慢性收缩性心力衰竭诊断和治疗的新进展

1 慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展 天门市第一人民医院心内科陈礼学2007年11月 2 概论 一 心力衰竭 HF 是一种复杂 严重的临床症状群 1 HF发病率 患病率随着年龄的增加而成倍增加 2 HF严重影响生活质量和生存率 HF的死亡率是同龄普通人群的4 8倍 5年存活率与恶性肿瘤相仿 我国50家医院住院调查材料 HF住院率占同期心血管病20 死亡率占40 说明预后严重 3 HF诊疗支出负担严重 发达国家HF诊疗费用占卫生支出总经费1 2 住院费用是肿瘤2倍 所以HF防治是近年关注 研究热点 3 概论 二 HF定义 由于任何原因的初始心肌损伤 MI 血液动力负荷过量 炎症 引起心肌结构 功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态 4 概论 三 HF诊治的新概念 1 HF发生机制改变 旧机制 血流动力学异常新机制 神经激素 细胞因子系统长期 慢性激活促进心室重塑 心室重塑导致心肌结构 功能 表型变化 心室重塑变化包括 心肌细胞肥大凋亡 胚胎基因 蛋白质再表达 心肌细胞外基质量和组成的变化 心室重塑后临床表现 心肌质量 心室容量 心室形状改变 球形 5 概论 三 HF诊治的新概念 2 HF治疗概念改变 旧 短期的血液动力学 药物学措施 新 长期的修复性策略 目的改变HF心脏的生物学性质 6 概论 三 HF诊治的新概念 3 HF治疗措施改变 旧 传统 常规治疗 强心 利尿 扩血管 新的标准治疗 新的常规治疗 1 神经内分泌拮抗剂ACEI 受体阻滞剂 A 2 加 不加利尿剂 重度者加醛固酮拮抗剂 3 症状不能控制者加强心剂 Digoxine 总之 ACEI 利尿剂 重者 醛固酮受体拮抗剂 A 地高辛 7 概论 三 HF诊治的新概念 3 HF治疗措施改变 说明 1 地高辛从首选 辅助用药 地高辛不能降低病死率 仅改善症状 不主张早期应用 NYHA心功能 级不用地高辛 2 利尿剂 治疗HF必不可少 保证ACEI A作用及减少不良反应 NYHA心功 级无体液潴留不用 3 单纯血管扩张剂已排除治HF之外 因激活神经内分泌 使HF恶化 增加死亡率 8 HF预防 三防 一 防止初始心肌损害1 四高一抽高血压 高血脂 高血糖 高体重 抽烟2 冠心病一 二级预防 HOPE 3 风心 心肌炎 病预防二 防止心肌进一步损害ACS 三抗 抗凝 抗缺血 抗脂 AMI后 ACEI 沙坦 A三 防止心肌损伤后恶化已有HF 用ACEI 沙坦 A 9 HF预防 HF致死方式 一 三分式 死亡方式 1 3完全未预料猝死 1 3HF恶化基础上猝死 1 3泵功能进行性衰竭死亡二 HF猝死原因 AMI HPE 急性肺栓塞 心室破裂 10 HF治疗 一 病因及诱因去除或缓解 1 瓣膜性心脏病HF任何内科或药物均不能消除 缓解机械性损害NYHA心功II级或以上AOS 重度 病变 晕厥 AP介入或换瓣2 改变生活方式 根据实际情况适而可止运动预防链感3 定期随访4 不推荐应用营养剂或激素包括Co Qco Inosine FDP生长激素5 避免应用消炎痛 类抗心律失常药物未经证实对HF有益的CCB 11 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 一 利尿剂1 有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利尿剂 NYHA心功能 级一般无需给利尿剂 2 不能单一用利尿剂治HF 一般应与ACEI A合用 3 轻度体液潴留 肾功能正常HF适用氯噻嗪 显著体液体液潴留 肾功能损害HF用呋噻米 4 利尿剂从小剂量开始 H CT25mg d 呋噻米20mg d 逐渐加量 H CT100mg d 呋噻米无定量 5 体重是判断疗效和调整剂量指标 6 利尿剂用量要恰当 12 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 一 利尿剂7 用利尿剂过程中 出现LBP氮质血症时 已无体液潴留 可能是利尿剂过量 血容量不足 需减少利尿剂用量 如有体液潴留LBP 氮质血症 可能是HF恶化 终未器官灌注不足 需继续利尿 多巴胺 多巴酚丁胺 8 出现利尿剂抵抗 HF恶化 时 可用 1 静脉用lasix 1 5mg min 2 2或2种以上利尿剂合用 3 加小剂量多巴胺 多巴酚丁胺 增加肾血流量 13 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 二 ACE I1 全部收缩性HF患者必须用ACEI 包括无症状性HF LVEF 45 者 除非有禁忌证或不耐受 2 ACEI疗效在数周 数月后才出现 即使症状未见改善 仍可降低疾病进展危险 3 ACE I不良反应可能早期发生 但不妨碍长期应用 ACE I不良反应 1 与AngII抑制有关 LBP肾功能恶化 高血钾 2 与激肽积聚有关 咳嗽 血管性水肿4 ACE I需无限期 终生应用 其剂量 从极小剂量开始 能耐受时3 7d剂量加倍 直至目标剂量 最适合剂量 见下表 14 15 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 二 ACE I5 ACEI与药物合用 一般可与利尿剂合用 无液体潴留 亦可单独应用 无需补钾与 A合用和 或地高辛合用 可与沙坦合用 6 ACEI禁忌症 血管神经性水肿 无尿性肾衰 妊娠妇女 ACEI慎用 1 双侧肾A狭窄 2 Cr 225 2 mol L 3mg dl 3 高钾C 5 5mmol L 4 LBP SP 90mmHg 16 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 三 受体阻滞剂1 受体阻滞剂 A 适应证 所有慢性收缩性HF NYHA心功能 级 LVEF 40 病情稳定者均须用 A 除非有禁忌证或不耐受 2 告知患者 1 用 A治疗2 3个月症状才出现改善 即使不改善亦能防止疾病进展 2 不良反应常发生在治疗早期 一般不妨碍长期治疗 17 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 三 受体阻滞剂3 A用药时机及用法 1 A不能用于抢救的AHF 难治性HF需静脉给药者 2 NYHA心功能 级HF患者需病情稳定 4d内未静脉用药 无液体潴留 体重恒定 后 在严密监护下由专科医生指导应用 3 从极少剂量开始2 4周加倍 见下表 4 达最大耐受量或目标剂量后长期维持 不按患者治疗反应来确定剂量 18 19 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 三 受体阻滞剂4 A禁忌证 1 支气管痉孪病 2 HR 60次 min 3 以上AvB 除非安装了起博器 4 有明显尿潴留 需大量利尿者 暂不用 20 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 三 受体阻滞剂5 A应用的监测 1 血压 LBP 首剂或加量在24 48h的发生 加 A更易发生 处理 ACEI或扩血管药 与 A分开用 天 利尿剂不减量 2 体液潴留HF 起始治疗3 5d体重 如不处理 1 2 HF恶化 需处理 测体重 d 有体重 加大利尿剂 3 S B HR 55次 分 或AvB o oAvB 应减药 停药 21 HF治疗 二 肯定为标准治疗药物 四 洋地黄制剂 1 适应证 收缩性HF 与利尿剂某种ACEI A合用 快速性室率Af2 NYHA 级不用 3 用法 0 125 0 375mg d 0 25mg d占70 70a 肾功能不全用0 125mg qd或qod4 注意事项 1 血清地高辛浓度测定需否 意见不一 2 地高率安全耐受性良好 不良反应发生于大剂量 但HF不需用大剂量 3 长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应 尚不清楚 22 HF治疗 三 其他 有前途药物 一 醛固酮拮抗剂 ALD受体拮抗剂 1 作用 1 心肌存在ALD受体 使心肌出现低钾 低镁 2 使自己神经功能失调 交感N 副交感N 3 ALD使心肌纤维化 型胶原mRNA表达增加 心肌重塑致HF 2 用法 近期或目前NYHA心功能 级者 用螺内酯20mg d 23 HF治疗 三 其他 有前途药物 二 ARB Ang 受体阻滞剂 1 作用 ARB治疗HF有效 ELITE试验 Val HeFT试验2 可用于不耐受ACE I患者 3 HF不能用 A时 可用ARB ACE I4 ARB可引起LBP 高血钾 肾功能 但不引起咳嗽及血管性水肿 三 CCB 钙拮抗剂 1 CCB缺乏治疗HF有效证据 一般不宜用于治疗HF2 氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性 氨氯地平对生存率无不利影响 24 HF治疗 三 其他 有前途药物 四 环腺苷酸 CAMP 依赖性正性肌力药物1 分类 Ad激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农2 适应怔 1 不主张对CHF者长期 间歇静滴用药 2 心脏移植前的终末期HF 术后急性HF难治性HF短期应用3 5d3 用法 多巴酚丁胺2 5 g Kg min米力农 负荷量 50 g Kg 后0 375 0 75 g Kg 分 25 HF治疗 四 HF特殊类型或特殊问题 一 HF并心律失常1 AF并HF 致脑拴塞16 年 1 有条件者用Cordacone 可达龙 dofetilide复律并维持窦律 2 不能复律及维持窦律者 用洋地黄 减慢心室率 避免以减慢HR为目标使用 A CCB 抗凝 华法林 令 2NR2 3为宜 3 阵发性治疗也然 2 非阵发室 室上性心律失常 无症状不主张用抗心律失常药物 26 HF治疗 四 HF特殊类型或特殊问题 一 HF并心律失常3 持续室速室颤 曾有猝死复苏 室上速伴室率快 血液动力学障碍者 应抗心律失常治疗 4 类抗心律失常药物一般不宜用于HF 猝死 除非难治性 致死性心律失常可短期应用 类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常 但不推荐预防应用 5 诱因 低K Mg2 等 纠正及控制HF 6 体内自动电复律器安置 27 HF治疗 四 HF特殊类型或特殊问题 一 HF并心律失常3 持续室速室颤 曾有猝死复苏 室上速伴室率快 血液动力学障碍者 应抗心律失常治疗 4 类抗心律失常药物一般不宜用于HF 猝死 除非难治性 致死性心律失常可短期应用 类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常 但不推荐预防应用 5 诱因 低K Mg2 等 纠正及控制HF 6 体内自动电复律器安置 28 HF治疗 四 HF特殊类型或特殊问题 二 瓣膜病性HF1 有瓣膜病的HF药物治疗作用有限 2 严重AoI可用降低后负荷药物 硝苯地平应用较多 3 MS AF发生率中危险性高 应用抗凝 4 Ms AoS有症状者应考虑手术 MI AoI有症状同样适用手术 无明显症状LVEF 心脏扩大也可考虑手术 手术方式 瓣膜修补术 瓣膜置换术 MS用经皮球囊二尖瓣扩张术 29 HF治疗 四 HF特殊类型或特殊问题 三 HF的抗凝 抗血小板治疗原则 1 HF Af或有栓塞史须长期抗凝 华法林 INR2 3 2 LVEF 左室壁瘤 心脏 心腔内有血栓 抗凝与否未定 3 HF用抗血小板治疗以预防CAD事件 适用证未建立 四 HF的氧疗1 HF的并非氧疗适应证 可能使血流动力学恶化 2 HF 严重睡眠低O2血症者 夜间给氧有益 30 小结 一 HF治疗应依心功能 NYHA 不同分级 级 控制危