吴江市职工生育保险管理办法

吴江市职工生育保险管理办法实施细则根据吴江市职工生育保险管理办法（吴政办200895号，以下简称办法）、苏州市劳动和社会保障局关于做好生育保险费用结付管理工作的通知（苏劳社医20077号），结合本市实际，特制定本实施细则。第一条 本实施细则适用于本市行政区域内的各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻苏单位（以下简称“用人单位”）及其职工或雇工（以下简称“参保职工”）。第二条 市劳动保障行政部门负责全市的生育保险工作，加强对各生育保险定点医疗机构、市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）的监督管理，积极协调市财政、税务、卫生、人口计生等部门以及工会、妇联组织对生育保险的组织实施；市卫生部门要加强对各医院、妇幼与生殖健康服务中心的指导；市人口计生部门要加强对市、镇（区）计生技术服务机构的指导，督促所属部门和单位严格按照国家有关规定，为参保职工提供优质、高效的计划生育技术服务。第三条 生育保险费由市社保中心和地税部门按月征收。用人单位应当按照本单位全部职工生育保险缴费基数的1%按时足额缴纳生育保险费。第四条 参保职工必须同时具备下列条件才能享受生育保险待遇：（一）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件； （二）生育或实施计划生育手术时，用人单位为其正常缴纳生育保险费并且按规定连续不间断缴费满10个月以上；（三）在生育保险定点医疗机构生育或者实施计划生育手术。第五条 生育保险医疗费实行单病种定额结算。为切实保障参保职工在生育及实施计划生育手术期间的基本医疗需求，合理控制生育医疗费用，根据不同类别医疗机构正常生育及计划生育人均费用情况和生育保险基金的承受能力，综合确定吴江市生育保险15个单病种结算的定额标准（具体标准见附件）。生育保险定额标准包括生育医疗费定额标准和计划生育手术费定额标准。生育医疗费定额标准包括检查费、接生费、手术费、符合医疗保险结付规定的住院费和药品费用、生育并发症医疗费；计划生育手术费定额标准包括因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋放置（取出）术、绝育及复通手术等所发生的符合生育保险基金结付范围的手术费用、常规检查费用和药品费用。市劳动保障行政部门可根据生育保险费用的支出情况及生育保险基金的承受能力，适时对定额标准进行调整，并向社会公布。第六条 生育保险医疗服务实行定点单位管理制度。市各医保定点医院、妇幼与生殖健康服务中心、计划生育技术服务机构，愿意承担为本市参保职工提供生育保险医疗服务的，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供市卫生或人口计生部门发放的执业许可证，经劳动保障行政部门认定，取得生育保险定点医疗机构资格。对生育保险定点医疗机构的考核，参照医疗保险有关规定执行。（一）生育保险定点医疗机构应根据执业许可证规定的许可项目开展助产技术服务和计划生育技术服务，超范围开展的服务项目和参保职工在不具备定点服务资质的医院发生的生育与计划生育手术费用，生育保险基金不予结付。（二）生育保险定点医疗机构在参保职工妊娠后首次进行妊娠检查时，要及时为其建立围产保健卡，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查等围产保健检查。围产保健检查资料在所有生育保险定点医疗机构间可以共享。（三）生育保险定点医疗机构应当坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费”的原则。医务人员在为参保职工做计划生育手术时，病历记录应清晰、准确、规范；对术后确需使用抗生素、止血药物的，用药量为35天，同种药品不得超过2种，严禁搭车配药，超量配药。各生育保险定点医疗机构应组织相关人员，根据吴江市生育保险单病种定额结算标准，制定本单位生育保险临床单病种路径，合理控制医疗费用，严格控制自费药品的使用，住院药品自费率应当控制在5以内。（四）各生育保险定点医疗机构在办理生育医疗费用结付手续时，应当告知参保职工及时到市社保中心办理生育营养补贴与围产保健检查费用的申领手续。 第七条 参保职工生育的结算流程一、生育登记办理地点：所在镇（区）人口计生部门。携带材料：（1）居民身份证（夫妻双方）；（2）结婚证；（3）本市户籍的需提供户口簿、吴江市一孩夫妇生殖保健服务卡或批准再生育一个孩子生育证，非本市户籍的需提供流动人口婚育证明；（4）医保IC卡或市民卡、医疗保险病历。办理流程：参保职工妊娠后，由人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具吴江市生育状况证明（以下简称生育状况证明），同时根据医保IC卡或市民卡，录入参保人员基本信息，实时报送市社保中心。二、围产保健检查就诊地点：生育保险定点医疗机构。携带材料：围产保健卡。结付流程：围产保健检查费由参保职工现金结付（不可医保刷卡），生育后持本人医保IC卡或市民卡、居民身份证、出院小结、新生儿出生医学证明等，到市社保中心办理生育营养补贴与围产保健检查费的申领手续。三、住院生育及费用结算就诊地点：生育保险定点医疗机构。携带材料：医保IC卡或市民卡、医疗保险病历、生育状况证明。结付流程：1、生育保险定点医疗机构为参保职工办理生育住院手续时，应认真核对医保IC卡或市民卡、医疗保险病历、生育状况证明，通过前台程序进行身份认证，确认其生育保险待遇享受资格。2、经确认符合享受生育保险待遇资格的，由经治医生填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单（一式两份，医院、职工各执一份），交参保职工本人签字确认。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应书面告知并经参保职工同意后方可使用。住院生育期间所发生的自费药品及特需服务项目（如：家庭式产房、陪伴分娩、尿布、牛奶、婴儿抚触、婴儿保健带、产后访视、伙食费、出生证等）的费用，由参保职工出院时现金结付，其余符合规定的生育医疗费用，由市社保中心与生育保险定点医疗机构按规定定额结付。生育保险定点医疗机构应向参保职工提供费用结算清单。参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与计划生育手术并发症所发生的住院医疗费用按医疗保险规定结付，参加医疗保险的职工凭医保IC卡或市民卡结算医保费用。3、生育保险定点医疗机构应于每月5日前，凭参保职工生育状况证明、参保职工生育与计划生育手术费用告知单、月度费用汇总表等资料，到市社保中心办理上月生育保险费用结算手续。市社保中心在审核申报材料后，按生育保险所规定的定额，于次月5日前全额结付给各生育保险定点医疗机构，同时对结算费用的参保职工进行注销生育享受资格处理。参保职工分娩时因并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）四项疾病，发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，生育保险定点医疗机构应将该类参保职工的出院小结、住院费用明细及相关审批表报市社保中心申请审核结付。市社保中心根据医院上报的上述材料进行审核确认后按规定从生育基金中予以结付，同时对结算费用的参保职工进行注销生育享受资格处理。四、申领生育营养补贴和围产保健检查费用办理时间：生育医疗费用结付后。有关待遇：对符合享受国家规定90天以及90天以上产假的生育女职工，可享受生育营养补贴，标准为300元；对按规定进行婚前医学检查、TORCH检测、唐氏综合症筛查、开放性神经管畸形筛查、50克葡萄糖口服筛查、足跟血筛查、听力筛查等其它围产期保健检查的，均纳入围产保健检查费中，最高标准为700元。携带材料：（1）医保IC卡或市民卡；（2）居民身份证；（3）出院小结；（4）新生儿出生医学证明；（5）围产保健卡及围产保健检查费用的有效票据。结付流程：参保职工在产后凭上述材料到市社保中心办理申领手续，经市社保中心审核后，打印结付表，参保职工本人签字确认后领取结付金额。五、发放生育津贴发放时间：申领生育营养补贴和围产保健检查费的次月。结付流程：1、市社保中心在为参保职工办理申领生育营养补贴和围产保健检查费的同时，生成生育津贴支付数据，于次月的15日前将生育津贴直接拨付至用人单位。2、参保职工因病理原因流产、引产，持本人医保IC卡或市民卡、医疗保险病历在生育保险定点医疗机构发生的费用，由生育保险基金按计划生育手术费定额标准结付，围产保健检查费按实结算，最高限额700元，但不享受生育营养补贴。围产保健检查费用和按办法第十一条第二、三款规定应享受的生育津贴，由参保职工在病理性流产、引产后凭医保IC卡或市民卡、居民身份证、门诊病历或出院小结、围产保健卡及围产保健检查费用的有效票据等相关资料到市社保中心申请结付，市社保中心审核后结付围产保健检查费用，并于次月15日前将生育津贴直接拨付到用人单位。六、参保女职工一次性生育补贴的申领1、参保女职工同时具备下列条件的，可申请享受一次性生育补贴：（1）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；（2）领取失业保险金期间生育的失业女职工以及生育时连续缴纳养老保险的女性灵活就业人员，生育前参加生育保险并正常连续缴费满10个月以上。2、符合上述条件的参保女职工生育或因病理原因流产、引产后，持本人身份证、医保IC卡或市民卡、生育状况证明、门诊病历或出院小结、原始发票及费用清单、新生儿出生医学证明，失业女职工还需提供就业登记证，到市社保中心办理一次性生育补贴的申领手续。七、参保男职工一次性生育补贴的申领1、参保男职工同时具备下列条件的，可申请享受一次性生育补贴：（1）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；（2）参保男职工的配偶生育或因病理原因流产、引产时，用人单位为男职工正常缴纳生育保险费并且按规定连续不间断缴费满10个月以上。（3）配偶未列入生育保险范围。2、符合上述条件的参保男职工，其配偶生育或因病理原因流产、引产后，由男职工持本人身份证、医保IC卡或市民卡、生育状况证明、配偶户籍所在地劳动保障部门出具的未列入生育保险参保范围的证明材料、门诊病历或出院小结、原始发票及费用清单、新生儿出生医学证明，到市社保中心办理一次性生育补贴的申领手续。八、符合生育保险条件的参保职工因特殊原因在外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用（包括因病理原因流产、引产），先由本人现金结付，生育后凭相关证明、本人身份证、医保IC卡或市民卡、生育状况证明、门诊病历或出院小结、原始发票及费用清单、医院等级证明、新生儿出生医学证明等，到市社保中心办理生育医疗费用、生育营养补贴、围产保健检查费用的审核结付手续，生育津贴于次月直接拨付至用人单位。符合规定的生育医疗费用按本市同类生育保险定点医疗机构的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。第八条 参保职工计划生育手术的结算流程一、登记参保职工拟行计划生育手术前，凭相关资料到所在镇（区）人口计生部门办理计生手术登记。人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具吴江市节育手术服务联系单（以下简称节育联系单）。同时根据医保IC卡或市民卡，录入参保职工基本信息，实时报送市社保中心。二、手术参保职工持医保IC卡或市民卡、医疗保险病历、节育联系单到生育保险定点医疗机构就诊。生育保险定点医疗机构应认真核对医保IC卡或市民卡、医疗保险病历、节育联系单，根据前台程序确认其是否符合生育保险待遇享受资格。经确认符合的，由经治医生填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单（一式两份，医院、职工各执一份），交职工本人签字确认。职工完成手术结帐时，只需向生育保险定点医疗机构支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市社保中心与生育保险定点医疗机构按规定定额结付。三、费用结付生育保险定点医疗机构应于每月5日前，凭参保职工节育联系单、参保职工生育与计划生育手术费用告知单、月度费用汇总表等资料，到市社保中心办理上月费用结算手续。市社保中心按照定额费用全额结付的原则，审核后于次月5日前结付。因特殊原因在外地实施计划生育手术的费用，低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。第九条 几个特殊情况的处理1、因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险费或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按照办法规定的标准足额支付。2、失业女职工、女性灵活就业人员或参保男职工配偶的生育或流产、引产的医疗费用由个人负担。可按办法规定享受一次性生育补贴，但不享受生育营养补贴、围产保健检查费用、生育津贴等其他生育保险待遇。第十条 生育保险是社会