心脏骤停和心肺脑复苏(陈)

一 概述心搏骤停是指各种原因导致的心脏射血功能的突然中止 是临床最紧急的危险情况 若不及时处理 会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡 基础生命支持 basiclifesuPport BLS 的核心包括人工呼吸 胸外按压和早期电除颤 生存链 1 历史回顾 现代复苏学在近40年来取得了一系列卓有成效的发展 50年代的现代呼吸复苏 即口对口呼吸与体外电击除颤法 加上60年代出现的人工胸外按压 构成了现代复苏的三大要素 从而建立了现代心肺复苏术 CPR 1967年将心肺复苏分为三期 基础生命支持 BLS 进一步生命支持 ALS 持续生命支持 PLS 2 生存链 既四个早期观念 早期通道 早期识别和启动急救医疗系统 早期心肺复苏 早期由旁观者进行CPR可使VF患者的生存率提高2 3倍 早期除颤 CPR加3 5分钟内的电击除颤可使生存率增加49 75 早期高级生命支持 猝死的时间定义 60年代 国际心脏病学会和WHO提出猝死定义 突然未能预期的死亡 即刻死亡 或从急性症状及体征发生后24小时内的死亡 70年代 WHO猝死定义 看来健康人 或病情平稳或正在好转患者 在6小时内意想不到地发生非暴力性死亡 80年代 Goldstein建议 在症状起始后1小时内的死亡称为猝死 目前 我国多采用WHO6小时的诊断标准 但从猝死的突发和意外性而言 多数心脏病专家将1小时作为心脏性猝死的时间标准 成人中最多见的心脏骤停的原因是缺血性心脏病 其次是非缺血性心脏病 呼吸系统疾病 神经系统疾病 药物 中毒 电解质紊乱等 二 诊断要点 1 突然意识丧失 昏迷 面色由苍白迅速变发绀 2 颈动脉搏动消失 3 心音消失 4 血压测不出 5 呼吸骤停或呼吸开始抽泣样逐渐缓慢继而停止 濒死性呼吸 6 双侧瞳孔散大 7 四肢抽搐 8 大小便失禁 9 心搏骤停的心电图表现心室颤动 无脉性室性心动过速 无脉性心电活动 心室静止 三 治疗方案及原则 总的基本原则是 采取及时有效的急救措施和技术 在事发现场对心搏骤停患者进行心肺复苏 要求CPR操作方法正确 并连续抢救不停顿 即使在运送途中也不中断 为进一步高级生命支持抢救打好基础 创造条件 从而最大限度地降低致残率 减少死亡率 一 心肺复苏术的 基础生命支持 叫叫C A B检查患者的反应 一旦急救人员确定急救场所的安全性后 评估环境安全 保护自己 应该立刻检查患者的反应性 判断心跳呼吸骤停的方法 1 双膝跪在患者的右侧 膝部离患者一拳头远 病人双乳连线对准操作者中线 2 首先呼叫病人 双手拍打病人双肩 判断患者神志情况 接着掀开患者上衣观察病人胸部起伏情况 并数1千零1 1千零2 1千零3 1千零4 1千零5 1千零6 1千零7 判断是否有自主呼吸 3 接着呼叫旁人帮忙呼叫120拿AED吩咐旁人回来帮忙4 评估脉搏 左手放在病人前额 右手食指 中指压在甲状软骨滑向同侧凹陷处 甲状软骨旁两横指 数1千零1 1千零2 1千零3 1千零4 1千零5 1千零6 1千零7 检查脉搏 研究表明检查脉搏的特异性和灵敏性低 假如在10秒内急救人员不能明确触摸到脉搏 立即开始胸外按压 C A B 先胸外按压 后进行人工呼吸 1 胸外按压 1 按压位置 胸骨下半部 即是乳头连线与胸骨交界处 2 按压手法 确保放置患者仰卧位平躺于坚实平面上 急救人员跪于患者胸旁 双膝跪在患者的右侧 膝部离患者一拳头远 病人双乳连线对准操作者中线 一个手掌根部置于乳头连线与胸骨交界处 另一手掌根部平行放于第一手掌之上 双手紧扣进行按压 按压深度为大于5CM 3 胸外按压和人工呼吸比例 目前推荐人工气道建立前使用按压 通气为30 2 双人CPR时 一旦人工气道 如气管内导管 食管气管联合气道 喉罩气道 建立 则胸外按压不应被人工呼吸所中断 应该做的是 一名急救人员进行连续的 频率大于100次 分的胸外按压 另一名急救人员给予8 10次 分的人工通气 注意避免通气频率过高 每隔两分钟 负责胸外按压和负责人工通气的急救人员应当交替轮换位置以避免胸外按压者疲劳以及按压的质量和频率下降 2 人工呼吸 1 不管是口对口人工呼吸 气囊面罩辅助呼吸 还是建立人工气道后的辅助呼吸 急救者每次人工通气时应持续1秒 并且应该产生明显的胸廓起伏 理想的潮气量大约为500一600ml 6 7ml kg 2 在人工气道建立前的人工呼吸 呼吸频率为10一12次 分 胸外按压和人工通气的比例为30 2 在建立人工气道后呼吸频率为8一10次 分 胸外按压保持在大约100次 分水平 这时候不要求胸外按压和人工呼吸同步进行 3 对于还有自主循环 可触摸到脉搏 的患者 人工呼吸保持在10一12次 分 也就是每5一6秒给予一次人工呼吸 3 电击除颤 1 当院外心搏骤停事件被目击或者发生院内心搏骤停事件 假如AED或人工除颤器在现场可以立刻获得的话 急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器 2 当院外心搏骤停事件发生时未被急救人员目击时 尤其是从呼叫至到达现场的时间超过5分钟时 先进行5轮的CPR 大约2分钟 每轮CPR包括30次胸外按压和2次人工呼吸 3 当心室颤动或无脉性室性心动过速发生时 急救人员应当电击除颤一次 然后立刻进行5轮的CPR 大约2分钟 之后再进行检查心律和脉搏 需要的话再进行另外一次的电击除颤 4 已经证明双向波除颤器的除颤效能和安全性比单向波除颤器好 推荐双向方波首次除颤能量200J 注意事项 1 高质量的胸外按压应该 用力按压 快速按压 并保证按压间期胸廓充分回弹 尽量减少因分析心律 检查脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中断 在给予干预措施诸如气管插管 除颤时候 中断胸外按压的时间不应超过10秒 2 急救人员可判断心搏骤停最可能的原发病因决定急救的程序 当可能的病因是心源性时 应该立刻拨打急救电话 取得AED 然后立刻回到患者身边进行CPR和使用AED 当单个急救人员急救溺水或其他可能窒息引起的紧急事件时 应该先进行5轮的CPR 大约2分钟 然后再离开患者去拨打电话 3 需要注意的是心搏骤停的早期叹息样呼吸 濒死呼吸 不是有效的呼吸 当没有发现呼吸 或仅有叹息样呼吸时 立即识别并启动急救系统 如10秒内没有明确触摸到脉搏 应开始心肺复苏并使用AED 如果有的话 4 CPR过程 急救人员应该避免过度通气 包括潮气量和呼吸频率 过度通气不仅没必要 而且由于增加胸腔内压 减少静脉回心血量从而减少心输出量 导致生存率下降 5 避免急速 太大潮气量的人工呼吸 以免引起胃胀气导致隔肌上抬引起肺顺应性下降 所有经过基础生命支持恢复自主循环的患者 转送到急救室或ICU进一步进行高级生命支持和复苏后管理 所有经过基础生命支持恢复自主循环的患者 转送到急救室或ICU进一步进行高级生命支持和复苏后管理 二 高级生命支持 advancedhfesuPport ALS 通常由专业急救人员到达急救现场或在医院内进行 是在BLS基础上利用辅助设备 特殊技术和药物等进行更为有效的呼吸 循环支持以恢复患者自主心跳和呼吸 重建患者心肺功能 治疗方案及原则 1 辅助设备和技术的应用 l 气道控制和通气 急救人员应重新对患者气道进行评估 根据情况建立高级人工气道 多采用气管内插管 也可通过置入喉罩 气管食管联合导管等方式建立 必要时还可进行气管切开置管 高级人工气道建立后根据患者自主呼吸情况选择氧疗或呼吸机辅助呼吸 心脏骤停的病人应尽快给氧 氧流量应大于 min 给纯氧时间不能大于 小时 2 循环辅助设备 胸外按压器 心肺复苏机以及主动脉球囊反搏等 2 输液途径选择及输液治疗 复苏过程中应尽快建立输液途径 根据情况使用复苏药物 存在血容量不足时应迅速补充血容量 以静脉输液方式为主 心肺复苏开始后应尽快建立静脉通路 为使药物迅速分布 多采用肘以上的上腔静脉系统内静脉给药 如果短时间内静脉通路不能建立 而气管内插管已成功时 可将复苏药物加等渗盐水稀释至10ml左右 经气管内导管注人 碳酸氢钠不能由气管内给药 主要复苏药物 l 肾上腺素 肾上腺素是天然的儿茶酚胺和肾上腺能受体激动剂 对a 肾上腺能受体均有较强激动作用 是主要的复苏药物 心肺复苏时肾上腺素对心血管主要的效应是 增加全身循环阻力 升高收缩压和舒张压 增强心肌肌电活动 增加冠状动脉和脑血流 增强心肌收缩力 增加心肌耗氧量和自律性 使室颤更易被直流电复律 在抢救心搏骤停患者时 予以肾上腺素lmg静脉快速推注 必要时每3一5分钟重复一次 气管内注入时 剂量为2mg 主要复苏药物 2 阿托品 为阻断M胆碱能受体的抗胆碱药 主要适用于心脏停搏 无脉性电活动以及症状性心动过缓 使用剂量 lmg静脉注射 必要时3一5分钟重复一次 直到最大剂量0 03一0 04mg kg 3 血管加压素 适用于心搏停止 无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤 用法 首次剂量为40U 0 8U kg 静脉注射 如果未恢复自主循环 5分钟后重复一次 4 多巴胺 适用于心搏骤停患者自主循环恢复后的低血压 但应避免单独应用以免加重内脏灌注不良 可与多巴酚丁胺合用 剂量为2一20ug kg min 5 多巴酚丁胺 可与多巴胺合用改善心搏骤停患者自主循环恢复后的血流动力学障碍 尤其是合并有心功能不全时 剂量为2一20ug kg min 主要复苏药物 6 利多卡因 适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停 用法 首剂予1 1 5mg kg 一般用50 100mg 作首次负荷量静脉注射 如有需要3一5分钟重复 单次剂量一般不超过1 5mg kg 但1小时之内的总量不得超过300mg 3支 7 可达龙 适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停 用法 15Omg稀释于20ml的5 葡萄糖中10分钟缓慢注射 随后以lmg min持续静脉滴注6小时 然后改0 5mg min静脉滴注维持24小时 主要复苏药物 8 碳酸氢钠 适应证 在有效通气和胸外按压10分钟后pH仍低于7 2 已知心搏骤停前存在代谢性酸中毒 伴有严重的高钾血症 剂量应根据血气分析代谢性酸中毒情况决定 补碱过程应注意要适度 不宜过量 所有患者均需要在具有良好监测和抢救条件的急救室或ICU接受病因诊断和进一步的复苏后管理 持续生命支持主要用药及处置 1 维持循环功能稳定和有效的脑灌注2 维持呼吸功能稳定3 低温治疗 越早越好 2 3小时内要肛温下降至32 35 4 脱水剂的应用 在循环稳定后尽早应用 5 巴比妥类药物的应用 主要是在心肺复苏后用于镇静 抗癫痫 控制通气 减轻脑应激 6 钙离子拮抗剂的应用 目前认为钙离子拮抗剂可解除脑血管痉挛降低神经细胞钙负荷 改善微循环 高颅压时慎用 7 皮质激素的应用 目前难以定论 一般不主张常规应用 注意事项 1 急救人员应充分考虑CPR过程建立高级人工气道的收益和风险 这种风险与患者的状况和操作者熟练程度有关 置人高级气道的过程势必会影响胸外按压 因此急救人员应该权衡两者哪个更为重要 可以在患者对初步的CPR和除颤无反应或自主循环恢复后再考虑建立高级人工气道 为避免长时间中断胸外按压 尝试气管插管的次数应尽可能少 插管时间应控制在10秒以内 如果一次插管失败 应该先予以通气和按压再进行下一次尝试 注意事项 2 在大部分复苏事件中 不需要建立中心静脉通道 尽管和中心静脉导管相比较 药物经由外周静脉进入时峰浓度明显较低和循环时间明显延长 但是建立外周静脉不需要中断CPR 2005指南凸现在复苏过程中CPR比药物干预更加重要 假如由外周静脉给予复苏药物 静脉推注随后给予20ML液体 并且抬高肢体以利于药物进人中心循环 注意事项 3 谨记不能因为给药而中断CPR 给药时机应当是进行CPR过程和在心律检查后尽可能快给药 它的流程为CPR 心律检查一CPR 在此期间给药和除颤器充电 一电击除颤 依据2010指南推荐 复苏过程药物的准备应当在非常短暂的心律检查前完成 以便在心律检查完后立刻给药 假如药物在心律检查后立刻给予 它能在随后的CPR中到达血液循环 不进行心肺复苏条件 科学的评估已表明没有明确的标准预测CPR无效 因此所有心搏骤停的患者均应接受CPR 1 病人有有效的遗嘱 病人有不可逆的死亡特征 僵死 断头或尸斑 2 预测不能得到生理上的益处 对危重败血症 心源性休克虽进行了最积极的治疗但重要脏器功能仍不断恶化3 在执行CPR时救援者将要冒身体受伤的危险4 有效的自主循环和通气恢复 有专业医务人员接替5 科学研究表明在经过高级生命支持30分钟 病情不好转 可以终止6 适当延长CPR 年龄偏小 药物过量 电解质异常 严重低温 溺水 毒素等 终止复苏指征 脑死亡和心血管无反应性 即可终止复苏 脑死亡是指深昏迷 无自主呼吸及脑干反射消失 目前 临床上终止复苏的指征 1 循环停止15分钟以上 标准复苏30分钟仍无心电活动者 2 室颤经1小时以上多次除颤与抢救 室颤仍存在者 3 经30 60分钟标准复苏 始终不能出现自主 有效的心搏者 复苏失败原因 1 抢救时间距心脏骤停过久 时间就是生命 心脏复苏开始越早越易成功 心脏复苏距心脏骤停的时间以4分钟为界 4分钟以内作为 黄金时期 在此期内复苏容易成功 2 抢救方法无效 胸外心脏按压无效 或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好 气管内有异物未能清除或肺间质发生水肿 影响氧气交换 低氧血症持续存在 继发性心室纤颤或窦性停搏 继发于心衰 休克等 呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和度 而减轻脑水肿的关键在于及时复苏 减轻脑缺血缺氧的时间 低血容量 病因或诱因未解除 严重电解质紊乱 心脏