急性肾小球肾炎-内科

1 急性肾小球肾炎 2 肾小球的正常结构 3 4 肾小球 5 肾活检 6 肾活检 7 肾活检取材 8 成人肾小囊和肾小球 ABS法 BC 灌注不完整的肾小囊 所指入为肾小囊壁层上皮细胞核的压痕 G 肾小球 Af 入球小动脉 Ef 出球小动脉 EC 肾小管 9 成人球状肾小球 ABS法 500 2 7 入球小动脉 Af 口径比出球小动脉 Ef 者约粗2倍 入球出球小动脉之间可见系膜区微血管 MA 由网眼细小 所指 的毛细血管网组成 G为肾小球 10 肾小球 11 12 正常肾小球 PAS染色 正常肾小球 肾小球血管袢薄而清晰 内皮细胞和系膜细胞数目正常 周围的肾小管也正常 13 肾小球毛细血管袢示意图 14 肾小球滤过膜 毛细血管有孔内膜附着在肾小球基底膜内的扁平细胞 上有无数孔径大小不等的小孔 小孔有一层极薄的隔膜肾小球基底膜即内疏松层 致密层及外疏松层 为控制滤过分子大小的主要部分脏层上皮细胞 足细胞其不规则突起称足突 其间有许多狭小间隙 血液经滤膜过滤后 滤液入肾小球囊 15 在正常情况下 血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中 仅小分子物质如尿素 葡萄糖 电解质及某些小分子蛋白能滤过 16 正常肾小球滤过膜 17 肾小体电镜像 14500 18 肾小体电镜像 14500PB足细胞体 19 肾小球肾炎 肾小球肾炎 glomerulonephritis 是以肾小球损害为主的变态反应性炎症 是一种比较常见的疾病 肾小球肾炎可为原发性和继发性 原发性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病 病变主要累及肾 继发性肾小球肾炎的肾病变是其他疾病引起的 或肾病变是全身性疾病的一部分 如红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎等 20 急性肾小球肾炎 链球菌感染后急性肾炎 acuteglomerulonephritis 急性肾小球肾炎 简称急性肾炎 是急性起病 以血尿 蛋白尿 少尿 高血压 水肿 甚至一过性氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征 有人称之为 急性肾炎综合征 21 概述 急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病 其主要临床表现为急性发病 浮肿 血尿 蛋白尿和高血压 发病情况 起病较急 占住院病人2 5 多发年龄 3 12岁 尤以学龄儿童更多发 男女发病率为1 5 2 5 1 22 病因 细菌 最常见的是A组 溶血性链球菌的某些型引起的上呼吸道感染 细菌型别随感染部位而不同 如咽部感染多为12型 皮肤感染多为49型 此外 其他细菌也可致病 病毒 流感病毒 腮腺炎病毒 柯萨奇病毒B4和埃可病毒9 其它 真菌 钩端螺旋体 立克次体和疟原虫 23 致病性菌株 抗原 刺激机体产生抗体抗原抗体复合物 可溶性 沉积于肾小球基底膜激活补体免疫炎症反应 发病机制 溶血性链球菌感染 24 循环免疫复合物沉积 25 免疫炎症反应弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖 白细胞浸润血尿 蛋白尿毛细血管腔狭窄 闭塞少尿 无尿肾小球滤过率氮质血症钠 水潴留 血容量扩张水肿 高血压 循环充血 发病机制 26 电子致密物沉积部位a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区 27 病理 肾体积可较正常增大 病变主要累及肾小球 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜下通常为弥漫性肾小球病变 以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现 急性期伴有中性粒细胞和单核细胞浸润 病变严重者可出现毛细血管袢管腔狭窄或闭塞 肾小管病变多不明显 肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润 28 免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和 或 系膜区沉积 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积 病理 29 毛细血管内增生性肾小球肾炎 4 1 3 2 5 6 30 31 32 33 毛细血管内增生性肾小球肾炎 肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积 电镜 8000 34 35 36 多见于儿童 男多于女 通常为链球菌感染后1 3周 平均10天 起病 呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短 急性起病 轻重不一 典型者呈急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 水肿 高血压肾功能受损 表现 重症可发生急性肾衰竭 本病大多预后良好 常可在数月内自愈 临床表现 37 一 前驱感染呼吸道6 12天 平均10天 发热 颈淋巴结大 咽部渗出皮肤感染14 28天 平均20天 二 典型表现全身不适 乏力发热 头痛 头晕食欲不振 恶心 呕吐 腹痛咳嗽 气急 临床表现 38 临床表现 一 血尿 必须具备二 水肿三 高血压四 肾功能异常 39 1 尿异常 几乎全部有血尿 30 为肉眼血尿 常为首发症状 可伴有轻中度蛋白尿 少数 20 为大量蛋白尿 尿沉渣可见红细胞及白细胞 上皮细胞增多 并可有颗粒管型和红细胞管型 临床表现 40 2 水肿80 有水肿 常为初发表现 部位眼睑及双下肢 重者可波及全身 临床表现 41 3 高血压80 出现一过性轻中度高血压 少数可出现重度高血压 甚至高血压脑病 临床表现 42 4 肾功能异常 表现尿量减少 常在每天400 700ml d 少数为少尿 400ml d 可表现轻度氮质血症 1 2周后随着尿量增加而恢复 少数表现急性肾功能衰竭 临床表现 43 实验室检查 尿液检查血尿 蛋白尿 管形尿肾功能检查 Ccr降低 血BUN 血肌酐升高 血清C3补体初期下降 8周内逐渐恢复正常 血清抗链球菌溶血素O抗体ASO测定感染后2 3周出现 3 5周滴度高峰 44 初期血清C3及总补体下降 8周内恢复 部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性 45 链球菌感染后1 3周发生血尿 蛋白尿 水肿和高血压 甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现尿检查有红细胞 蛋白和管型 伴有血清C3下降 病情于8周内逐渐恢复正常 伴或不伴ASO升高肾活检检查 诊断 46 肾活检指针 1 少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者2 病程超过两个月而无好转趋势者3 急性肾炎综合征伴肾病综合征者 47 鉴别诊断 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1 其他病原体感染后急性肾炎2 系膜毛细血管性肾小球肾炎3 系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累 48 急性肾小球肾炎的治疗 以休息及对症治疗为主急性肾衰竭病例应予透析 待其自然恢复 本病为自限性疾病 不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物 49 治疗 一 一般治疗一般饮食原则 低盐饮食氮质血症时限制蛋白质二 治疗感染灶三 对症治疗四 透析治疗五 中医药治疗 50 一 一般治疗 卧床休息 待肉眼血尿消失 浮肿明显消退 血压恢复正常后即可逐渐增加活动 急性期低盐 3g d 氮质血症者限制蛋白质摄入 明显少尿者限制液体入量 二 治疗感染 以往主张注射青霉素10 14天 过敏者用大环内酯类 目前有争议 应根据病情合理应用 注意清除感染灶 治疗 51 三 对症治疗 包括利尿消肿 降压 预防心脑合并症的发生 治疗 52 对症治疗 1 利尿消肿一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的 除非水肿引起明显的症状 一般不主张太积极利尿 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪25mgtid 副作用低钾 低钠 袢利尿剂 呋噻咪 速尿 20 120mg d或布美他尼 丁尿胺 1 5mg d 分次口服或静脉 副作用低钾 低钠 低氯 53 潴钾利尿剂 螺内酯20mg或氨苯蝶啶50mgtid 副作用高钾 常与袢利尿剂合用 肾功能衰竭慎用 渗透性利尿剂 低分子右旋糖酐或706代血浆250 500ml 隔日静脉滴入 然后可用袢利尿剂增加效果 尿量 400ml d慎用 提高胶体渗透压应用白蛋白或血浆 然后可呋噻咪120mg加葡萄糖缓慢静脉滴入可增加利尿效果 严重低蛋白血症 高度浮肿并少尿者 尿量 400ml d 必需先利尿 54 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 如卡托普利12 5 50mgtid 苯那普利10 20mgqd以及培哚普利 福辛普利 赖诺普利等 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 氯沙坦50 100mgqd 缬沙坦80mgqd以及厄贝沙坦 替米沙坦等 二氢吡啶类钙拮抗剂 氨氯地平5mgqd 非洛地平5mgqd 2 降压 55 四 透析治疗 少数急性肾功能衰竭者需要短期透析 五 中药治疗 56 预后 本病的远期预后各家报道不一均认为多数病例预后良好 可完全治愈 约6 18 病例遗留尿异常和 或 高血压而转为 慢性 或于 临床痊愈 多年后又出现肾小球肾炎表现一般认为 老年患者 有持续性高血压 大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差 散发者较流行者预后可能差 肾组织增生病变重 伴有较多新月体形成者预后差 57 病例分析 58 男性 21岁 咽部不适3周 浮肿 尿少1周3周前咽部不适 轻咳 无发热 自服氟哌酸不好 近1周感双腿发胀 双眼睑浮肿 晨起时明显 同时尿量减少 200 500ml 日 尿色较红 于外院查尿蛋白 RBC WBC不详 血压增高 口服 阿莫仙 保肾康 症状无好转来诊 发病以来精神食欲可 轻度腰酸 乏力 无尿频 尿急 尿痛 关节痛 皮疹 脱发及口腔溃疡 体重3周来增加6kg 既往体健 青霉素过敏 个人 家族史无特殊 查体 T36 5 P80次 分 R18次 分 Bp160 96mmHg 无皮疹 浅淋巴结未触及 眼睑水肿 巩膜无黄染 咽红 扁桃体不大 心肺无异常 腹软 肝脾不大 移动性浊音 双肾区无叩痛 双下肢可凹性浮肿 病例分析 一 59 化验 血Hb140g L WBC 7 7 109 L plt 210 109 L 尿蛋白 定量3g 24小时 尿WBC0 1 高倍 RBC 20 30 高倍 偶见颗粒管型 肝功能正常 Alb35 5g L BUN 8 5mmol L Scr 140umol L 血IgG IgM IgA正常 C3 0 5g L ASO 800IU L 乙肝两对半 60 1 最可能诊断及诊断依据2 鉴别诊断3 进一步检查4 治疗原则 61 一 诊断及诊断依据 一 诊断急性肾小球肾炎 链球菌感染后 二 诊断依据1 在部感染后2周发生少尿 浮肿 眼睑 下肢 尿色红 血压高 160 96mmHg 2 化验尿蛋白 有镜下血尿 RBC20 30 高倍 化验血有氮质血质 C3低3 链球菌感染史和ASO高 62 二 鉴别诊断1 其他病原体感染后急性肾炎 如病毒性肾炎2 膜增殖肾小球肾炎3 IgA肾病4 急进性肾小球肾炎5 全身系统性疾病肾脏受累 如系统性红斑狼疮肾炎 63 三 进一步检查1 腹部B超双肾大小2 ANA谱3 必要时肾活检 64 四 治疗原则1 一般治疗 卧床休息 低盐饮食等2 抗感染治疗 对症治疗 利尿消肿 降压等3 中医药治疗 若进展发生急性肾衰时可透析治疗 65 患儿 男 岁 因眼睑水肿 尿少3天入院 1周前曾发生上呼吸道感染 体格检查 眼睑浮肿 咽红肿 心肺 血压126 91mmHg 实验室检查 尿常规示 红细胞 尿蛋白 红细胞管型0 3 HP 24h尿量350ml 尿素氮11 4mmol L 血肌酐170umol L B超检查 双肾对称性增大 1 请做出诊断 2 描述患者肾脏的病理变化 3 根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现 病例分析 二 66 答案要点 1 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 依据 儿童 感染病史 水肿 高血压 血尿 蛋白尿 管型尿 少尿 氮质血症 双肾肿大 肉眼 双肾体积增大 包膜紧张 表面光滑 因明显充血而色泽红润 呈大红肾 若肾小球存在毛细血管破裂出血 表面可见散在出血点 呈蚤咬肾 切面皮质增厚 皮髓质界限清楚 镜下 肾小球体积增大 细胞数目增多 主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀 可见中性粒细胞浸润 肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型 肾间质轻度充血水肿 炎细胞浸润 67 3 表现为急性肾炎综合征 系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降 小尿或无尿 进而出现氮质血症 毛细血管壁损伤 通透性增加致蛋白尿 血尿 管型尿 GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿 轻度时眼睑水肿 重者全身水肿 水钠潴留和血容量增加致高血压 68 急进性肾小球肾炎 是临床以急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化 早期出现少尿性急性肾衰竭为特征 病理是新月体肾小球肾炎表现的一组疾病 RapidlyProgressiveRPGN 69 病因 原发性RPGN继发性RPGN由其他病理类型的原发性肾小球病转化而来 70 发病机制 根据免疫病理分为三型 型 抗肾小球基膜性肾小球肾炎 型 免疫复合物性肾小球肾炎 型 肾微血管炎性肾小球肾炎 71 病理 分型 LM EM IF 型 型 型 新月体 50 GBM断裂 新月体 50 内皮 系膜增殖 新月体 50 纤维素样坏死 ED ED ED IgG C3呈线样沉积 IgG C3呈颗粒样沉积 注 LM 光镜EM 电镜IF 免疫荧光ED 电子致密物ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 血清学 抗GBM抗体 CIC C3 ANCA 72 免疫病理分型 1 抗GBM抗体型 型2 免疫复合物型 型3 微血管炎型 型4 抗GBM ANCA 型5 ANCA 的微血管炎型 型 73 新月体性肾小球肾炎模式图壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小囊封闭 毛细血管袢受挤压 左侧为正常肾小球模式图 1 肾小囊壁层2 上皮细胞3 内皮细胞4 系膜细胞及基质5 新月体 74 细胞性新月体 75 纤维性新月体 76 77 78 79 80 临床表现 患者可有前驱呼吸道感染 起病多较急 病情急骤进展 以急性肾炎综合征 起病急 血尿 蛋白尿 尿少 浮肿 高血压 多早期出现少尿或无尿 进行性肾功能恶化并发展成尿毒症 患者常伴有中度贫血 型患者常伴肾病综合征 型患者常有不明原因的发热 乏力 关节痛或咯血等系统性血管炎的表现 少尿 肾功能在短期内急剧恶化 主要临床表现 81 诊断 一 急进性肾炎综合征 1 进行性少尿或无尿2 肾功能进行性恶化3 中度贫血或进行性加重二 免疫学检查 1 抗GBM抗体阳性 型 2 ANCA 型 3 CIC C3 型 三 B超影像学检查双肾增大四 Biopsy 新月体肾炎 82 RPGN的鉴别诊断 引起少尿性急性肾衰的非肾小球病 急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎 梗阻性肾病引起RPGN的其他肾小球病 继发性急进型肾炎 病变较重的原发性肾小球病 83 强调早期诊断尽快强化治疗 治疗 84 治疗 1 强化治疗 1 冲击疗法适用于 型急进性肾炎1 甲泼尼龙2 环磷酰胺 2 血浆置换疗法2 对症治疗利尿 降压 抗感染3 替代治