慢性偏头痛-胡兴越

A型肉毒毒素治疗慢性偏头痛循证依据和探讨 浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经科胡兴越 病例介绍 48岁 女性 医技人员17岁起患发作性头痛符合偏头痛特征发作严重程度影响日常活动每月或数月发作一次服散利痛或感冒药大约半小时缓解 病例介绍 2年前工作调动和头部轻度外伤头痛变频繁 几乎每天头痛性质改变每天双侧弥散头痛每月2 3时间 以前表现不够典型偏头痛样发作近半年每天2 3片散利痛上腹部不适 不安 焦虑 抑郁停药后即刻发生撤药性头痛 病例介绍 预防性治疗无效阿米替林副作用大丙戊酸妥泰对偏头痛特异性治疗无效神经系统检查正常没有家族史 病例介绍 慢性每日头痛慢性偏头痛 ChronicMigraine CM 药物过度应用性头痛 病例介绍 住院直接停药甲强龙80mg 3dVPA500mgIVq8h 3d氯丙嗪12 5mgImq8h 3dBOTOX100iu局部注射 背景 慢性偏头痛 CM 复杂进展性神经功能障碍 2 4 人群受累严重的致残性疾病 明显影响患者生活质量 FROoL 头痛发作期止痛药物过度使用CM治疗变得更复杂预防慢性偏头痛发作的对照试验数据少目前没有任何药物得到注册部批准作为CM的预防药物数个包括CM患者慢性每日头痛研究报道 提示有效但还需要进一步证实 慢性偏头痛 OnabotulinumtoxinA治疗慢性偏头痛 PREEMPT1试验 双盲 随机 安慰剂对照研究 SKAuroraCephalalgiapublishedonMarch17 2010 PREEMPT2试验 双盲 随机 安慰剂对照研究 HCDienerCephalalgia publishedonMarch17 2010 研究设计 2个3期多中心 双盲 安慰剂对照研究 PREEMPT2 入选标准18到65y偏头痛病史 ICHD 排除复杂性偏头痛偏瘫型偏头痛眼肌麻痹性偏头痛偏头痛性梗死慢性偏头痛 排除标准暴露于A型肉毒毒素可能增加患者风险的情况其它头痛疾病28天内有预防用药基线水平BDI评分 24精神科疾病育龄期妇女尿妊娠试验必须阴性 且使用可靠的避孕措施 受试者 图1 固定部位固定剂量 155U 31sites A 皱眉肌每侧5U C 额肌每侧10U B 降眉间肌5U 一个位点 D 颞肌每侧20U F 颈部脊旁肌每侧10U E 枕肌每侧15U G 斜方肌每侧15U 慢性偏头痛注射方案 D 颞肌5U 位点 2个额外位点 E 枕肌5U 位点 2个额外位点 G 斜方肌5U 位点 4个额外位点 D E E G G 图2 根据疼痛肌肉区域选择性注射 8个位点总的额外剂量超过40U PREEMPT1研究设计 LOGO 主要疗效终点 PREEMPT2研究设计 LOGO 主要疗效终点 PREEMPT1 基线平均日志依从率 99 24周双盲 安慰剂对照期试验治疗组患者仍保持很好的依从性 93 PREEMPT1 结果 PREEMPT1 结果 事后分析 校正两组基线不平衡因素后头痛发作频率比较 治疗组要优于安慰剂组4w 9 5 SE 0 27 10 5SE 0 32 p 0 015 8w 8 1 SE 0 28 9 2SE 0 32 p 0 012 20w 7 3 SE 0 28 8 3SE 0 35 p 0 05 24w 7 3 SE 0 28 8 1SE 0 35 p 0 049 PREEMPT1 结果 PREEMPT1 结果 HIT 6所有时间点治疗组评分明显改善 p 0 001 显示严重患者比例减少 p 0 001 HRQoL明显改善 3个MSQ主要功能 限制 12w和24w p 0 001 预防 p 0 005 24w 情感 p 0 002 12w和24 HIS评估明显改善 p 0 029 4w 8w 20w和24w 2安全性和耐受性 PREEMPT2 结果 基线平均日志依从率 99 24周双盲 安慰剂对照期试验治疗组患者仍保持很好的依从性 93 PREEMPT2 结果 PREEMPT2 结果 PREEMPT2 结果 结论 疗效 减少残疾 改善功能 活动能力和总的健康生活质量方面onabotulinumtoxinA组均优于安慰剂组onabotulinumtoxinA 155 195U 预防成人CM安全有效治疗方法 局限性 缺乏活性药物对照很强安慰剂效应onabotulinumtoxinA注射于患者前额可导致肌肉松弛为患者和 或研究者感知而揭盲 BOTOX 155 195U 治疗成人CM 第一个获得批准英国2010年7月获得批准 155U 195U 美国FDA2010年10月15号批准 155U 循证和推荐 2011年荟萃分析A型肉毒毒素预防慢性偏头痛A级证据JabbariB MachidoD Ttreatmentofrefractorypainwithbolulinumtoxins anevidencebasedreview PainMed 2011 sep肉毒毒素A注射与托吡酯 245 丙戊酸 246 预防慢性偏头痛随机双盲研究均认为其效果相当 且肉毒毒素的耐受性更好中国偏头痛诊断治疗指南2010 初步探讨 70例开放研究 治疗方法 采用固定部位 痛点注射 每点注射剂量为5U 总剂量一般为35 100U 注射位点 注射位点 一次治疗持续多少时间 2个初步探讨 70例开放研究 BTX A对67 5 80 的偏头痛患者有效平均的疗效持续时间5 6 0 7m只观察到轻度可逆的副作用 反复注射疗效 A型肉毒毒素 BOTOX 治疗慢性每日头痛的长期疗效 一个持续5年的观察研究剂量100U 固定部位 固定剂量慢性每日头痛1347例每月头痛天数及与注射次数相关相应头痛减少天数最好结果见于治疗12个月后 无头痛发作天数每月23天FarinelliJHeadachePain 2006 7 407 412 A型肉毒毒素预防偏头痛 安全性