有创机械通气ppt课件

绵竹市人民医院重症医学科 杨天民 有创机械通气 入门 机械通气是在患者自然通气或氧合功能出现障碍时运用器械 主要是呼吸机 使患者恢复有效通气并改善氧合的方法 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 概念 1 降低呼吸功耗2 改善肺泡通气 纠正急性呼吸性酸中毒3 纠正低氧血症 改善组织氧合4 减轻肺损伤5 防止肺不张6 为使用镇静和肌松剂保价7 稳定胸壁 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 目的 改善病理生理状态 1 通气泵衰竭为主的疾病 COPD 支气管哮喘 重症肌无力 胸部外伤或胸部手术后等2 换气功能障碍为主的疾病 ARDS 肺炎 肺栓塞等3 需强化气道管理者 使用呼吸抑制药物时 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 应用指针 慎重使用 1 气胸及纵隔气肿未行引流者2 肺大疱和肺囊肿3 低血容量性休克未补充血容量者4 严重肺出血5 气管食管瘘 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 应用指针 出现致命性通气和氧合障碍时 应积极处理原发病 胸腔闭式引流 补充血容量等 的同时 不失时机应用机械通气 以避免因CO2潴留和低氧血症引起的死亡 ARDS 1 PaO2 FiO245mmHg或PH 7 3有呼吸机疲劳的临床表现3 氧疗中PaO2进行性下降 对增加FiO2反应不佳 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 常见病种所致呼吸衰竭上机指征 AECOPD 1 严重意识障碍 如昏睡 昏迷 或谵妄2 Ph30 40次 分或 6 8次 分 呼吸节律不规则 呼吸暂停 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 常见病种所致呼吸衰竭上机指征 休克 机械通气通过增加DO2和降低VO2来改善组织缺氧对于防止MODS的发生具有重要意义 是治疗休克不可或缺的手段 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 常见病种所致呼吸衰竭上机指征 机械通气模式 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 C A S PCV VCV IPPV SIMV A C BIPAP PSV CPAP PEEP 脱机 通气模式 IPPV CMV 间歇正压通气 控制通气 VCV 呼吸机控制VT f I E 吸气流速特点 保证VT MV 完全代替自主呼吸有利于呼吸肌休息 不利于呼吸机锻炼 应用 1 中枢或外周驱动能力差者如麻醉 神经肌肉疾病 重症COPD等 2 心肺功能储备较差者 增加DO2和降低VO2 如休克 ARDS 3 需过度通气者 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气模式 IPPV CMV 间歇正压通气 控制通气 PCV 预置压力控制水平和吸气时间 特点 减速波峰压低 利于气体交换 不能保证VT 应用 1 运用于容控通气气道压力较高的患者 2 ARDS时有效限制气道压 改善通气 3 VCV不易获得良好人机协调的患者 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气模式 A C 辅助控制通气 A C 1 自主触发 呼吸机按VCV PCV按设置参数送气 2 无力触发或呼吸弱 按设置参数送气特点 具有IPPV的优点 提高了人机协调性 但可出现通气过度 应用 1 运用于容控通气气道压力较高的患者 2 ARDS时有效限制气道压 改善通气 3 VCV不易获得良好人机协调的患者 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气模式 SIMV 同步间歇指令通气 SIMV 两次控制通气之外的时间允许自主呼吸存在 控制通气触发窗与自主呼吸触发窗 特点 允许自主呼吸存在参与 防止肌萎缩 自主呼吸时不提供通气辅助 应用 具有一定自主呼吸能力者 逐渐降低SIMV频率 向撤机过度 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气模式 PSV 压力支持通气 PSV 自主呼吸触发后 呼吸机提供高速气流 使气道压很快达到预置水平 并维持到吸气峰流速降至25 时转为呼气 特点 自主呼吸模式 需自主触发 患者舒适 利于呼吸机休息和锻炼 应用 有一定自主呼吸能力 呼吸中枢驱动稳定者 与SIMV合用于撤机 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气模式 PEEP 呼气末正压 PEEP 呼气末借助管路阻力阀等装置使呼气相压力高于大气压水平 应用 1 改善氧合 FRC增加 肺泡开放 改善V Q 高水平PEEP用于换气功能障碍 如ARDS 心源性肺水肿2 改善通气 扩张小气道和肺泡 对抗PEEPi 如COPD 并发症 高PEEP对血流动力学产生不良影响 使肺泡过度扩张产生肺损伤 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气模式 BIPAP 双水平气道正压通气 BIPAP 双水平CPAP通气模式 高水平CPAP与低水平CPAP按一定频率进行切换 两者时间可调 特点 高压相与低压相 吸气和呼气都可存在 自由呼吸 无呼吸相当于PCV PEEP 突破了控制通气与自主呼吸不能共存的难题 实现从PCV到CPAP的过度 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气模式 吸入气氧浓度 FI02 应控制在50 以下最好不超过60 正常人吸入氧浓度超过90 6h就会出现肺充血 水肿 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 VT 一般为6 15ml kg 推荐6 8ml kg 调节原则 避免气道压过高 峰压不超过40 45cmH2O 平台压不超过30 35cmH2O 与f配合保证MV 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 f 1 一般为12 20次 分 2 与f配合保证MV ARDS以较快频率辅以小VT 有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 3 根据自主呼吸的能力调节呼吸机辅助频率 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 I E 1 一般为1 1 5 2 2 延长呼气时间有利于气体呼出 如COPD 延长吸气时间有利于气体分布和氧合 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 流速波形 一般有方波 正弦波 加速波 减速波 减速波与其他三种波相比 气道峰压更低 气体分布更佳 氧合改善更明显 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 吸气峰流速 正常值 40 80L min 有自主呼吸的患者 理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配 吸气需求越高 则流速也应相应提高 以减少呼吸功耗 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 吸气末暂停时间 正常一般不超过呼吸周期的20 较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布 改善氧合 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 PEEP 不同病种所需PEEP水平差别很大 如COPD与ARDS 实际操作过程中根据病情及监测条件进行 一般从低水平开始逐渐上调 待病情好转再逐渐下调 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 触发灵敏度 trigger 可分为压力与流量两种 一般认为吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好 设置原则 避免误触发的情况下尽可能低 压力1 2cmH2O 流量1 3L min 流量触发2L min 压力触发1cmH2O 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 叹息 sigh 机械通气中模拟正常人呼吸过程 间断给予高于潮气量50 或100 的大气量以防止肺泡萎缩的方法 常用于长期卧床 咳嗽反射减弱 分泌物引流不畅的患者 用于ARDS可有效减少肺不张 改善氧合与顺应性 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 Tinsp Pinsp 压力上升时间 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 通气参数 报警参数的设置 最常用的报警参数有高压 低压和高分钟通气量 低分钟通气量报警 高压报警设置在当时吸气峰压之上5 10cmH2O 低压报警设置在当时呼气峰压之下5cmH2O 分钟通气量高限应高于当时分钟通气量20 30 分钟通气量低限应保证患者最低需求 不低于4L min 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 报警参数 人机对抗的表现 患者躁动不安 呼吸困难 呼吸节律和动度不规则 心率和血压波动 SPO2下降 呼吸力学波形形态不稳定 呼吸机报警 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 人机对抗 人机对抗原因的分类 1 患者病情变化 气压伤 气道痉挛或阻塞 急性肺水肿 DPH等2 呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症 插管移位 气囊破裂 意外拔管 气管食管瘘等3 通气模式和参数设置不当 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 人机对抗 人机对抗的处理原则 1 保证基本的氧合和通气 基本前提 可通过调节吸氧浓度和潮气量等参数或简易球囊通气2 积极寻找原因并做相应处理 气管镜检查或必要的辅助检查3 应用镇静剂或肌松剂前对可能的原因有比较清楚的认识 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 人机对抗 1 VALI 气压伤 容积伤 基本原则 保证基本通气和氧合的前提下 尽量降低气道压 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 并发症及其防治 2 医院内感染 VAP 预防措施 规范操作 使用抗生素洗手半卧位及时更换污染管道及时倾倒冷凝水及时清除气囊上滞留物定期采取痰培养及时拔管 有创 无创序贯治疗 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 并发症及其防治 3 对心血管系统影响 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 并发症及其防治 胸腔压力升高 静脉回流减少 心脏前负荷降低 心排出量降低 血压下降 机械通气 控制平均气道压 4 氧中毒 关键在于预防 尽可能将氧浓度控制在50 以下 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 并发症及其防治 一 高压报警 1 患者因素 肺部顺应性降低和气道阻力增加2 呼吸机及管路问题 呼气阀故障 压力传感器失灵 管路打折 积水3 气道问题 痰液阻塞 咬管 插管过深 导管贴住气管壁4 呼吸机参数调节不当 VT过大 气体流速过大 PEEP过高 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 呼吸机常见报警的处理 二 低压报警 1 患者因素 气管 食管瘘2 呼吸机及管路问题 连接不紧密或脱开3 气道问题 气囊破裂和充气不足 导管滑脱4 呼吸机参数调节不当 低压过高 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 呼吸机常见报警的处理 三 高呼吸频率报警 1 患者因素 呼吸机前后负荷增加2 呼吸机及管路问题 管路积水3 呼吸机参数调节不当致人机不协调 触发设置过高 VT过低或压力不能满足患者需求 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 呼吸机常见报警的处理 四 低呼吸频率报警 1 患者因素 呼吸中枢驱动能力降低2 呼吸机因素 管路漏气不能触发呼吸机3 呼吸机参数调节不当 呼吸下限设置过高 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 呼吸机常见报警的处理 五 高潮气量报警 1 患者因素 肺顺应性增加2 呼吸机回路或人工气道因素 压力支持模式下管路漏气3 呼吸机参数调节不当 报警高限设置过低 压力水平设置过大 吸气时间过长 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 呼吸机常见报警的处理 六 低潮气量报警 1 患者因素 肺顺应性降低 气道阻力增加2 呼吸机回路漏气 回路漏气导致呼出VT减少3 呼吸机参数调节不当 报警低限设置过高 压力水平设置较低 吸气时间较短 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 呼吸机常见报警的处理 七 窒息报警 1 患者因素 自主呼吸减慢2 呼吸机回路脱开不能有效触发 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 呼吸机常见报警的处理 撤机条件 1 意识清醒 好转2 自主呼吸及咳嗽反射良好3 血流动力学稳定 小剂量升压药4 感染得到控制5 FiO2 PaO2 300mmHg 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 机械通气的撤离 撤机方法 1 T管间断脱机2 CPAP3 SIMV PSV4 有创 无创序贯辅助撤机 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 机械通气的撤离 ARDS肺保护性通气策略 1 严格限制VT和气道压 减少肺容积伤和压力伤的发生 2 使用一定水平的PEEP 减少肺萎陷伤的发生 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 肺保护性通气策略 肺复张手法 RM 1 最简单的方法就是采用大多呼吸机sigh功能 但作用不持久2 PCV CPAP模式 将气道压在3 5S内提高到35 45cmH2O 持续30 60S 在恢复原来水平3 使用HFOV进行肺泡复张 通过提高平均气道压实现 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 肺开放性策略 你还在为气管插管是否在位纠结吗 绵竹市人民医院重症医学科 有创机械通气 应用 如何快速准确判断气