一例腰痛病的病例分享

关于腰痛病的病例分享 骨一科 耿丹 一 病例介绍 基本资料床号 14床姓名 李本浩性别 男年龄 86岁过敏史 无吸烟 饮酒史 无因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我科治疗 一周前无明显诱因下出现腰痛 腰痛症状轻 未给予重视 休息后好转不明显 逐渐出现腰部活动受限 来我科门诊治疗 效果不明显 诊断为腰痛病 入我科进一步系统治疗 一 病史回顾 一 病例介绍 主诉 腰痛伴活动受限一月余专科情况 腰椎生理曲度变直 腰肌紧张 无明显侧弯畸形 腰4 5 腰5 骶1棘间压痛 棘旁压痛 左侧直腿抬高试验60度 右侧直腿抬高试验60度 双侧 4 字试验 股神经牵拉试验 屈膝屈髋试验 腰椎活动度可 双侧腱反射 跟腱反射正常 双下肢肌力 皮肤感觉未见明显异常 一 病例介绍 既往史 高血压 社会支持 退休 育2子 与老伴同住 家庭和睦 平时由保姆照顾经济情况 本地医保 住电梯楼7楼 一 病例介绍 中医诊断 腰痛病西医诊断 腰椎间盘突出症证型 肝肾亏虚 一 病例介绍 中医辨证辨病依据患者以 腰痛伴活动受限一月余 为主证 结合 舌淡 苔薄白 脉沉细 四诊合参 当属 腰痛病 范畴 证属肝肾亏虚型 二 入院时评估 生命体征 T 36P 74次 分R 16次 分BP143 70mmHg活动情况 活动能力 需要一人协助跌倒的风险 存在ADL评分 生活可以基本自理肌力 双下肢肌力未见明显异常皮肤情况 完好休息情况 睡眠质量可营养情况 BMI 18 97kg m2 18 5 24 9 认知功能 正常排泄情况 便秘 平日开塞露通便五官情况 听力下降 四 实验室检查 四 实验室检查 三 辅助检查 胸部X线提示 两肺纹理增多 心影增大 主动脉硬化 心电图 窦性心率骨盆平片 骨盆退行性变 五 入院后治疗 医嘱予二级护理 低盐低脂饮食 测血压qd 活血化瘀 补益肝肾等对症治疗 针灸 牵引 中频脉冲电治疗 推拿 拔罐用药情况 活血化瘀 红花黄色素氯化钠参芎葡萄糖注射液消炎止痛 丹皮酚磺酸钠 六 主要护理问题目前需要解决的问题 腰痛活动障碍生活自理能力下降焦虑有跌倒的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏 目前急需解决的问题 潜在的问题 长期目标 七 健康指导 生活起居 1 急性期绝对卧床休息 2 缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰 须达肋下缘 下缘至臀裂 松紧以不产生不适感为宜 连续使用不超过3月 七 健康指导 生活起居 3 防止腰部受到外伤 尽量不弯腰提重物 减轻腰部负荷 捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直 动作要缓 4 在日常生活与工作中 坐硬板凳 卧硬板薄软垫床 坐立行走姿势正确 劳逸结合 防止过度疲劳 七 健康指导 生活起居 七 健康指导 生活起居 七 健康指导 生活起居 七 健康指导 生活起居 5 注意腰部保暖 防风寒湿邪侵袭 6 咳嗽 打喷嚏时 双手护腰部 避免诱发和加重疼痛 7 肥胖者减肥 七 健康指导 用药指导 用药期间忌生冷寒凉食物药物应温服遵医嘱按时服药 七 健康指导 饮食指导 平时的饮食上 多吃一些含钙量高的食物 如牛奶 奶制品 虾皮 海带 芝麻酱 豆制品也含有丰富的钙 经常吃 也有利于钙的补充 注意营养结构 七 健康指导 情志护理 保持情绪平和 神气清净 疼痛时闭目静心全身放松 平静呼吸 树立战胜疾病的信心 七 健康指导 康复指导 仰卧床上 双腿屈曲 以双足 双肘和后头部为支点 五点支撑 用力将臀部抬高 如拱桥状 随着锻炼的进展 可将双臂放于胸前 仅以双足和头后部为支点进行练习 反复锻炼5 10次 七 健康指导 康复指导 俯卧床上 双