急诊医学-创伤急救处理

第六章创伤 第一节概述 学习目标与要求 掌握 创伤的早期检查和诊断要点 创伤的早期急救原则和方法熟悉 创伤的分类了解 创伤急救医疗体系的构成 院前评分和分拣方法 重点与难点 重点 创伤的诊断要点 创伤的早期急救原则和方法难点 创伤的早期检查与诊断 一 创伤的含义 创伤是指机械性致伤因子作用于机体所引起的组织结构的破坏和功能障碍据统计 目前创伤是青壮年人群的重要致死原因之一创伤的救治对挽救病人的生命 减少残疾 恢复工作与生活能力是至关重要的 二 创伤的分类 一 按受伤部位 组织器官按大部位分为颅脑伤 胸部伤 腹部伤 肢体伤等 二 按伤后皮肤是否完整皮肤尚保持完整无缺者 称闭合性创伤 凡有皮肤破损者 称开放性创伤 三 按致伤原因可分为挫伤 擦伤 扭伤 撕裂伤 刺伤 切伤和砍伤 撞击伤 挤压伤 坠落伤 枪弹伤 爆震伤等 三 创伤的诊断 一 病史询问致伤原因和机制伤后症状及其演变过程 三 创伤的诊断 二 体格检查检查中应注意如下问题发现危重情况如窒息 大出血等 必须立即抢救步骤简洁 询问病史和体格检查可以同时进行重视症状明显的部位 也应仔细寻找隐蔽的损伤重视不出声的患者一时难以诊断清楚的损伤 应在对症处理过程中密切观察 争取及早诊断 三 创伤的诊断 检查过程中应注意以下问题一是应注意患者的精神 二是根据病史或某处突出特征重点检查 三是对于开放性损伤 必须仔细观察伤口或创面 但有的伤口应先进行临时处理 三 创伤的诊断 三 穿刺及辅助检查1 试验穿刺2 导管术检查3 实验室检查4 X线透视或拍摄平片5 B超检查6 CT7 血管造影8 腔镜9 手术探查 四 创伤的急救 一 尽量缩短院前时间院前反应时间是评价院前急救水平的重要标准 缩短院前时间可降低死亡率和致残率 二 保证伤员气道通畅及保持正常的通气及时清除呼吸道里的分泌物 呕吐物 血凝块等 必要时 气管插管或切开 三 控制出血常用的有压迫法 填塞法 止血带法等 四 创伤的急救 四 包扎伤口 五 创伤部位的制动可用夹板 担架 绷带等 或就地取材 制动的目的是减轻痛苦 减少损伤 便于运输 六 抗休克及时扩容 监测CVP和尿量等 五 创伤的治疗 一 清创一般伤口的清创缝合时间是6 8h 头颈面部的可延长至24h 通过清创 使污染伤口变为清洁伤口 一期愈合 二 确定性手术 三 防治感染早期预防性使用抗生素 四 维护重要脏器的功能重点维护心 脑 肝 肺 肾 胃肠等器官的功能 防止发生MODS 第二节一般创伤的急救 学习目标与要求 掌握 常见一般创伤的诊断与处理熟悉 常见一般创伤的类型 重点与难点 重点 常见一般创伤的诊断与处理难点 常见一般创伤的急诊处理措施 一 颅脑创伤 1 头皮损伤按损伤程度分为头皮血肿 头皮裂伤和头皮撕脱伤按血肿的位置可分为皮下血肿 帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种巨大的血肿可局部适当加压包扎头皮裂伤在24h内进行清创术头皮撕脱伤在抗休克的同时转入神经外科 一 颅脑创伤 2 颅骨骨折分类 按骨折部位分为颅盖与颅底骨折 按骨折形态分为线形与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通 分为开放性与闭合性骨折处理 凹陷形颅骨骨折有颅内压增高表现者 脱水降颅压同时考虑手术 颅底骨折合并脑脊液漏时 不可堵塞或冲洗 不做腰穿 取头高位卧床休息 避免用力咳嗽 打喷嚏和擤涕 给予抗生素 一 颅脑创伤 3 脑损伤维持呼吸道通畅 清除分泌物 放咽通气管 气管插管或切开脱水治疗 常用甘露醇 呋塞米及白蛋白等皮质激素 用于重型脑损伤 以尽早短期使用为宜 常用地塞米松手术治疗亚低温治疗 维持肛温在33 34 有保护中枢神经系统的作用促苏醒 可用胞磷胆碱 醋谷胺 高压氧等 二 胸部创伤 1 肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折 重点是止痛 固定胸廓和防治并发症闭合性多根多处肋骨骨折 止痛 局部压迫包扎 及保持呼吸道通畅开放性肋骨骨折 及早彻底清创 内固定术 二 胸部创伤 2 气胸大量气胸 穿刺抽气或胸膜腔闭式引流开放性气胸 封闭伤口 变开放性为闭合性气胸 再穿刺抽气 及早手术治疗张力性气胸 用一粗针头穿刺排气 二 胸部创伤 3 血胸非进行性血胸 较多积血需早期进行胸膜腔穿刺 抽除积血 同时于胸膜腔内注入抗生素以预防感染进行性血胸 尽快建立静脉通道 补充血容量 送入病房及早开胸探查凝固性血胸 及早清除积血和血块 三 腹部创伤 1 一般急救处理措施建立静脉通道 输血补液 防治休克应用广谱抗生素禁食水 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压营养支持诊断不明确时 禁用止痛 镇静类药物2 疑有内脏损伤诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 X线 B超或CT等检查 具有手术指征时及时剖腹探查 四 泌尿系统创伤 1 肾损伤绝对卧床 监测血压 脉搏 呼吸 体温 观察尿量和尿液颜色变化 预防感染 止血 止痛 镇静等治疗 休克或病情严重者 及早手术2 膀胱损伤 多可并发骨盆或耻骨骨折 在抗休克的同时 宜手术治疗3 尿道损伤 有休克者 快速压迫止血 抗休克 试插导尿管或耻骨上膀胱造瘘 引流尿液 尿道断裂者 尽早手术 五 骨折 1 抢救休克 快速输液 输血 注意保暖 减少移动病人 昏迷者应保持呼吸道通畅2 包扎伤口 开放性骨折 用加压包扎止血或充气止血带止血 伤口简单包扎 急救时骨折不宜现场复位3 妥善固定 凡疑有骨折者 均应按骨折进行适当外固定4 迅速转运 患者经初步处理 妥善固定后 应尽快送入病房或手术室进一步治疗 六 脊髓损伤 一般急救措施病人应在硬质担架或木板床上转送移动病人时 应3 4人平托起病人使躯干呈一直线 动作轻柔的托起和放下为减轻对脊髓的压迫 可采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引尽快建立静脉通道 输注20 甘露醇250ml 或同时加用地塞米松 以减轻脊髓水肿 第三节特殊创伤的急救 一 多发伤急救 一 多发伤定义广义地概念 机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤就可称为多发伤狭义的概念 同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤 至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克 一 多发伤急救 二 多发伤特点损伤机制复杂伤情重 变化快生理紊乱严重诊断困难 易漏诊 误诊处理顺序与原则的矛盾容易发生各种并发症 一 多发伤急救 三 临床特征及诊断1 简要询问病史 了解伤情2 监测生命体征 判断有无致命伤3 按照 CRASHPLAN 顺序检查 以免漏诊4 必要的辅助检查 穿刺 诊断性腹腔灌洗 X线 B超 CT MRI 血管造影 内镜技术等 一 多发伤急救 四 救治原则1 生命支持呼吸道管理 防止舌根后坠 清理呼吸道分泌物和异物 必要时行环甲膜穿刺术 气管切开术和气管插管术心肺复苏抗休克治疗 一 多发伤急救 四 救治原则2 急救以颅脑损伤为主的患者 先输入甘露醇溶液 再进行各项检查以失血为主的患者 要立即快速补液将各部位的创伤视为一个整体 根据伤情的需要从整体的观点制定各种抢救措施 一 多发伤急救 四 救治原则3 进一步处理颅脑伤 及早颅脑CT检查 必要时开颅手术治疗 防治颅内压增高 保持呼吸道通畅等胸部伤 多要先行胸腔闭式引流术 再处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤 必要时 开胸探查腹部伤 及早明确剖腹探查指征进行手术治疗四肢骨盆 脊柱伤 应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理 一 多发伤急救 四 救治原则4 多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗原则是在充分复苏的前提下 用最简单的手术方式 以最快的速度修补损伤的脏器5 营养支持一般来讲 消化道功能正常者 以进食为主 昏迷患者或不能进食的患者 可用鼻饲或造瘘 不能从消化道进食者 可采用短期肠外营养营养物包括碳水化合物 蛋白质 脂肪 各种维生素和微量元素 一 多发伤急救 四 救治原则6 预防感染彻底清创预防院内感染 二 复合伤急救 一 复合伤定义是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂 是引起死亡的重要原因 二 复合伤急救 二 复合伤特点基本特点是有两种致伤因素 其中一种主要致伤因素在伤害的发生 发展中起着主导作用创伤相互影响 使伤情变得更为复杂棘手主要致死原因 大出血 休克 有害气体急性中毒或窒息 急性肺水肿 肺出血 急性心力衰竭 多器官功能障碍等 二 复合伤急救 三 临床特征及诊断致伤因素 有两种以上致伤因素创面或伤口 可间接的推测伤情症状与体征 与损伤部位有关全身性反应 休克 低氧血症 感染 免疫低下等实验室检查及影像学检查 如各项化验 X线 超声及CT检查等 有助于确诊 二 复合伤急救 四 救治原则迅速而安全地使伤员离开现场 避免再度受伤和继发性损伤保持呼吸道通畅心肺复苏给予止痛 镇静剂等对症处理放射性损伤 给予抗放射性药物 及早清除放射性的污染创面 三 特殊复合伤 一 烧伤复合伤1 临床特点全身情况差 症状多样化心肺功能不全易发生肾衰竭2 诊断受伤史及全面查体 不难做出正确诊断 三 特殊复合伤 一 烧伤复合伤3 治疗原则及早 全面诊断复合伤的部位 类型 程度对危及生命及肢体存活的重要血管 内脏 颅脑损伤及窒息等 在休克复苏的同时 应优先处理不危及生命或肢体存活的复合伤 应待烧伤休克基本被控制 全身情况稳定后再进行处理 三 特殊复合伤 二 化学性复合伤1 概念各种创伤合并毒剂中毒或伤口直接染毒者 称为化学性复合伤2 临床特点如合并创伤 则中毒程度明显加重依据其毒剂种类 各有其特殊表现 三 特殊复合伤 二 化学性复合伤3 诊断中毒史 可根据环境判断查体 根据染毒伤口的局部特点 毒剂斑点及特殊气味 可初步诊断实验室检查 可做有关毒剂中毒的实验室检查毒剂检验 从伤口分泌物中取样做毒剂鉴定 可准确判断染毒种类 三 特殊复合伤 二 化学性复合伤4 处理如伤口位于四肢 急救时应及时使用止血带 以减少毒剂吸收及时清洗残余毒物如全身情况允许 应及时做清创处理 并注意做好防护 以防交叉感染和急救人员染毒各种创伤处理原则与单纯伤基本相同 三 特殊复合伤 三 放射性复合伤1 含义放射性复合伤是指人体在遭受放射性损伤的同时 又受到机械性损伤等2 临床特点休克发生率高感染发生率高造血系统功能严重损害创伤愈合过程延缓 三 特殊复合伤 三 放射性复合伤3 诊断有放射性物质接触史 如曾处放射沾染区或接触过各种形式的放射源临床表现为难以解释病因的休克 感染 造血功能损害等放射检测装置发现身体放射物质存在 三 特殊复合伤 三 放射性复合伤4 处理现场紧急救护 抢救患者 关闭辐射区 电话报告防护组及救援中心污染伤口处理 用大量清水清洗污染伤口 伤口上方扎一止血带 减少出血量 手术切除污染伤口 做放化分析 记录污染核素类型病人的救护措施 迅速脱离放射沾染区 洗消皮肤暴露部位的沾染 用水洗鼻孔及口腔 并戴上防护面罩 催吐 用力把痰吐出 四 挤压伤急救 一 定义挤压伤 crushinjury 广义是指机体任何一个部位受到挤压 使组织结构的连续性受到破坏和功能障碍临床上所提的挤压伤特指人体肌肉丰富的部位 如四肢 躯干 受压榨或挤压后所造成的损伤 四 挤压伤急救 二 临床特征及处理手指 脚趾挤压伤 早期冷敷 后期热敷 甲下积血应及时排出内脏及肢体伤 观察有无生命体征的改变 严重肿胀者应及时切开减压筋膜间隔综合征 表现为麻木和异样感 而后为进行性灼痛 远端动脉搏动减弱或消失 肢体功能障碍 急救措施包括松开外固定 手术切开减压等 坏死者截肢 四 挤压伤急救 二 临床特征及处理挤压综合征含义 指肌肉丰富的部位长时间受到挤压后 出现的以肢体肿胀 肌红蛋白尿 高血钾症为特点的急性肾衰竭表现 全身变化可有休克 肌红蛋白尿 肾衰竭 高钾血症 酸中毒 局部只有肢体肿胀 皮肤压痕