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某公司炼钢厂某公司炼钢厂 20082008 年年 6 116 11 事故事故 1 事故简要经过 事故简要经过 2008 年 6 月 11 日上午 7 00 左右 炼钢丙班作业长杨某 接炼钢厂生产工程师李某通知 下班后组织本班员工到废钢池 捡拾废钢 8 15 分当班人员 47 人到废钢池边集合 随后员工 相继进入废钢池东侧 开始捡拾废钢 8 20 分 5 天车止档 自 15 米高处突然坠落 砸在炉前工陈某的头部 安全帽上有冲 击的裂痕 现场人员组织将其送往县医院抢救 经抢救无效 死亡 2 事故原因分析 事故原因分析 直接原因 1 由于轨道受区域空间限制 使用的槽钢较小 止 档挡板体抗冲击能力不足 设计结构性的缺陷是造成此次事故 的主要原因 2 由于焊接质量存在问题 焊接强度不够 在 6 月 10 日上午 5 天车止挡挡板安装完成后 至 5 月 11 日上午事 发期间 由于受天车缓冲器撞击 导致挡板连接处焊口开焊 在天车运行及厂房振动影响下脱落 严重违反了 起重机械安 全管理规程 中起重机运行轨道的端部及起重机小车运行轨道 的端部均应设置轨道端部止挡体 止挡体应有足够的强度和牢 固性 以防止被起重机撞坏出现起重机或小车脱轨而发生事故 的规定 是造成此次事故的又一主要原因 间接原因间接原因 1 日常点检和维修 岗位巡检未及时发现开焊现象 是造成此次事故的次要原因 2 天车止档挡板安装时 未同时安装安全尺式撞块 导致天车运行限位开关失灵前冲 未能有效降低天车对止挡板 的撞击频次和撞击强度 1 事故教训与启示 或预防措施 事故教训与启示 或预防措施 1 对特种作业人员进行岗位操作技能培训 对作业 指导书进行规范 重点检修项目必须有专业管理师作现场监督 指导和验收 2 修订点检项目表 明确点检范围和频次 对点检 岗位巡检人员进行点检定修管理制度流程和点检技能培训 并 严格考核 对不合格人员予与淘汰 重点检修项目方案 必须 按程序进行审查论证 杜绝无资质人员私自设计 3 公司组织专业检查组 对天车的安全防护设施 进行全面检查 存在隐患 立即整改 4 采取分区检查和专业检查相结合的方式 开展公 司范围内的隐患排查专项行动 明确隐患整改责任人和整改期 限 限期整改
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