小儿PICC穿刺与维护

小儿PICC穿刺及维护 葛延瑱 B超下PICC穿刺流程 PICC导管日常维护 小儿常见并发症及处理 国内PICC置管方法 改良赛丁格技术置管法 超声引导下PICC置管法 传统的PICC置管法 亚洲心脏病医院 经外周插管的中心静脉导管PICC 局限性 须有可穿刺的静脉 大家所遇到的病人都有这种血管条件吗 亚洲心脏病医院 B超引导下PICC置管 直观地显示血管的解剖结构实时引导 全程可见提高置管成功率减少并发症 亚洲心脏病医院 PICC三种置管方法比较 亚洲心脏病医院 三种方法PICC置管 设备与材料 传统盲穿PICC 徒手MST PICC B超MST PICC 1 2 3 亚洲心脏病医院 置管前的评估 1 评估病人病情 年龄 意识状态 心肺功能2 评估患儿穿刺手臂皮肤及血管情况3 患儿的合作程度 心理反应4 向患儿家长解释目的及操作方法5 执行医嘱 签署知情同意书 亚洲心脏病医院 贵要静脉 首选特点 直 粗 静脉瓣少肘正中静脉 次选特点 粗 直 个体差异大静脉瓣较多头静脉 第三选择特点 前后接近一样粗高低不平 导管易反折入腋静脉或颈静脉 贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 PICC静脉选择 亚洲心脏病医院 评估血管 首选右侧贵要静脉 动脉 血管当受到探头的压迫时 会显示有脉冲现象 搏动 而不会完全被压扁静脉 血管当受到探头的压迫时会完全变扁 且无脉冲现象 亚洲心脏病医院 测量上臂围 1 肘上4cm处测量臂围2 婴幼儿及儿童测量双侧臂围3 定期测量留置手臂臂围4 2cm考虑血栓或静脉炎的出现 亚洲心脏病医院 熟练的静脉穿刺技术采用最大范围的覆盖以预防导管相关感染 工作人员准备 亚洲心脏病医院 皮肤消毒 皮肤消毒范围 以穿刺点为中心 75 酒精消毒3遍 第一遍顺时针 第二遍逆时针 第三遍顺时针 1 碘伏消毒3遍 同酒精 上下直径20cm 两侧至臂缘 待干 消毒剂的选择 75 酒精 1 碘伏 亚洲心脏病医院 超声探头的无菌 亚洲心脏病医院 再次定位 亚洲心脏病医院 安装导针器 穿刺针 亚洲心脏病医院 安装导针器 穿刺针 将穿刺针插入导针器的针孔中钢针斜面朝探头方向 亚洲心脏病医院 导针器的优点 亚洲心脏病医院 静脉穿刺 眼看屏幕 左手持探头 右手持针 在导针器引导下进入血管 屏幕上可见穿刺针进入血管 这是停止进针 亚洲心脏病医院 皮下局麻 以减少破皮送鞘的痛苦 亚洲心脏病医院 静脉穿刺成功 见回血 稳住穿刺针 轻轻将穿刺针与探头分离 亚洲心脏病医院 送入导丝 将导丝软端送入10cm处 送止血带 外漏10 15cm停止送入 保持导丝位置 撤出穿刺鞘 亚洲心脏病医院 PICC导管准备 导管的选择型号容积适用人群说明1 9F0 23ml新生儿禁止输血3F0 25儿童禁止输血4F0 33ml儿童 成人可输血 亚洲心脏病医院 局部麻醉 扩皮 扩皮刀尖端置于穿刺点 扩皮刀压导丝 钝边向左 利边向右 刀尖钝性深入0 3cm 扩出0 3cm皮肤切口 亚洲心脏病医院 沿导丝穿入带扩张器的置管鞘 亚洲心脏病医院 沿导丝旋入置管鞘 亚洲心脏病医院 撤除导丝及皮肤扩张器 亚洲心脏病医院 至腋静脉时 协助患儿头偏向穿刺侧 下颌贴近肩头 以防误入颈静脉 核对置管长度 自置管鞘置入PICC导管 亚洲心脏病医院 在超声下观察颈内静脉 亚洲心脏病医院 撕裂穿刺鞘 亚洲心脏病医院 再次核对置管长度 修剪导管 亚洲心脏病医院 抽回血 脉冲式正压封管 亚洲心脏病医院 置管后拍片定位 导管末端位置在上腔静脉中下1 3处 拍片 定位 亚洲心脏病医院 手眼配合问题 超声波探头问题 穿刺针固定问题 影像学基础 适应塞丁格穿刺方式 亚洲心脏病医院 操作前对置管流程要熟练操作者及患者体位要舒适 超声引导器放置的位置要合适 对侧 平视 如需要 皮肤切口切开要足够大 遇到阻力不能强行推进导丝 使用适合的PICC导管型号操作熟练 稳定及与患儿的良好交流是重中之重 成功置管要领 亚洲心脏病医院 置管中会遇到的问题 1 患儿恐惧 哭闹 B超探头固定困难2 患儿血管细 穿刺相对困难3 患儿配合依从性低 易造成送管移位 局部情况评估 PICC导管日常维护 1 班班评估 置管后第一个24h 异常情况每日评估 带管期间及时评估 不适 异常情况 评估时间 听 看 触 量 患儿主诉 酸 涨 麻 疼 痒 置管 换药 日期贴膜卷边 潮湿 污染皮肤 压伤 湿疹 颜色 渗血 液 肿胀 感染外露导管长度 局部疼痛 硬结 条索状 臂围 怀疑肢体肿胀 评估方式评估内容 PICC导管日常维护 2 维护流程 换药 更换接头 记录 冲洗导管 换药 目的避免污染 感染的发生换药时机 置管后24小时以后夏季每周更换2次 冬季每周1次如有异常及时更换消毒范围 10 x10cm无菌透明敷料或纱布敷贴消毒方法 顺时针 逆时针 顺时针自然待干禁止吹 扇 换药 小儿换药时应特别注意头转向对侧或带口罩 观察穿刺点有无异常 避免患儿频繁更换体位 以免污染无菌区 体外导管妥善固定 防止脱出 固定位置及角度要合适 导管摆放防止压伤 由于多数患儿皮下脂肪丰富 在做屈伸运动时容易造成减压套筒处折管 透明敷料 1次 周置管后24小时夏天 2次 周局部有分泌物软纱敷料 2 3次 周敷料松动局部感染潮湿 污染 PICC换药频次 正常 按时 异常 及时 如何选择敷料 更换接头 常规更换接头有污染时接头残留血液时需从导管中抽取血培养标本时 冲洗导管 封管步骤 静脉留置针 SAS SASHPICC SASHS 指生理盐水A 指给药H 指稀释肝素液封管方法 使用10ml生理盐水脉冲冲管后 用肝素钠溶液 5ml正压封管 当剩余0 5 1ml左右时边推注注射器边撤注射器 记录 填写维护信息 置管时间 换药时间导管名称 长度换药人护理记录 PICC导管日常维护 3 输液 注意 PICC导管日常维护 4 冲管 冲管时的压力应低于95 125psi 警告 使用10ml以上注射器 注射器压力 psi 1ml150 1805ml9010ml60 冲洗溶液 肝素 10u ml 5ml 肿瘤 高凝 生理盐水 10ml 出血 血液 低凝 冲洗导管的最小量应为导管和附加装置容量的2倍 与穿刺有关并发症 穿刺失败送管不到位送管易位导管尖端进入右心房或心室导致心律失常局部出血 血肿误穿动脉或神经损伤 穿刺失败 原因血管条件差患儿依从性差技术不过关预防选择合适的导管提高穿刺技术提前向患者及家属交代因血管条件差可能穿刺失败的几率 送管易位 原因 置管上臂未与身体保持90度静脉畸形动作粗暴 预防处理置管时穿刺上臂与身体保持90送管时协助患儿向穿刺侧歪头 必要时 挤压颈内 外静脉送管动作匀速 缓慢 依从血液流速进管置管后立即拍X线片 确认导管位置 血凝性导管堵塞 湿疹 过敏 穿刺处感染 穿刺侧肢体肿胀 导管破裂 穿刺后并发症 单纯的穿刺侧肢体肿胀原因 单纯的静脉回流障碍处理 抬高患肢热敷患肢患肢手掌握拳活动 穿刺处感染原因透明贴膜覆盖区域及导管被污染导管自由进出体内未能按要求更换贴膜 接头不正确洗手不正确的皮肤消毒未遵守无菌操作技术 处理严格执行无菌操作原则按时更换无菌敷料使用固定翼固定导管体外导管须完全覆盖透明敷料下遵医嘱局部用药 湿疹 过敏 原因 小儿新陈代谢快 出汗多小儿皮肤相对娇嫩 抵抗力低敷料不透气换药未待干 处理 先用NS清洗穿刺点周围皮肤 避免酒精等消毒剂刺激皮肤 再用洗必泰常规消毒待干后 用地塞米松加庆大霉素湿敷15分钟 地塞米松为糖皮质激素 可降低急性炎症局部毛细血管通透性 使渗出 浸润和肿胀减轻 从而缓解红 肿 热 疼等症状 庆大霉素属氨基糖甙类抗生素 对革兰氏阴性和阳性菌都有较强的抑菌 杀菌作用 待干后将地塞米松软膏涂抹在穿刺点周围皮肤上 避开穿刺点