急症总论、发热

急症总论 陕西中医学院附属医院 概述 1 概念 急症是指起病急骤 变化迅速 病势危重的一系列严重威胁生命健康的急性病症 2 急症救治的目的 经过对患者的紧急抢救 有效地纠正危及生命的病理和病理生理改变 保证重要生命器官 心 脑 肾 的有效功能 使病人生命体征平稳 防止可能发生的死亡 为进一步治疗创造条件 但不包括疾病的全过程治疗 3 树立 争分夺秒 的观念 治疗措施 1 目前以西医西药治疗为主 2 辅以中医的中药注射液 免煎颗粒 雾化 灌肠等快速手段 急症的发病特点及对医生的要求 1 发病急骤 要求 高度责任心 思维敏捷 动作利落 抢救操作熟练准确 2 病情复杂 要求 精通医术 丰富的临床经验 3 病势凶险 要求 高度重视 尽全力抢救 4 变化迅速 要求 彻底掌握病情 准确预测病情变化的趋势 恰当处理 急症的诊查特点 1 先查生命体征 T P R BP 尽量维持生命体征的平稳 2 重点心 肺 脑功能检查 3 边检查边治疗 边治疗边检查 4 快速建立静脉通道 给氧 5 尽量床边B超 胸片 心电图 并急查血生化 尿常规 急症的治疗特点 1 快 治疗措施及时 迅速 在短时间内治疗手段到位 所谓 救人如救火 2 捷 疗效验捷 很快中断病理环节 3 准 针对性强 药物及量适当准确 疗效好 副作用少 4 活 治疗方法灵活 根据病人 病情变化随时调整 发热 发热是指由于各种原因导致机体产热过多或散热过少 以及体温中枢功能障碍所致体温病理性增高 是内科急诊中最常见的症状 也是病人就诊的常见原因 一般而言 当腋下 口腔 或直肠内温度分别为37 37 3 37 6 一昼夜体温波动在1 以上 称为发热 临床上大致可分为感染性发热和非感染性发热两大类 以感染性发热多见 感染性发热是由病原体的代谢产物或其毒素 作用于单核细胞而释放致热源所致 发热是人体防御疾病的一种全身反应 但发热能消耗气津 损害机体 引起体内物质代谢和各系统功能的变化 因此 发热常是疾病发生和发展的信号 必须引起重视 是一个症状 不是一个独立的疾病 热型 稽留热 体温持续39 40 左右 达数天或数周 24h体温波动范围不超过1 见于大叶性肺炎 伤寒 斑疹伤寒等 弛张热 体温在39 以上 但波动幅度大 24h体温波动达2 以上 体温最低时仍高于正常水平 见于败血症 脓毒血症 风湿热 重症结核 化脓性炎症如肝脓肿等 间歇热 高热期与无热期交替出现 体温波动幅度可达数度 无热期 间歇期 持续1d乃至数天 反复发作 见于疟疾 急性肾盂肾炎 局限性化脓性感染等 回归热 体温急剧升高至39 以上 持续数天后又骤然下降至正常水平 高热期与无热期各持续若干天即规律的互相交替一次 见于回归热 霍杰金病 周期热等 波状热 体温逐渐升高达39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见布鲁司菌病 恶性淋巴瘤等 不规则热 发热持续时间不定 变化无规律 可见肺结核 感染性心内膜炎 必须强调的是 由于抗生素的广泛应用 滥用 或应用解热药 肾上腺皮质激素等 使上述典型热型已不多见 特别注意的是 年老体弱者由于反应性差 即使化脓性细菌感染也常无寒战 高热 而表现为低热甚至不发热 热度分类 低热37 3 38 中热38 1 39 高热39 1 41 超高热41 以上 伴随症状 寒战 寒战常见于败血症 大叶性肺炎 感染性心内膜炎 流行性脑膜炎 急性胆道感染 丹毒 间日疟或三日疟 回归热 急性肾盂肾炎 钩端螺旋体病等 面容 伤寒患者常表情淡漠 斑疹伤寒 恙虫病 流行性出血热患者常呈醉酒样面容 猩红热患者口唇周围明显苍白 麻疹患者则呈结膜充血 眼睑浮肿 畏光 眼分泌物增多等特殊面容 发热伴面部蝶形红斑提示系统性红斑狼疮的可能 口唇疱疹可见大叶性肺炎 三日疟 回归热 流行性脑膜炎 皮疹 皮疹可见于发热性急性传染病 变态反应性疾病 结缔组织病 血液病等 钩端螺旋体病 流行性出血热 败血症 感染性心内膜炎 急性白血病 再生障碍性贫血 恶性网状细胞增多 重症麻疹 重症肝炎 常有皮肤出血点或瘀斑 药物性皮炎通常发生于药物治疗第5 20天 但一般第6 10天为多 皮肤化脓性病灶 常提示发热的原因 败血症的来源或其并发症 淋巴结 局限性淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变 累及多组的淋巴结肿大或全身淋巴结肿大 是泛发性淋巴组织病变的特征 眼 耳 鼻 口咽部巩膜的视诊有助于黄疸的早期发现 败血症 流行性脑膜炎 感染性心内膜炎患者可出现眼结膜瘀点 口咽部视诊对发热患者检查是不能忽略的检查 扁桃体是否肿大 是否化脓等 呼吸系统症状 呼吸系统 流涕 咽痛 扁桃体肿大 咳嗽 咯痰是上呼吸道炎症的主要表现 下呼吸道炎症如毛细支气管炎 重症肺炎 大量胸腔积液或重度气胸时常有呼吸困难 大叶性肺炎常以寒战高热起病 以后几天内保持高热状态 往往骤然下降至正常 支气管肺炎 肺炎支原体肺炎 干酪性肺炎及渗出性胸膜炎 体温上升较缓慢 维持于不太高的水平 昼夜间波动较大而不规则 在肺化脓性病变 肺脓肿 脓胸 时通常发热很高 昼夜间波动很大 往往退热时大汗淋漓 活动性肺结核则常以咳嗽 潮热 盗汗消瘦为主要症状 在糖皮质激素 抗癌药 广谱抗生素等长期疗程中出现肺部病症或症状加重 应注意二重感染 尤其是继发真菌感染 循环系统 循环系统发热期间出现的器质性心瓣膜杂音 或原来心瓣膜杂音忽然明显增强或音质改变提示 心内膜炎的可能性 心包炎的体征主要是心包摩擦音和心包积液征 风湿性 非特异性 结核性心包炎发热往往不太高 而化脓性心包炎时往往发热高且波动大 多伴有恶寒或寒战 心肌炎一般只有中等程度发热或微热 发热高度与心率的比例常不相等 体温上升不高而心率却显著增快或减慢 或出现各种心率不齐而提示诊断 消化系统 消化系统发热患者常有不同程度的消化系统症状 如恶心 呕吐 食欲不振 便秘或腹泻 但无特异性 发热伴明显腹痛考虑胆囊炎 阑尾炎 胰腺炎 坏死性肠炎 急性腹膜炎等 肝脾肿大造血器官病变时 两者同时受累则发生肿大 许多慢性传染病 结缔组织病 急慢性溶血性疾病 常引起肝脾肿大 泌尿生殖系统 泌尿生殖系统急性肾盂肾炎通常有膀胱刺激征 腰痛等症 泌尿系统感染 特别是淋病 泌尿生殖道器械检查污染所致继发感染 分娩或流产后的盆腔感染 应注意病史 肾周围炎与肾周围脓肿常伴有高热 肾区疼痛与肾区叩击痛 肌肉与关节 肌肉与关节发热伴肌肉疼痛可见许多急性传染病 如伴腓肠肌剧烈疼痛 甚至不能站立与行走 常提示钩端螺旋体病 发热伴有肌痛与皮疹 面部浮肿 表情僵硬 应考虑急性皮肌炎的可能 局部肌痛兼有发热与白细胞增多 需检查有无深部脓肿 包括药物肌肉注射引起的臀肌无菌性脓肿 多关节肿痛或疼痛是关节炎的病症 可为化脓性 感染性 感染变态反应性 结缔组织病性 多关节疼痛也可为一些急性传染病 急性病毒性肝炎 登革热 败血症 血清病的伴随症状 神经系统 神经系统发热伴脑膜刺激征 提示中枢神经系统损害 可分为感染性与非感染性两大类 感染性中枢神经系统病变 以脑脊液中白细胞增多 球蛋白增多 特异性病原学与免疫学的检查阳性结果为特征 非感染性中枢神经系统病变 如脑出血 热射病等 则各有其特征 发热兼有精神症状 见于急性全身感染 感染性精神病 内分泌代谢障碍 中毒 结缔组织病 植物神经功能紊乱与间脑综合症 被认为是一部分慢性微热状态的原因 辅助检查 血沉急性感染30h后血沉才开始增快 持续时间长 病情恢复也不能恢复正常 如患者各项检查均正常 而反复血沉增快 则不能以功能性疾病作解释 而要考虑一些隐源性器质性疾病 尤其是结核病和恶性肿瘤 血沉也是评估结核病与风湿热活动性的良好指标 血象白细胞总数白细胞总数增多一般指中性粒细胞增多 多出现在化脓性细菌感染时 极度白细胞增多见于白血病和类白血病反应 风湿热也常有白细胞增多 而系统性红斑狼疮时白细胞减少 大多数病毒感染无白细胞增多 甚至减少 一些细菌感染如伤寒 副伤寒 布鲁氏菌病 结核病以及原虫感染常有白细胞减少 中性粒细胞核左移与中毒性变化中性粒细胞核左移一是白细胞总数减少 并只有杆状核中性粒细胞增多的核左移 可见于伤寒 副伤寒 布鲁氏菌病流感等 其二是白细胞总数增多并有各阶段幼稚中性粒细胞增多的左移 可见于各种化脓性细菌感染 败血症 白喉 钩端螺旋体病 嗜酸粒细胞计数发热兼有显著的嗜酸粒细胞增多 可见急性血吸虫病 丝虫病 过敏性肺炎 肺吸虫病 发热兼轻度嗜酸粒细胞增多 可见猩红热 何杰金病 药物热 伤寒时 嗜酸粒细胞消失是一个有力的诊断支持点 单核细胞计数在感染过程出现单核细胞增多时 如合并中性粒细胞增多 提示炎症仍在活动 如合并淋巴细胞增多 则提示炎症趋于消退 淋巴细胞计数绝对淋巴细胞增多 见于传染性单核细胞增多症 传染性淋巴细胞增多症 淋巴细胞性白血病和淋巴细胞性类白血病反应等 相对性淋巴细胞增多 见于一些病毒性感染 如急性病毒性肝炎 麻疹 伤寒 副伤寒 恶性网状细胞增多 粒细胞缺乏症 再生障碍性贫血 续 尿常规尿蛋白阳性 提示肾炎 尿血阳性 提示肾炎 急性膀胱炎或肿瘤 尿中见白细胞及脓细胞 提示泌尿系感染或肾结核 大便常规若出现粘液脓血便 提示痢疾 若出现虫体或虫卵 提示寄生虫感染 血或骨髓培养原因未明的发热 且有感染血象者 是血或骨髓培养的指证 伤寒 副伤寒 布鲁氏菌病 败血症 感染性心内膜炎等病原体 均可从血或骨髓培养中检出 摄全胸片明确有无肺部结核 炎症 肿瘤 胸腔及心脏病变 B超检查肝 胆 脾 胰 双肾 以确定实质脏器病变 西医治疗 治疗原则 关键是针对病因治疗如为细菌感染 则选用敏感抗生素治疗 如为结核 则选用抗结核治疗 一般不随便使用退烧药物 而以物理降温为首选 对各种传染病及时治疗并隔离 积极纠正水 电解质紊乱 维持酸碱平衡 下列情况需紧急降温及对症处理 体温超过40 高热并惊厥或谵妄 高热伴休克或心功能不全 高温中暑 老人及儿童的高热 治疗措施物理降温 一般可用温水浸泡毛巾 湿敷额部 或置冰袋于额 枕后 颈 腋 腹股沟处降温 也可用25 40 酒精擦浴 物理降温尤其适用儿童和体质较差或老年人 对高温中暑或过高热 41 尚可用冰水灌肠 将病人置于空调房或冰水浴盆中 药物降温 可口服或肌注解热镇痛药 但用量宜少 避免体温骤降致大汗淋漓 引起虚脱 中医急救处理 1 一般措施 卧床休息 流质饮食或半流质饮食 多饮水 补充维生素 2 物理降温 冰袋冷敷头部或腹股沟等部位 中药煎汤擦浴 如荆芥水 石膏水擦浴 或用温水 酒精擦浴 冰水灌肠等方法 在降温过程中要密切观察病情变化 以免体温骤降而致虚脱 3 针刺法 可选用大椎 曲池 合谷 风池等穴 用毫针刺法或十宣放血法降温 4 刮痧法 可在两胁 夹脊部 肘窝等部位刮痧 5 中药灌肠 根据病情可给予中药煎汤灌肠通便以降温 6 药物治疗 建立静脉通路 选择相应药物予以治疗 醒脑静注射液 主要成分为麝香 冰片 栀子 郁金等 10 20ml加入5 葡萄糖250ml 静脉滴注 痰热清注射液 主要成分为黄芩 熊胆粉 金银花 连翘等 30ml加入5 葡萄糖250ml 静脉滴注 清开灵注射液 主要成分为板蓝根 水牛角 珍珠母 金银花 栀子 黄芩苷 胆酸等 30ml加入5 葡萄糖250ml 静脉滴注 穿琥宁注射液400mg加入5 葡萄糖250ml 静脉滴注 7 柴胡注射液2 4ml 肌肉注射 每日1 2次 临床体会 发热的治疗 关键在于病因治疗 对感染性发热患者 应尽量取得病原学依据和药物敏感试验结果 选用相应抗生素 对于病毒性感染 临床多采用中西医结合治疗 反对滥用抗生素 滥用抗生素不仅会导致菌群失调 降低免疫力 而且会使致病菌产生耐药性 使病情