中国南方航空公司“11．24”空难事故

中国南方航空公司中国南方航空公司 1111 2424 空难空难 事故事故 1992 年 11 月 24 日 中国南方航空公司波音 737 300 型 252 号飞机执行广 州 桂林航班任务 7 时 52 分左右 在桂林地区阳朔县土岭镇白屯桥村撞山 失事 机上 141 人全部遇难 飞机粉碎性裂解 受国务院委托 由民航总局牵 头 与全国安全生产委员会 全国总工会 广西壮族自治区和桂林市人民政府 组成联合调查组进行调查 根据国际民航公约附件十三的规定 还邀请了美国 交通运输安全委员会 美国联邦航空局 波音公司 cfmi 发动机制造厂的专家 作为观察员 252 号飞机 07 时 17 分从广州起飞 航线飞行高度 7000 米 07 时 41 分进 入桂林指挥区 07 时 42 分 飞机报告预达桂林时间 07 时 55 分 07 时 46 分 飞机报告高度 4500 米 距桂林机场 25 海里 07 时 50 分 45 秒 飞机请求高度 2100 米通场加入三边 塔台回答 可以 07 时 50 分 49 秒 飞机回答明白 此后便失去联系 根据飞机记录器判断 失事时间大约在 07 时 52 分 04 秒 根据调查情况 机组的技术状况是胜任该次飞行任务的 身体也处于良好 状态 72 小时之内没有生病 服药 饮酒 也没有其他问题 查阅有关技术资料 从 11 月 20 日起 该机右发自动油门反应迟缓 虽经 检修 但未能彻底排除 撞击点海拔 520 米 从撞击痕迹判断 飞机是呈接近 90 的右坡度侧着撞 山的 机头朝向 230 250 飞机粉碎 散落物在撞击方向的前面和右侧 当时现场失火 地面杂草被烧 但一些树木烧得不严重 残骸搜集工作比较困难 由于是撞击后粉碎性裂解 大部分残骸已找不到 或流失 只找回一小部分 其中有驾驶舱挡风玻璃和机身结构小碎片 以及一 些发动机零件 数据记录器找到 但保护壳体被撞裂 记录磁带断开 断口处有被烧焦痕 迹 话音记录器没有找到 调查组沿飞机失事前的航迹 走访了 11 个点的近 40 名目击者 他们对飞机 失事前的状况的描述各有所异 不便引以为证 当天广州至桂林航路为层积云和高积云 云底高 1500 米 没有危险天气现 象 桂林机场 8 点钟天气实况为 8 8 层积云 云底高 1900 米 能见度大于 10 公里 无降雨和其他天气现象 经调查 失事前飞行指挥相通讯导航设备运转正常 经公安部门调查 排除暴力劫持 人为破坏及外来物干扰等因素 从飞行数据记录器解析情况看右发自动油门随动性不好 不能随飞机姿态 的改变而自动调节 其中有两次比较明显 第一次是飞机从广州起飞后爬升到 预定高度 7000 米改为平飞后 右发油门仍停留在爬升推力状态的 41 右发 nl 低压气机转速 保持 92 不变 为保持平飞 左发油门自动调到慢车位 左 发 n1 也跟着下降到 40 第二次是当飞机已临近桂林机场 下降高度到 2200 米改为平飞后 这时发动机推力应从慢车状态加上去 但右发油门没有动 仍 在慢车 8 位 n1 为 35 为保持平飞 左发油门自动增大 由 8 增加到 41 n1 为 88 以上两次自动油门故障过程中 发动机燃油流量 排气温度 振动值以及 n1 n2 转速变化都是正常的 因此可以排除动机本体机械故障 初始进行直到失事阶段的操纵方式及参数变化情况 作出原因分析 自动油门故障自动油门故障 机组措施不当机组措施不当 1 飞机从下降改为平飞之后 由于右发自动油门故障 不能随动 仍保持 在下降时的 8 慢车位 为获得平飞推力 左发自动油门由 8 增加到 41 由 于左 右发油门不一致 推力相差很大 因此 飞机随之向右偏转 2 在此情况下 自动驾驶仪控制副翼进行修正 左副翼逐渐上偏 5 右副 翼逐渐下偏至 3 5 按照该机型设计特点 副翼角度只能调到这个位置 但 是 这不足以克服由于两台发动机不平衡所造成的向右偏转力距 因此 飞机 继续以 1 2 的滚转率向右增大坡度 并向右偏转 3 当飞机继续向有滚转 坡度达到 46 时 机组突然错误地向右压坡度 左副翼由上偏 5 突然变为向下偏到 11 右副冀由下偏 3 5 突然变为向上 偏到 13 从而加速了飞机向右滚转 滚转率由 1 2 秒变为 12 秒 到撞山前 3 秒钟时 飞机向右滚转到 168 在滚转的同时 有一猛烈拉杆动 作 加速了飞机俯冲 造成事故的原因 是飞机在下降过程中 出现右发油门不能随动 导致左 右发动机推力不平衡 飞机向右滚转时 机组没有及时发现和采取措施 后又 处置错误 以致撞山失事 用鲜血换来的用鲜血换来的 对这次事故调查组总结了教训 1 从 11 月 20 日起 该机右发自动油门反应迟缓 虽经检修 但未能彻底 排除 飞行中又重复出现 为认真接受教训 防止同类事故再次发生 除加强 飞机检修 彻底排故外 一旦遇到这种故障 机务人员应通知机组不要使用自 动油门 飞行中一旦遇到自动油门故障时 驾驶员应关闭自动油门 而改用人 工操纵 2 在右发自动油门故障后的一分多钟 发动机推力 飞机姿态变化都比较 多 而机组没有及时采取措施 贻误了时机 广大飞行人员应牢记这次血的教 训 自觉养成严格的飞行作风 每次飞行 精力要十分集中 不能做与飞行无 关的事情 要随时注意仪表和飞机姿态的变化 不可过分依赖自动驾驶 一旦 发生特殊情况 要沉着 冷静 准确地进行处理 搞好机组内部的合理分工 加强协作配合 防止顾此失彼 精力分散 3 在飞机右坡度已经 46 时 本应向左修正 而机组却突然向右操纵驾 驶