（优质课件）室上性心动过速的分类及射频消融

室上性心动过速的分类及射频消融 1 广义室上速包括 窦性心动过速房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速 2 狭义的室上性心动过速包括 房室结折返性心动过速房室折返性心动过速 3 窦性心动过速 生理性病理性甲亢 发热 心衰 心肌炎交感神经张力增高不适当窦速 4 5 房性心动过速 分为自律性 折返性和紊乱性房性心动过速一 自律性房性心动过速病因 严重器质性心脏病和洋地黄中毒 6 自律性房性心动过速 心电图 P波形态与窦性不同心房率通常为150 200次 分发作开始时可有心率逐渐加速 温醒现象 P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞 7 自律性房性心动过速 治疗 如心室率快 140次 分 由洋地黄中毒所致 或有血流动力学障碍时要紧急处理 洋地黄中毒引起者 停用洋地黄 如血清钾不高 口服或静脉补钾已有高钾者 可选用普萘洛尔 普罗帕酮等非洋地黄中毒者 应用洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂不能转为窦性心律 可用IA IC或III类药 射频消融 8 折返性房性心动过速 病因 常发生在器质性心脏病人 特别有心房病变者 心电图 与自律性房速相似 但电刺激能发和终止心动速治疗 同阵发性室上性心动过速 9 紊乱性房性心动过速 病因 多见COPD和充血性心衰的老年人 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图 10 紊乱性房性心动过速 心电图 3种或以上形态不同的P波 PR间期各不相同心房率100 150次 分 部分P波不下传致心室率不规则 治疗 原发病的治疗 洋地黄引起者应用钾盐 抗心律失常药 维拉帕米 普罗帕酮 胺碘酮 11 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速的发生机制 12 房室结折返性心动过速 13 房室结折返性心动过速的心电图 QRS形态可正常或畸形心率140 250次 分 节律整齐 P波为逆行性 aVF倒置 常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然 通常由一个房早诱发 房早经慢径路下传 产生一个长PR间期 随后出现心动过速 14 房室结折返性心动过速 临床表现 1 心动过速起止突然 持续长短不一2 心悸 晕眩 心绞痛 心衰或休克 取决于心室快慢 持续时间及原有心脏病变程度 15 房室结折返性心动过速 治疗 一 终止急性期发作刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与 阻滞剂IA IC III类抗心律失常药升压药 低血压患者直流电复律 有血流动力学障碍 16 房室结折返性心动过速 治疗 二 预防复发洋地黄 长效钙通道阻滞剂或 受体阻断剂三 经导管消融术 17 阵发性房室折返性心动过速 隐匿性旁路显性旁路 预激综合征 18 房室结折返性心动过速 临床表现 同阵发性房室结折返性心动过速 19 房室结折返性心动过速 心电图 20 阵发性房室结折返性心动过速与阵发性房室折返性心动过速的鉴别 体表心电图 有无P波无 AVNRT有PR RP AVRTPR RP AVNRT 非典型 以RP 70ms为界腔内电生理 21 房室结折返性 房室折返性室上速 首选射频消融药物预防仅用于不适合 不愿意消融 消融不成功的病人药物终止发作普罗帕酮 维拉帕米 ATP 腺苷胺碘酮 不首选 22 预激综合征 PR 0 12 QRS波起始部位粗钝波 终未部分正常 继发性ST T改变A B型预激 根据V1导联QRS波主波方向 23 预激综合征 24 25 预激综合征 心房冲动提前激动心室的部分或全部 或心室冲动提前激动心房的一部分或全部 房 室旁道 kent束 房 希氏束旁道结 室纤维分支 室纤维 26 正向性房室折返性心动过速 27 预激综合征 2 反向性房室折返性心动过速QRS宽大畸形 节律整齐 QRS波前可见P波 P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆 28 预激综合征 3 预激综合症合并房颤或房扑 可产生极快的心室率 甚至演变为室颤 29 预激综合征 治疗如无其它心律失常 无需治疗合并正向房室折返性心动过速 治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑 如有晕厥 低血压 电复律药物可用 IC类或III类 不能用洋地黄 维拉帕米3 经导管消融或外科手术 30 心脏结构 31 RAO LAO PA 32 在X光下观察图象I RAO 33 在X光下观察图象II LAO 34 房室旁道的电生理检查 显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激动顺序或呈中心性激动顺序但A V间期明显缩短心房S1S1 S1S2刺激可增大预激成分 AV传导也呈偏心性或中心性但AV间期缩短心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早 VA逆传偏心或混合性 V A1 1 260ms心室S1S2V A无递减 S2逆传也呈偏心 35 心动过速特征 顺向性 房室结前传 旁道逆传 AVRT可由心房 心室刺激诱发和终止A V传导顺序正常AV VA VA 70ms逆A呈偏心性 间隔旁道可呈中心性心房 心室均可拖带希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速 36 希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在 37 逆向型AVRT 旁道前传 房室结逆传 QRS呈完全预激图形游离壁旁道AV顺传呈偏心 间隔旁道呈中心逆传A呈中心性A V 1 1V前无H波HA 70ms心房 心室均可拖带心室起搏H A与心动过速H A一致 38 间隔旁道参与AVRT的鉴别 以下几点支持旁道存在 室房传导无递减心动过速时 VA间期 70ms希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房或虽不能逆传心房但终止心动过速 39 希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房 40 希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房 心动过速是旁道逆传阻滞所致 41 心室早搏同时经希氏束和旁道逆传 间隔部位逆行最早A波在H波之前 42 心动过速时心室拖带可见心室融合波 43 四 房室旁道的标测与消融 显性旁道可窦律下激动标测 靶点要求 V波较体表 提前 20ms AV融合 间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分 隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测 靶点为心房最早逆传激动点 且VA融合处 44 左侧旁道标测与消融 逆行主动脉法 瓣下 瓣上 顺行穿间隔法 45 左侧旁道逆行主动脉法影像图 46 右侧旁道标测与消融 多采用经下腔V 右房 三尖瓣环标测 大头导管送至右房中部 弯曲头端判断导管方向 指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔 证实导管弯向三尖瓣口 可通过前送弯曲沿三尖瓣环3 6 9 11点处粗标 导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大 逆钟向A大 位于间隔时逆钟向V大 顺钟向A大 47 右侧显性旁道窦律时靶点图 AV融合V波较体表心电图QRS波提前 48 右侧游离壁旁道消融x线影像 49 右前间隔旁道 可于窦律 心室起搏及室上速时标测 首选SVT时标测 可清楚观察H波 H V 及靶点部位与希氏束距离 消融也首先SVT时 以防损伤His束 AVB 50 右前间隔旁道心动过速发作心内标测图 51 一 AVNRT电生理 普通型 慢 快型 占90 EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末 R P P R R P 70ms 心电图逆A呈中心性 HBE呈H AV 冠状窦之间AV排除成一垂线 52 非普通型包括快 慢型和慢 慢型 少见 只占10 快 慢型 快径前传 慢径逆传 R P P R 心内电图HBE A H V传导 V A A V 逆A于冠状窦最早 53 慢 慢型 前传 逆传均为慢径路R P 70msHBE示V前有H波 逆A可于冠状窦或希氏束领先 54 二 AVNRT诊断标准 典型的房室结折返 常见型 1 房性 室性期前刺激 房室结文氏周期时心房起搏可诱发和终止SVT 2 房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线呈双相 3 发作依赖于慢径路传导时临界的A H间期 4 逆向性的心房激动在房室连接区最早出现 V A 42 70ms 5 逆向性P波重叠在QRS中或其终末部 6 心房 His束和心室不是折返所必需 兴奋迷走神经可减慢 然后终止SVT 55 不典型的房室结折返 少见型 1 房性或室性期前刺激 逆向性房室结文氏周期时心室起搏可诱发和终止SVT 2 逆向性房室结不应期成双相曲线 3 发作取决于慢径路逆向传导临界的H A间期 4 冠状窦口最早出现逆向性心房激动 5 逆向性P