肘部线性瘢痕挛缩松解改形手术临床路径临床路径

肘部线性瘢痕挛缩松解改形手术临床路径（2016年版）一、肘部线性瘢痕挛缩松解改形手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为肘部线性瘢痕挛缩（ICD-10：L90.5）2.行肘部线性瘢痕挛缩松解改形手术（“Z”字成形术（ICD-9-86.84035及ICD-9-86.84）。（二）诊断依据。1.病史：各种原因导致的肘部（掌侧）烧伤或创伤。2.体征：肘部（掌侧）可见线性瘢痕挛缩，瘢痕较软，周边无大片瘢痕，可有一定程度的肘关节屈伸活动受限。3.鉴别诊断：排除瘢痕疙瘩。（三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.肘部线性瘢痕挛缩，影响肘关节活动或影响生长发育，可采取肘部线性瘢痕挛缩松解改形手术（“Z”字成形术）。2.患者的全身状况良好，无手术禁忌症；3.征得患者或家属的同意。（四）标准住院日为19天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断为肘部线性瘢痕挛缩，符合ICD-10：L90.5疾病编码；2. 瘢痕无溃破，局部无皮脂腺炎等感染迹象；3. 考虑为瘢痕疙瘩的不进入路径；4. 同时合并有肘部肌腱缺损（或断裂）、神经缺损（或断裂）的不进入路径；5. 年龄 7岁且60岁；6. 需要进行手术治疗，可以采用肘部线性瘢痕挛缩松解改形手术，无需植皮；7. 对肘部线性瘢痕挛缩导致肘关节严重屈曲畸形，瘢痕松解后需行植皮或皮瓣移植修复的病例，不进入路径；8. 合并其他脏器疾病，手术风险大，影响术前准备及术后恢复过程的，不进入路径。9. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规（2）凝血功能（3）肝肾功能、电解质、血糖（4）血型（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（6）心电图、胸部X线平片；（7）肘部X线摄影。2.根据情况可选择的检查项目：（1）肺功能；（2）心功能；（3）心肌酶学（4）24小时动态心电图（5）上肢肌电图；（6）上肢血管成像CTA（七）手术日为入院后第3-7天。1.麻醉方式：全身麻醉或臂丛神经阻滞2.手术方式：肘部线性瘢痕挛缩松解、“Z”字成形术3.术中用药：麻醉常规用药4.输血：视术中情况而定5.术中肘部伤口均需彻底止血，可能需使用止血材料。8.术中肘部伤口皮瓣下方可能需放置引流膜或引流管。7.肘部伤口缝合可能采用可吸收线等美容缝合材料。9.术毕肘部伤口需厚层敷料加压包扎。10.术后石膏外固定肘关节于微屈位，抬高患肢。（八）术后住院恢复10-14天。1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回专科普通病房。2.术后抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，因手术部位瘢痕内可能存在大量人体寄殖菌群，应属类手术切口，且瘢痕旁可能有较多小隐窝，难以彻底消毒，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过48小时，个别情况可延长至72小时。3.术后其他药物的使用：（1）术后必要时输液治疗及维持水电解质平衡治疗。（2）术后扩血管药物的使用（酌情）（3）术后镇痛、止吐药物的使用（酌情）4.术后可能根据皮瓣血运情况需要可以根据当地条件进行高压氧治疗5.术后局部伤口处理（1）抬高患肢，观察患肢血运。（2）伤口换药：术后视伤口敷料渗湿等情况决定换药的时间及换药次数，并检视皮瓣血运情况及伤口愈合情况。（3）伤口拆线：术后第1214天拆线并换药。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，生命体征正常；2.肘部伤口各皮瓣血运基本正常，伤口愈合好；3.肘部伤口皮瓣远端局部小范围血运障碍或坏死，可以自行愈合，不需要再次手术；4.肘部伤口小范围愈合欠佳，但可以自行愈合，不需要再次手术；5.肘部伤口可以门诊拆线；6.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中肘部瘢痕松解后局部皮瓣不能完全覆盖创面，需额外取皮移植修复。2.术中肘部瘢痕松解后局部皮瓣不能完全覆盖创面，且肘部深部组织外露，不能植皮修复，需另行皮瓣移植手术修复瘢痕。3.术后肘部皮瓣血运障碍且范围较大，或伤口愈合延迟或裂开，导致住院时间延长或需要再次手术治疗。4.围手术期并发症（包括伤口出血、伤口感染等）,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。5.医师认可的变异原因。6.患者其他方面的原因。二、肘部线性瘢痕挛缩松解改形手术临床路径表单适用对象：第一诊断为肘部线性瘢痕挛缩（ICD-10：L90.5）：行瘢痕松解改形手术（ICD-9-86.84035及ICD-9-86.84）患者姓名： 性别: 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：19 天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-7天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成入院病历书写 开具化验单及相关检查 完成术前准备与术前评估 三级医师查房 术前讨论，确定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、高值耗材使用协议书、输血同意书 完成必要的相关科室会诊 初步确定手术方式和日期 麻醉医师术前访视病人及完成记录 手术（包括手术安全核对） 完成手术记录 完成术后病程记录 向患者及家属交代手术情况及术后注意事项 开术后医嘱重点医嘱长期医嘱： 烧伤重建外科护理常规 二级护理 普通饮食 患者既往合并用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查 胸片、心电图 肘部X线摄影 根据病情可选择：心功能、肺功能、心肌酶学、24小时动态心电图、上肢肌电图、上肢动脉血管成像CTA长期医嘱： 患者既往合并用药临时医嘱： 备皮 术前禁食禁饮 其它特殊医嘱 术前备血（酌情）长期医嘱： 全麻术后护理常规 禁食禁饮（当日） 吸氧（酌情） 心电监护（酌情） 抬高患肢，观察患肢血运 抗生素 预防应激性溃疡用药（酌情）临时医嘱： 导尿（酌情） 输液、维持水电平衡 酌情使用镇痛、止吐、止血药物 其它特殊医嘱主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 术前准备 术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮） 沐浴、剪指甲、更衣 心理护理 观察患者病情变化 术后生活护理 术后疼痛护理 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-10天（术后第1-3日）住院第7-14天（术后第4-10日）住院第15-19天（术后第10-14日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意观察伤口敷料渗湿情况及肘部伤口皮瓣血运、患肢血运情况 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意观察伤口敷料渗湿情况及肘部伤口皮瓣血运、患肢血运情况 上级医师查房，进行肘部伤口皮瓣血运情况及伤口愈合情况评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后注意事项，如返院复诊时间，指导康复训练等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 普通饮食 留置导尿管（酌情） 抗生素（13天） 预防应激性溃疡药物（酌情） 抬高患肢，观察患肢血运临时医嘱： 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、镇痛、止血药物 伤口换药（术后第1、3天） 术后第2天拔除引流膜（管）长期医嘱： 二级护理 普通饮食 抬高患肢，观察患肢血运临时医嘱： 伤口换药（视伤口情况决定换药时间及次数）临时医嘱： 伤口拆线、换药出院医嘱： 保