系列创伤急救

急诊培训系列 急诊创伤救治 和硕县人民医院急诊科杜贵斌 急诊外科工作特点 创伤多外科急诊相对较少人员紧张 3人值班 工作相对时间长白天与夜间情况相似值班人员不固定 没有固定的专职人员值班人员年资不高 缺少专业的培训与训练 急诊创伤特点 交通事故 70 80 工伤事故 20 左右 意外 不到10 多发伤多见 60 70 严重多发伤不少 平均每月40例左右 直接在急诊抢救无效死亡的病例不少 包括院前急救 平均每月3 5例左右 多则1天5例 宁通高速公路8 26交通事故车辆 科进船厂受伤患者 创伤是当今世界面临的一个普遍问题 2000年全球死于创伤的人数约500万 占全球死亡总数的9 严重创伤的救治是最大的困难与挑战 江都市交通 产业与创伤 交通发达 3条高速公路 1条国道 3条省道 发达的乡镇公路和城区公路 交通安全意识不强以机械 船舶 建筑业为主导产业2010年全市共发生道路交通事故287起 其中重大交通事故79起 死亡81人 伤3000多人 我院开业4年多来重大创伤抢救事件 京沪高速4 20 宁通高速8 26 7 26塌方事故 多发伤与复合伤的区别 多发伤的定义 由同一致伤机制所致的人体多个部位与脏器的损伤叫多发伤 其中某一部位的损伤直接危及患者生命 或者生命体征不稳定的 的叫严重多发伤 临床上要与复合伤相区别 复合伤 是由多种致伤因素所导致的患者同一部位或不同部位 器官 损伤 比如说火灾过程中烧伤 烟雾吸入伤 四肢骨折等 常见于爆炸 火灾 淹溺 电击 化学伤等等 多发伤的作用特点 爆力是受伤的主要原因 交通事故 撞击 高空坠落 挤 碾 压等等 爆力作用部位和爆力作用机制是决定受伤部位与受伤程度的主要因素机体的承受能力 防护能力和应变能力也是重要因素临床上很多情况下受伤机理 作用力等因素往往不能明确 给临床诊断与救治带来的不便 造成漏诊的主要原因 多发伤的表现特点 全身血迹 开放性创面与出血 意识障碍 中枢性损伤 休克 精神性因素等等 疼痛 感觉异常 功能障碍 活动不能 呼吸困难 自主运动丧失 多发伤的特点 从病理生理上机体应激反应强烈 免疫功能紊乱 处于高代谢 高分解状态 休克发生率高 容易发生MODS 从临床上伤情复杂 误诊和误治率高 处理重点存在交叉和矛盾 并发症高 死亡率高 多发伤涉及的部位与表现 头颅 脑挫伤 脑疝 颅内出血 骨折等 颜面部 挫裂伤 骨折 积血等 颈部 颈椎 气道 血肿 挫裂伤等 胸部 气胸 血胸 肋骨骨折 肺挫伤 气道伤等 腹部 穿孔 实质脏器损伤 出血等 泌尿生殖系 膀胱 外阴 生殖器等 四肢 骨盆 骨折 肌肉 肌键 韧带 损伤 挫裂伤等 皮肤及附属器官 挫裂伤 擦伤 烫伤 指甲 眼 损伤 全身性表现 出血 休克 凝血功能障碍等 一 院前急救1 快速检伤分类 重大灾害事故时 伤员数量大 伤类复杂 救治条件有限 救治时间紧迫对伤员进行分类 即区分伤情轻重和救治的缓急 确定救治和后送的先后次序 以保证危急伤员优先得到救治 其它伤员得到不失时机的救治 使救治 后送工作有条不紊 院前急救的关键 各种创伤评价方法有其一定的理论依据 应用各有优缺点在现场特别是紧急情况下 必须迅速 简捷 准确地将有生命危险的重伤员区别开来 有效的处理并安全的转运是最重要的 安全转运 请求协助 提前与急诊科 医务处 总值班 院领导汇报情况 提前做好准备工作 迎接批量伤员的抢救 2 院前急救处理 1 治疗分类 立即复苏的伤员 呼吸道阻塞 中 重度休克伤员应立即进行复苏 如大量失血 多处伤 复合伤 严重挤压伤 立即手术的伤员 有窒息危险的颌面颈部伤 胸腔内脏伤 开放性气胸 大量血胸 心包积血 张力性气胸等征象的 严重的内出血 腹腔内出血 进行性颅内血肿等 需要在手术的同时进行复苏 第二批手术的伤员 包括内出血不多的腹腔脏器伤 如胃肠道伤 胆道系统伤 泌尿系统伤 没有窒息威胁的胸部伤 有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤 四肢血管伤 上过止血带的肢体伤 需要清创的伤员 2 紧急救治措施 呼吸困难的伤员 立即清除口鼻腔分泌物和异物 气管内插管 或作气管切开术 未停止的活动性出血 根据情况采用填塞 钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤 用咬骨钳扩大颅骨孔排血 记录伤员的意识 瞳孔大小 对光反射等情况 开放性气胸伤员补作密封包扎 张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流 大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流 浮动胸壁的伤员包扎固定 严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员 应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂 3 迅速向有条件的医院转送 1 一般现场急救要求在10分钟内完成 必须分秒必争 2 在有大批量伤员的交通事故现场 按先重后轻的顺序统一指挥后送 3 在后送途中 急救人员应向有关医院联系 报告伤情及伤员人数 诊断 伤情变化 现场处理情况等 尤其是紧急伤员的情况 以便做好充分抢救的准备 4 伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院 4 移动监护手术在院前急救中的应用 1 院前确定性手术的必要性创伤后三个死亡高峰 速度是创伤救治的灵魂 黄金小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的 理想 时间 包括紧急呼救 现场抢救 转运到医院 急救部和确定性手术 缩短院内处理时间是提高救治水平的关键 穿透伤 立即手术 闭合伤 由 创伤 外科医师陪同完成16 64排光速螺旋CT检查后直接进入手术室 创伤后院前死亡主要原因 严重脑 脑干伤 脑疝 严重胸部伤 窒息 心脏压塞 连枷胸 张力性气胸 难于控制的大出血等致命性创伤 严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄 稍有耽搁即失去救生命的时机 因此 加强在院前环境的医疗急救治疗研究乃当务之急 二 院内救治1 多发伤的早期诊断初步观察生命体征 得出总体印象 提示有无危及生命的创伤 神志 面色 呼吸 伤肢姿势 血压 脉搏 外出血 体位等 重点检查 判明有无致命伤 主要确定呼吸道是否通畅 出血 休克 气胸 脑疝等危急情况 具体方法有 1 按ABCDEF顺序检查 2 按Crashplan顺序检查 C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limbs 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 结合常规的穿刺技术 胸腹腔 心包穿刺 及现有的医疗设备 CT MRI X线照片 B超等 快速准确诊断并评价伤情 为临床急救处理提供依据 2 多发伤的救治程序严重多发伤的诊治也是一个动态的过程 要遵循边抢边诊边救三原则即诊断 抢救 诊断 治疗 理论上多发伤救治过程分为五个阶段 初期诊治 复苏 二次诊治 确定性治疗 后期诊治 首次诊治急诊室抢救也应按ABCDE法则 同时对病人的意识状态进行评估 复苏可在初期诊治同时进行 休克 昏迷病人留置胃管和尿管 前者可减少胃潴留和误吸 判断有无消化道出血 后者可监测尿量作为抗休克的监测项目 也可帮助评判泌尿系损伤情况 二次诊治在前两个救治阶段后 进行全面详细的评估 包括AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查过敏史 Allergies 用药史 Medications 既往史 Pastillnesses 最后一次进食情况 Lastmeal 受伤当时情况 Events 包括受伤时间 受伤机理 受伤部位 伤后急救及病情演变的了解 有助于全面诊治 按照CRASHPLAN顺序检查 几乎包含了全部各重要脏器的检查 可避免在初期诊治中的漏诊 在此阶段可作一些基本的检查如X线 B超 尽量在抢救室床旁进行 有的医院急诊科已配置CT 在抢救室完成必需的影像学检查 在此阶段也可完成一些诊断性操作如腹腔穿刺 或灌洗 通过全面检查 使病人获得确定性治疗 待病情基本平稳后 再进行后期的评估 以进一步减少漏诊 再多看一眼 初次检查常发现气道 呼吸和循环等威胁生命的损伤 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤 第三次检查head totoe 在急诊室 ICU和病房可以进行 忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能 look lookagain andlookoncemore 一般来说 严重多发伤病人在急诊室可分为三类第一类疑有潜在性损伤伤员 不能立即确定损伤 生命体征平稳 可充分检查 严密观察 如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳 但可能很快进入休克状态 应抓紧时间检查 并作好抗休克治疗和术前准备 收入病房或直接手术室第三类致命性创伤 大出血 窒息 气胸等 需立即手术 最紧急时可在急诊手术室进行 急诊手术的适应证 腹内大中血管和实质性脏器损伤 休克或心跳骤停者 疑有肝 脾 子宫破裂或髂血管 腹腔内脏血管破裂出血 低血容量休克经积极抗休克 血压不升或短暂上升后又复下降 伤情不允许将病人转送到住院部手术室者 只有迅速开腹探查 钳夹或压迫止血 同时迅速输液 输血 修复血管或切除 修补损伤脏器 才能挽救病人生命 骨盆粉碎性骨折 腹膜后血肿进行性增大 伴重度休克者 多见于腹膜后大血管或内脏损伤 可迅速剖腹探查 彻底止血 单纯骨盆骨折 渗血 不用切开后腹膜 腹内实质性脏器伤 伴有股骨粉碎性骨折及重度休克 搬动会加重休克者 多见于交通事故伤 肝 脾破裂合并股骨骨折 大量失血后低血容量休克 在急诊室剖腹探查手术止住出血 待血液动力学稳定后再转入病房治疗 腹部多器官伤伴胸部严重创伤者 多为交通事故伤所致多发性肋骨骨折 大量血胸 同时伴腹部多器官损伤 病情危重 急诊室作好胸部伤止血 闭式引流和处理好腹内损伤器官 待病情平稳后转入病房监护治疗 胸部伤急诊剖胸手术适应证如下 胸腔内持续大出血 心脏穿通伤和急性心包填塞 主动脉及主动脉弓上分支破裂 开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理 由于创伤部位 严重程度 受累脏器的不同 治疗时常出现局部整体 轻重缓急 主次先后等处理顺序上的矛盾颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾 即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏 delayedresuscfiafion 以减少出血量 减轻酸中毒 改善组织器官的灌注 一直存在争议 York认为 颅脑损伤后颅内压明显增高 此时若机体血压过低 则会因脑血液灌注不足而继发脑组织缺血性损害 进一步加重颅脑损伤 认为对于合并颅脑损伤的多发伤 宜早期快速大量输液以维持血压 必要时合用血管收缩剂 而不宜延迟输液或限制输液 对于多发伤 正确决定先剖胸 剖腹 剖颅的次序对挽救生命具有重要意义脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时 可导致呼吸中枢麻痹 进而呼吸 心跳停止 因此 对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后 紧急开颅减压 手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量 如有开胸止血指征 则在开颅手术同时开胸止血 对创伤失血性休克治疗 心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益 尤其有心脏压塞时 大量补液非但不能增加心输出量 反可因心内压增高和凝块冲脱诱发致命性再出血 错过手术时机 而其他脏器肢体伤出血 扩容不必太限制 我们认为 应根据损伤部位分别对待 正确选择输液途径 上腔静脉系损伤勿经上肢输液 严重肝伤 骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液 明智的扩容策略 手术控制大出血前先输入平衡液和适量全血 使HCT维持在20 左右 如此可增加血容量和流速 减少代偿RBC总数 提高携氧能力 同时 血液稀释使再出血时RBC的丢失相对减少 一旦手术控制出血后再及时补足失血量 正确处理液体复苏与早期手术的关系 1 手术止血对挽救严重伤员起关键性作用 是最根本的抗休克措施 2 扩容只能在分秒必争 紧急手术前提下同时进行 不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机 3 目前 主张延迟复苏或限制性液体复苏 因此 在创伤救治中 对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压后再手术 而应把积极手术尽快控制出血放在首位 对能尽快接受手术的患者强调积极手术 在控制出血的基础上在加强液体复苏 短时间内不能实施手术者 可采用低压复苏 即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平 尽快手术控制出血后在加强液体复苏 通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低 4 而腹部钝性创伤手术率达73 因而多发伤时虽有血胸但休克过重时 应意识到主要出血往往仍在腹内 对严重多发伤 必须确定正确的手术处理次序 遵循 挽救生命第一 保存器官第二 的原则 正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义 先解决危及生命的损伤 再处理次要损伤 胸部伤重腹部伤轻者先开胸 腹伤重胸伤轻 先放置胸腔闭式引流后开腹手术 胸腹伤均严重 分两组同时开胸开腹 正确掌握多发伤