大同机车实业公司“2.28”机械伤害事故调查报告

大同机车实业公司大同机车实业公司 2 282 28 机械伤机械伤 害事故调查报告害事故调查报告 2016 年 2 月 28 日 15 时 30 分许 大同市机车实业公司机 械厂 发生一起机械伤害事故 造成 1 人死亡 直接经济损失 50 万元 间接损失 30 万元 死者孙小垒 男 34 岁 汉族 中技文化程度 大同矿区人 镗床操作工 依据 安全生产法 和 生产安全事故报告和调查处理条 例 等法律法规规定 经大同市人民政府批准 3 月 3 日成立 了由大同市安全生产监督管理局 简称市安监局 副局长池忠 慧任组长 市安监局 市公局 市总工会和有关专家参加的大 同机车实业公司 2 28 机械伤害事故调查组 简称事故调查组 并邀请大同市检察院派员参加 事故调查组按照 科学严谨 依 法依规 实事求是 注重实效 和 四不放过 原则 通过现场勘 验 查阅资料 调查取证 专家分析论证 查明了事故发生的 经过 原因 认定了事故性质和责任 提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议 并针对事故原因及暴露出的问题 提 出了事故防范措施 现将有关情况报告如下 一 基本情况 一 事故单位基本情况 大同机车实业公司位于大同市城区大庆路前进街 5 号 成 立于 1981 年 9 月 是由中车集团大同电力机车公司主办 以制 造轨道交通装备配件等主产品的中型集体企业 注册资金 2332 5 万元 法人代表郝文宏 男 55 岁 现有职工 1500 余人 公司下设 7 个部和 8 个单独核算单位 实行 财务集中管 理 分灶吃饭 的管理模式 2015 年实业公司主营业务收入 3482 56 万元 安全费用提取 200 7 万元 大同机车实业公司机械厂 以下简称机械厂 为大同机车 实业公司下属单位 现有员工 400 余人 厂长王国君 男 56 岁 主要负责人 生产作业组织有 主变一工段 主变二工 段 加工工段 备料工段 整备工段和喷漆工段 各工段生产 任务均由机械厂生产组直接下达 二 资质情况 大同机车实业公司营业执照统一社会信用代码 91140200602161119g 登记机关为大同市工商行政管理局 公 司经营期限 1981 年 9 月 27 日至长期 经营范围为机车车辆配 件等 三 现场管理及相关人员情况 发生事故的 tpx6113 镗铣床属机械厂加工工段 因加工工 段厂房面积不足 该设备安装在备料工段厂房内东端 该设备 及操作工由加工工段负责管理 加工工段长 张海龙 机械厂现场的日常安全管理由机械厂 3 名专职安全员马进 孔广军 王桂香负责 3 人分别取得大同市安全生产监督管理 局与大同机车技师学院安全生产培训中心发放的安全生产管理 人员合格证 二 事故发生经过及救援处置情况 一 事故发生经过 2016 年 2 月 28 日 14 时 50 分许 大同机车实业公司机械 厂加工工段职工孙小垒 按照工作安排 进入备料工段厂房 厂房内还有备料工段 2 人从事其它工作 与孙操作的镗床约 66 米距离 到 tpx6113 镗铣床为 abb 公司进行工装部件修整 加工 15 时 30 分左右 机械厂检查科科长云岚到车间检查工 作 经过备料工段时 听到镗铣床响声异常 发现操作工已被 机床绞入 遂立即切断电源 并电话报告机械厂刘振明副厂长 二 应急处置情况 事故发生后 机械厂领导 实业公司相关领导第一时间赶 到现场 立即启动了应急预案 迅速拔打了 120 救援电话 120 救援中心人员 大同市二医院急救中心派出 约 16 时 10 分到 达现场后 确认孙小垒已死亡 16 时 18 分 公司安全管理室 主任马新才向市安监局上报了事故信息 对现场进行了保护 市安监局接到事故报告后 17 时 20 分马根海调研员 监管四 科李建铭科长立即赶赴事故现场 查看并了解情况 要求大同 机车实业公司领导立即组织进行现场清理 同时责令全公司所 属企业停产整顿 排查安全隐患 举一反三 汲取事故教训 并要求妥善安抚死者家属 全力做好各项善后工作 三 事故性质 经调查认定 这起事故是一起一般生产安全责任事故 四 事故原因 一 直接原因 孙小垒操作镗铣床 未按规定穿着工作服 在刀具旋转时 违反机床操作规程靠近镗铣床旋转部位 导致工作服下摆与主 轴上刀套锁紧楔销尾部发生挂 碰 造成工作服与主轴缠绕 最终导致本人被绞死 二 间接原因 1 作业现场安全管理存在漏洞 一是把加工车间的镗铣床 安放在备料车间 进行跨作业区域作业 未按照 安全生产法 第 45 条规定 制定跨区域作业的安保协议 更没有针对本单位 存在的这一特殊情况 制定相关的管理制度 二是对存在较大 危险因素的设备 tpx6113 卧式镗铣床 没有按照国家规定要求 设置安全警示标志 三是配套的安全设备维修不及时 对已损 坏的备料车间监控设备未能及时更换和维修 不能对生产场所 的生产工作安全状况进行有效的监督 2 教育培训不到位 文化宣传不落实 一是教育培训内容 不全面 教学形式不规范 安全教育培训流于形式 二是对员 工经常性的安全教育不够 致使员工安全意识放松 自我约束 力不强 违章作业 违规操作 酿成事故发生 三是安全生产 文化宣传不落实 厂区内无警示 宣传标识 3 安全监管不到位 隐患排查治理 五落实 不到位 没有 安全隐患排查治理的台账 安全生产责任不到位 没有形成 一 级对一级负责 的责任体系 4 应急演练形式单一 针对性不强 现场处置方案不完善 应急演练不规范 近年只进行消防演练 没有针对本企业可能 发生的事故灾难进行预测和演练 五 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 1 孙小垒 男 汉族 1982 年 1 月 5 日出生 群众 违 规着装 违规操作 是这起事故的直接责任人 因死亡不予追 究 2 郝文宏 男 汉族 党员 1960 年 5 月 31 日出生 大 同机车实业公司经理 实业公司安全生产第一责任人 安全生 产责任制督促落实不到位 安全监管督促不力 应负主要领导 责任 依据 中华人民共和国安全生产法 第 92 条第 1 款之规定 由市安监局处上一年年收入 30 的罚款 3 马录宝 男 汉族 1962 年 10 月 26 日出生 大同机 车实业公司总工程师 是公司安全生产协调和组织者 对公司 安全生产工作监管不力 由大同机车实业公司按照企业有关管 理规定 作出行政处理 处理结果报市安监局 4 马新才 男 汉族 1962 年 6 月 25 日出生 大同机车 实业公司生产安全管理室主任 负责公司安全生产监管工作 对全公司安全生产监管不力 由大同机车实业公司按照企业有 关管理规定 作出行政处理 处理结果报市安监局 5 范存孝 男 汉族 1959 年 9 月 10 日出生 大同机车 实业公司资产管理室主管 具体负责机床设备操作资格培训工 作 对员工经常性教育不够 安全培训不到位 由大同机车实 业公司按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理结果报市 安监局 6 朱小华 男 汉族 1972 年 1 月 3 日出生 大同机车 实业公司人力资源部人事室主任 具体负责安全生产教育培训 工作 对员工教育培训教育不到位 由大同机车实业公司按照 企业有关管理规定 作出行政处理 处理结果报市安监局 7 王国君 男 汉族 1960 年 1 月 24 日出生 大同机车 实业公司机械厂厂长 机械厂安全生产第一责任人 主体责任 落实不到位 安全生产监管不力 应负主要领导责任 由大同 机车实业公司按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理结 果报市安监局 并依据 中华人民共和国安全生产法 第 92 条第 1 款之规 定 由市安监局处上一年年收入 30 的罚款 8 李文君 男 汉族 1964 年 4 月 12 日出生 大同机车 实业公司机械厂党支部书记 作为企业党组织负责人 对本企 业安全生产主体责任落实不到位 安全生产监管不力 应负主 要领导责任 按 党政同责 的相关要求 由大同机车实业公司 按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理结果报市安监局 9 刘振明 男 汉族 1964 年 6 月 8 日出生 大同机车 实业公司机械厂副厂长 作为安全生产的分管负责人 对安全 生产监管不力 由大同机车实业公司按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理结果报市安监局 10 张庆利 男 汉族 1960 年 7 月 4 日出生 大同机车 实业公司机械厂生产科科长 具体负责机械厂安全监管员工培 训教育工作 安全教育培训不到位 安全生产监管不力 由大 同机车实业公司按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理 结果报市安监局 11 张海龙 男 1988 年 7 月 26 日出生 大同机车实业 公司机械厂加工工段段长 是加工工段安全生产的具体负责人 安全监管不到位 对员工经常性教育不够 由大同机车实业公 司按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理结果报市安监 局 12 尹国忠 男 汉族 1975 年 12 月 14 日出生 大同机 车实业公司机械厂加工工段组长 对员工督促检查不力 由大 同机车实业公司按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理 结果报市安监局 13 马进 男 汉族 1968 年 10 月 10 日出生 大同机车 实业公司机械厂专职安全员 安全监管不到位 由大同机车实 业公司按照企业有关管理规定 作出行政处理 处理结果报市 安监局 14 依据 中华人民共和国安全生产法 第 109 条第 1 款 之规定 由市安监局对大同机车实业公司处 30 万元罚款 并在 全市冶金机械行业工作会议上做出深刻检查 六 事故防范措施建议 为了认真汲取此次事故教训 杜绝今后此类事故的发生 确保企业生产安全 提出防范措施如下 一 严格落实企业主体责任 要进一步完善安全生产责 任体系 把安全生产责任落实到具体责任人的肩上 达到一级 对一级负责 做到明责 知责 履责 尽责 追责 二 深入开展安全生产大检查 大同机车实业公司要立 即在本公司开展一次安全生产大检查行动 严格按照隐患排查 治理 五落实 要求 把安全隐患整改到位 建立安全生产大检 查隐患排查治理台账 坚决杜绝 三违 现象和监管盲区 要将 此次事故情况通报全公司 深刻汲取事故教训 举一反三 严 防事故的再次发生 三 进一步加强作业现场管理 要科学管理作业现场 进一步完善各项管理制度和措施 规范作业现场 完善各类监 管措施和手段 在危险作业场所要增设安全警示标志 提醒从 业人员时刻注意生命安全 各种警示标志和监控设施未经有关 负责人批准 不得移动和拆除 四 深入细致开展安全生产宣传教育培训 大同机车实 业公司要保证从业人员具备必要的安全知识 熟悉有关的安全 生产规章制度和安全操作规程 掌握本岗位的安全操作技能 积极开展安