急诊医学(四)加强监护病

四加强监护病房和监测 第一节急诊重症监护病房 危重病医学 criticalcaremedicine 是研究急危重症病人抢救与监护的一门医学科学 它是急诊医学的重要组成部分 重症监护病房或加强监护病房 intensivecareunite ICU 是危重病医学的实践基地 它是抢救急危重症病人生命之绿色通道的重要环节 美国国立卫生院 NH 在1973年对重症监护医学的定义 对因创伤或疾病而导致的危及生命或处于危险状态 并且有一个或多个器官衰竭的病人 进行多种学科和多种功能救护 监护的医学领域 监护 monitoring 是指 为了判断某项治疗的效果和决定是否采取某种治疗措施 对某一病人进行连续的或接近连续的方法实时评价病人的生理功能 ICU是由受过专门训练的医护人员 在运用先进监护设备和急救措施的重症监护病房内对各种急危重症进行全面的监护和治疗的单位 主要是对一些可能发生系统 器官功能衰竭的危重病人进行及时的 连续的 系统的严密监测和治疗 防止多系统 器官功能衰竭的发生 从而为治疗原发病和原发伤赢得时间和机会 以便进行有效的专科处理 同时 对危重病人给予高质量的治疗和护理 使其渡过器官功能障碍或衰竭期 可以减少并发症的发生 降低死亡率 急诊监护病房 emergencyintensivecareunite EICU 设置于急诊科内的监护病房 收治各种内 外科等危急重症进行初步诊治和抢救 以争得时间作进一步相关专科处理 如急性中毒 呼吸衰竭或心力衰竭 休克 昏迷 严重创伤等 EICU床位设置取决于来院危急重症病人的数量与ICU床位使用率 一般为医院总住院病人床位数的1 二 重症监护病房的设备与人员配备 二级以上医院重症监护病房 每张床位均应配置中心供氧和高低压两种中心吸引装置 输液瓶悬吊装置 微量输液泵和注射泵 围绕监护室装有多项插座 多路接头及各种电缆线 装备包括机械通气机 除颤仪 多功能监护仪或中央监护系统 抢救车 压缩空气机 湿化器等 抢救车上应备有喉镜 各型气管插管导管 各种接头 简易呼吸囊 各种常用急救药品及其它急救器械等 三 重症监护病房收治对象1 各种原因的休克 重症心律失常 重症心力衰竭 急性冠状动脉综合征或急性心肌梗塞 恶性高血压及其它高血压急诊等心血管急诊 2 心肺脑复苏后 3 急性呼吸窘迫综合征或急性呼吸衰竭 肺栓塞 重症哮喘或哮喘持续状态等呼吸系统疾病 4 多器官功能不全或衰竭 5 急性肾功能衰竭 肝功能衰竭或重症水 电解质及酸碱平衡紊乱 6 内分泌紊乱和代谢紊乱如甲亢危象 糖尿病昏迷等 7 溺水 中暑 电击伤等 8 各种急性中毒等 9 多发伤 复合伤或各种严重创伤等 10 其它凡是医生确定为需要抢救治疗及监护的重症病人 11 急诊监护病房或监护室收治经过急诊初步抢救 生命体征尚未稳定而又难以收入专科治疗的急诊危重病人 对已经失去抢救机会或需要隔离及慢性疾病者一般不收住ICU 如已经确诊为脑死亡或晚期癌症 急性传染病或精神病 慢性肾功能衰竭等 第二节危重病监护内容与监测技术 一 体温监测是危重病人监测中的一项重要内容 是基础生命体征之一 由于各种原因导致机体的体温调节中枢或者体温中枢功能紊乱 可造成体温高于或低于正常范围 正常人腋下体温36 37 体温升高临床可分四度 低热37 1 38 中等度热38 1 39 高热39 1 40 9 超高热41 或以上 体温32 35 为浅低温 25 31 9 为中低温 24 9 为深低温 体温过低临床上较少见 只有当病人代谢水平低下或过长时间暴露在低温环境中才出现 二 循环功能的监测 一 脉搏 心率与心律的监测脉搏的快慢 节律是否规则和脉搏的强弱等的观察 都有利于初步判断病人的心功能和循环情况 可通过触摸桡动脉搏动监测 心率与心律的监测可通过听诊心音和心电监护仪进行监测 当心率 180次 分 心动周期明显缩短 心室舒张时间明显缩短而致充盈显著减少 或心率 35次 分 均可出现血流动力学障碍的表现如低血压 脉率 心率为脉搏短绌 是心房颤动的特征之一 各种心律失常可通过心电监护及时诊断 二 血流动力学监测血流动力学监测包括无创血流动力学监测和有创血流动力学监测 监测血压是监测血流动力学变化的最经典指标 包括无创血压监测和有创血压监测 前者适用于大部分危重病人 反应血压情况准确 对于循环不稳定的重症病人 可行有创血压监测 其方法 经桡动脉穿刺进行连续性血压监测 而反应病人血压的实际情况 正常人血压 BP 90mmHg 130mmHg 60mmHg 85mmHg 血压 90 60mmHg为低血压 常见的原因是休克 急性心肌梗塞 急性心脏压塞 重症心律失常等严重疾病 血压 140 90mmHg为高血压 平均动脉压 MAP 1 3脉压 舒张压 有创血流动力学监测可作中心静脉压 CVP 右心房和右心室压力 RAP RVP 肺动脉压 PAP 肺毛细血管楔压 PCWP 心排血量 CO 等 1 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 反映右心房或上 下腔静脉内压力 可通过同时监测血压准确评估循环状态和心功能状态 当中心静脉压与血压均降低 提示低血容量性休克或血容量不足 如中心静脉压升高 血压降低提示心功能不全或心源性休克 中心静脉压正常值 5cmH2O 12cmH2O 当CVP 5cmH2O提示血容量不足或休克状态 需要快速补充血容量 休克经治疗后CVP 10cmH2O 提示容量血管收缩或心力衰竭 此时应该控制输液速度和输液量 当CVP 15cmH2O 提示显著心力衰竭 肺水肿 此时应严格控制输液速度和输液量或暂停输液 2 肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺的循环状态 PCWP的正确和连续检测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标 即为间接评价左心室功能的重要指标 正常值 5 15mmHg PCWP 5mmHg反映血容量不足 PCWP 15mmHg常见于肺循环阻力增高如肺水肿 此时即使CVP正常 也应限制输液量 防止肺水肿发生 3 心排出量 CO 心排出量是指心脏每分钟搏出的血量 常用的监测方法 用热稀释法测定心排出量 为了准确评估心脏功能 一般采用心脏指数 CI 来估价心脏的泵功能 心脏指数 心排出量 体表面积 心脏指数 CI 正常值2 8L min m2 3 2L min m2 当CI在2 0L min m2 2 2L min m2 时 病人易发生心功能不全 当CI在1 8L min m2 2 0L min m2 时 病人易发生休克 当CI 1 8L min m2 时 可出现心源性休克 也可根据心排出量计算外周总阻力 SVR 计算公式 SVR MAP kPa CO 1332 正常值 1300 1800dyne min cm2 三 无创心功能监测常用无创心功能监测方法是 超声心动图检测法 是通过动态观察不同超声切面心脏结构的病理变化 心脏各房室心肌收缩状态以及各瓣膜和大血管的形态改变 测定心脏收缩 舒张末容积 计算心脏射血分数等来初步判断心脏的功能与预后 其它方法 心脏同位素扫描 电阻抗法心功能检测等 三 呼吸功能监测 一 呼吸功能的临床监护 1 呼吸频率与节律正常成人呼吸频率16次 分 20次 分 当成人自主呼吸频率超过24次 分 提示呼吸增快 见于心肺疾病 急性呼吸功能不全 心功能不全等 大于36次 分时结合其他指标应考虑机械通气 机械通气过程中当自主呼吸仍 25次 分 呼吸机不能撤离 但正常儿童呼吸频率高于成人 年龄越小频率越高 当成人呼吸频率少于12次 分 称为呼吸减慢 见于吸毒 镇静药或麻醉药过量或颅内压增高等 当病人出现间停呼吸 潮式呼吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时 应警惕中枢神经系统严重疾病 中枢性呼吸衰竭 2 保持呼吸道通畅对于尚未建立人工气道者 临床上呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率 呼吸困难的程度 气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综合判断 当病人呼吸增快 出现吸气三凹症为主要表现的吸气性呼吸困难 气管前方听到喘鸣或痰鸣音 则提示呼吸道不通畅 常见的原因是痰液阻塞气道或气管异物等 对于已经建立人工气道 气管插管或气管切开 者 常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂 除了注意上述观察内容外 还需注意 气管插管或气管套管大小是否适当 插入深浅是否恰当 有无移位 是否定期湿化气道 导管是否定期更换 管腔内有无结痂等 注意有无缺氧表现 如出现呼吸困难 紫绀 烦躁不安 大汗淋漓等 提示出现缺氧表现 综合这些情况进行分析判断 如判断为呼吸道阻塞 必须立即排除 否则 势必使病情加重 甚至导致死亡 3 观察有无缺氧和二氧化碳潴留如临床上病人缺氧可表现为呼吸急促 大汗淋漓 脉搏增快 口唇紫绀 烦躁不安甚至意识障碍等 二氧化碳潴留时可表现为脉搏洪大 面色潮红 兴奋状态 动脉血二氧化碳分压超过80mmHg 病人可出现意识障碍 如有上述表现 必须立即查明原因 并抽动脉血作血气分析 并根据病因与临床表现及血气分析结果作出相应急诊处理 二 呼吸功能的监测 呼吸功能监测内容包括病人的通气功能 氧的传递 血流动力学情况以及组织接受和利用氧的能力 监测项目包括潮气量 每分通气量 肺活量 功能残气量 气道阻力 肺顺应性 呼吸驱动力 呼吸作功 吸入及呼出气体的监测 O2及CO2 肺的氧合功能 PaO2 FiO2 混合静脉血氧分压 PvO2 及氧饱和度 SvO2 经皮无创氧饱和度监测 SpO2 及血气分析等 这些项目监测的综合分析可以判断呼吸功能状态 一般二级以上医院才有条件完成这些监测 有条件的一级医院可以开展一部分或大部分项目 临床上可根据呼吸功能的监测 调整治疗方案 如果应用机械通气 还需监测有无自主呼吸 机械通气频率和效果 以便指导调节机械通气的潮气量 呼吸频率 吸呼时比 气道压力 吸入氧浓度 FiO2 等 三 动脉血气分析 动脉血气分析可作为重症心 肺疾病和各种危重症病人监护的重要内容 通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障碍 通气障碍和酸碱平衡紊乱 而不是床旁的物理检查发现 血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液氧合状态的指标 反映体液酸碱状态的指标包括 酸碱度 pH 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 碳酸氢根 HCO3 剩余碱 BE 缓冲碱 BB CO2总量 TCO2 CO2结合力 CO2CP 反映血液氧合状态的指标包括 动脉血氧分压 PaO2 动脉血氧饱和度 SaO2 氧含量 CaO2 氧解离曲线和P50 肺泡动脉血氧分压差 混合静脉血氧 四 脑功能监测 主要包括患者的意识状态 对刺激反应情况 瞳孔大小以及运动 感觉和神经反射等神经系统的情况 来评估脑的功能 1 意识监护根据病人对刺激的反应程度 清醒水平及维持清醒的时间来判断意识状态 注意意识障碍与特殊意识状态 一般意识障碍分为 意识模糊 嗜睡 昏睡和昏迷 特殊意识状态包括 谵妄状态 去皮层状态 去大脑状态 无动性缄默 植物状态 2 颅内压监测当脑细胞广泛受损 可出现脑细胞广泛水肿 颅内压增高 可使脑血流量下降 进一步加重可出现脑组织移位或突出 产生脑疝等严重后果 有条件的医院可用颅压监护仪进行连续性颅内压监护 正常成人颅内压为70 180mmH2O 如 200mmH2O为颅内压升高 276mmH2O为颅内高压 当颅内压超过560mmH2O时 提示预后差 无条件医院只能根据临床表现与病因等综合判断 3 瞳孔的观察一侧瞳孔缩小 见于单侧虹膜炎 也可见于天幕裂孔疝早期 但很快瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 多见于脑桥出血 阿片类药物中毒 有机磷农药中毒或双侧虹膜炎等 一侧瞳孔突然散大或双侧瞳孔散大对光反射迟钝或消失伴昏迷提示脑疝 双瞳孔散大 见于深昏迷 阿托品类药物中毒等 4 脑功能监护临床上多用格拉斯哥昏迷记分量表 Glasgowcomascale GCS 评定患者脑功能受损的严重程度 GCS满分15分 GCS 12分提示轻度脑损害 GCS9 12分 提示中度脑损害 当GCS3 8分时提示脑功能损害严重 常呈昏迷状态 临床上可根据脑功能状态 病因 临床表现 颅内压监护等情况作出相应的救治处置 五 肾功能的监测 临床上肾功能的监测主要内容是防止发生急性肾功能不全或水 电解质和酸碱平衡紊乱 因此 监测项目为 监测尿量 每小时尿量或24h尿量 尿比重 血电解质 钾 钠 氯 钙 镁等 血尿素氮与肌酐等 并计算肾小球滤过率和内生肌酐清除率 以便综合判断肾功能状态 尿量正常值1mL kg min 2mL kg min 1000ml 1500ml 24h 当尿量 30ml h 提示肾血流量灌注不足 当尿量 17ml h或 400ml 24h时为少尿 100ml 24h为无尿 均为肾功能不全或衰竭的表现 必须查明原因 其原因有肾前性 肾性和肾后性功能不全 根据病因 临床表现与辅助检查情况进行判断 作出相应处理 六 肝功能的监测肝功能的监测包括蛋白代谢 糖代谢 脂类代谢 胆红素代谢及血清酶学的监测 对于肝功能衰竭的病人 在积极进行病因治疗和护肝治疗的同时 应动态监测肝