心功能不全治疗的进展-朱俊

心功能不全治疗的进展 阜外心血管病医院朱俊 有关心衰理论和实践的进展 有关心衰理论和实践的进展 第一阶段 解剖学阶段 20世纪70年代以前 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗 强心药 洋地黄 和利尿 第二阶段 血流动力学阶段 20世纪70年代至90年代 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗 血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 有关心衰理论和实践的进展 第三阶段 神经体液阶段 20世纪90年代以后 认识交感 副交感系统在心衰中的作用 认识RAS系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面 成为预后的不利因素 治疗 对ACEI治疗心衰的重新认识 阻滞剂的临床应用 第四阶段 分子生物学阶段 基因在心衰中的改变 基因治疗 心肌细胞移植 有关心衰理论和实践的进展 有关心衰的研究向两个方面发展 微观方面 心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 宏观方面 大规模临床试验 循证医学 新药的临床评价 老药的重新评价 新治疗方法的评价 观察重点为预后指标 总死亡率 心脏病死亡率 心衰加重 心衰住院 猝死 生活质量等 急性左心衰治疗中的一些问题 急性左心衰治疗中的一些问题 药物治疗的选择 一般措施 吸氧 体位 吗啡等 利尿剂 在三大类药物中首选 作用 利尿 血管扩张 静脉为主 减轻前负荷 制剂 襻利尿剂 如速尿40 200mg 血管扩张剂 无禁忌症时立即应用 硝酸甘油 用于冠心病心衰 小剂量减轻前负荷 大剂量也可降低后负荷 硝普钠 用于其它心衰 冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好 合并高血压等情况 可与硝酸甘油合用 急性左心衰治疗中的一些问题 药物治疗的选择 洋地黄制剂 用于收缩功能不全 窦性心律时应放在血管扩张剂后使用 在快速房颤或房扑时应早用 房扑效果可能不好 非洋地黄类正性肌力药物 在前述措施无效时使用 拟交感胺 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农 其它 氨茶碱类 激素类等 急性左心衰治疗中的一些问题 急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题 动物实验证实 在冠状动脉闭塞早期 洋地黄无增加心室功能的作用 正常心肌已处于最大被刺激状态 缺血心肌对洋地黄不起反应 正常心肌与缺血心肌运动不协调 梗死数日后可显示满意的作用 临床应用指征 AMI合并心衰和快速房颤 房扑 AMI合并心衰但为窦律时不宜应用 远期应用较急性期作用明显 但不改善预后 急性左心衰治疗中的一些问题 急性左心衰的特殊疗法 气管插管并终末正压通气 机制 防止肺泡塌陷 增加气体交换 减少间质水肿 适应症 经药物治疗无效的急性肺水肿 伴有明显CO2潴留 经各种治疗后PAWP 18mmHg 经呼吸器50 氧通气后PaO2 60mmHg 终止标准 50 O2 PEEP 0 PaO2 80mmHg PAWP 18mmHg 不利作用 胸腔内压上升 静脉回流受阻 心排血量下降 血压下降 急性左心衰治疗中的一些问题 急性左心衰的特殊疗法 血液滤过 CAVH CVVH 机制 体外除去过多的细胞外液 降低前负荷 适应症 经药物 PEEP或IABP后PAWP 18mmHg 伴有严重浮肿 稀释性低钠 伴有肾功能不全 机械辅助循环 IABP 用于AMI并严重心衰和心源性休克 手术后低心排血量 左心辅助泵 当PAWP 18mmHg CI 1 8L min kg 平均动脉压 65mmHg时考虑应用 关于洋地黄在心衰中的应用 关于洋地黄在心衰中的应用 至今已应用200余年 心脏病的病种已经发生了明显的变化 洋地黄对窦性心律的作用不一致 无法用心率来判定药物有无作用 而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位 已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别 有了比较可靠的区别二者的检测方法 需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价 洋地黄研究组实验 DIG NEngJMed1997 336 525 533 目的 评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用 观察疾病 充血性心力衰竭 设计 随机 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 6800例LVEF 0 45 988例LVEF 0 45 所有病人都是窦性心律 都有心衰 治疗 地高辛或安慰剂 随访 37个月 28 58个月 伴随治疗 鼓励用转换酶抑制剂 洋地黄研究组实验 DIG 结果 LVEF 0 45组 洋地黄研究组实验 DIG 在LVEF 0 45组 二组死亡率相同 结论 在心衰 LVEF 0 45 中 地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降低 死亡率 心肌缺血和心律失常的发生率与对照组无异 目前的看法 地高辛可以用于收缩功能不全 可用于改善症状和生活质量 不宜用于舒张功能不全 非洋地黄正性肌力药物 非洋地黄正性肌力药物 分类 拟交感胺 多巴胺 多巴酚丁胺 对羟苯心胺 吡丁醇 舒喘宁 左旋多巴 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农 胰高血糖素 1 6 二磷酸果糖 非洋地黄正性肌力药物 拟交感胺 机制 作用于心肌的 1受体而发挥正性肌力作用 肾上腺素 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素因正性速率作用 强烈的血管收缩或血管舒张作用 不利于心衰的治疗 非洋地黄正性肌力药物 拟交感胺 多巴胺 作用机制 有剂量依赖性 指征 各种心衰 包括手术后低心排血量 但不主张用于急性肾衰无尿的治疗 用法 根据指征决定用量 可与硝普钠 硝酸甘油 氨力农 多巴酚丁胺合用 非洋地黄正性肌力药物 拟交感胺 多巴酚丁胺 机制 作用于心肌的 1受体和 受体 无多巴胺受体作用 作用 提高心排血量 减低外周阻力 心率增加作用较轻 无肾动脉扩张作用 指征 各种心衰 包括手术后低心排血量 用法 2 5 g 分 公斤开始 逐渐加量 最大可达15 g 分 公斤 可与多巴胺 硝普钠 氨力农等同用 副作用 室性心律失常 加重心肌缺血 不宜长时间使用 非洋地黄正性肌力药物 拟交感胺 其他 1受体兴奋剂 对羟苯心安 静脉15 g 分 公斤 口服30 200 g 日 吡丁醇 口服20mgtid 舒喘宁 口服4 8mgtid 间羟舒喘宁 口服2 5 5mgtid 左旋多巴 0 25tid 同时服用VitB610mgtid以上药物均无确切的疗效和副作用评价 目前已基本不用 非洋地黄正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂 作用机制 抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F III cAMP降解减少 cAMP增加 心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用 氨力农 作用 心脏 正性肌力作用 降低心肌氧耗量 对心率 心电图无影响 血管 直接扩张作用 血流动力学效应 PAWP CO SVR PVR 右房压 血压轻度 作用在用药后120分钟最明显 非洋地黄正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 指征 各种心衰 包括术后低心排血量 用法 负荷量 0 5 1 0mg kgiv维持量 5 10 g min kg无口服制剂 副作用 少数病人有低血压 室性心律失常 长期用血小板减少 非洋地黄正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 第二代产品 作用 与氨力农相似 作用比氨力农强15 20倍 半衰期仅2小时 血流动力学效应 与氨力农相似 心率轻度上升 作用在用药后15分钟最明显 指征 同氨力农 用法 负荷量 25 75 g kgiv维持量 0 375 0 75 g min kgiv 有口服制剂 但目前已不提倡使用 PROMISENEngJMed1991 325 1468 1475 目的 评价米力农在严重慢性心衰病人中对生存的作用 观察疾病 充血性心力衰竭 设计 随机 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 1088例慢性心衰病人 心功能 级 LVEF 0 35 随访 1天 20月 平均6 1月 治疗 米力农10mgqid或安慰剂 PROMISE 结果 总死亡率 米力农组30 安慰剂组24 米力农使死亡率增加28 p 0 038 米力农组心脏病死亡率增加34 p 0 016 米力农组住院明显多于安慰剂组 44 vs39 p 0 041 任何亚组分析中均未见到米力农对生存有有益作用 米力农组心血管副作用 低血压 晕厥等 明显多于安慰剂组 8 vs3 8 p 0 002 在 级心功能者副作用明显多于安慰剂组 结论 长期米力农治疗增加严重心衰病人的死亡率和发病率 非洋地黄正性肌力药物 目前应用情况 仅使用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制剂 仅使用静脉制剂 仅用于急性心衰或慢性心衰的短期治疗 一般不作为首选 在利尿 血管扩张剂 洋地黄的基础上使用 转换酶抑制剂在心衰中的应用 转换酶抑制剂在心衰中的应用 机制 抑制AgI转变成AgII 抑制缓激肽的降解 增加前列环素的水平 效应为扩张外周小动脉和静脉系统 减轻心脏的前后负荷 抑制AgII的不利作用 如局部组织的纤维化 促进细胞凋亡 减少醛固酮的分泌 改善水钠潴留 长期应用有利尿作用 减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作用 有助于纠正心衰患者的低血钾 低血镁 降低心律失常的发生率 抑制局部组织的RAS系统 可使肥厚的心肌回缩 防止心室构型重塑 抑制交感神经系统 降低儿茶酚胺水平 长期应用可稳定血管结构 改善内皮功能 降低循环内皮素和其他血管收缩物质的水平 转换酶抑制剂在心衰中的应用 ACEI在心肌梗死后应用的裨益 LVEDP下降 改善内膜下灌注 影响冠脉张力 减少缺血事件 冠脉壁增厚减慢 抑制胶原的早期增长 减少构型重塑 转换酶抑制剂在心衰中的应用 早期的临床试验 CONSENSUSI NEngJMed1987 316 1429 1435 253例心功能 级病人 随机应用依那普利或安慰剂 随访188天 用药组总死亡率下降27 39 4 vs54 0 p 0 003 V HeFTII NEngJMed1991 325 303 310 804例病人 随机应用依那普利或消心痛加肼苯达嗪 随访2年 依那普利组总死亡率下降28 18 vs25 p 0 016 转换酶抑制剂在心衰中的应用 早期的临床试验 SOLVD NEngJMed1992 327 685 691 2569例病人 用依那普利 10mgbid 或安慰剂 随访41 4月 用药组总死亡率下降16 35 2 vs39 7 p 0 0036 心血管死亡下降18 p 0 002 心衰死亡下降26 p 0 0001 因心衰死亡 住院减少40 SAVENEngJMed1992 327 669 677 目的 观察开博通是否降低心肌梗死后伴左室功能不全病人的死亡率和发病率 病人 2231例急性心肌梗死3 16天病人 LVEF 0 40 无活动心肌缺血和明显心衰症状 随访 24 60月 平均42月 治疗 开博通12 5mgtid开始 逐渐加至50mgtid 或安慰剂 病人可以接受溶栓 阿司匹林或 阻滞剂 SAVE 结果 用药组总死亡率下降19 20 vs25 p 0 019 用药组心血管死亡降低21 p 0 014 用药组心衰死亡降低36 p 0 032 对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少37 p 0 001 用药组再梗死降低25 11 9 vs15 2 p 0 015 结论 在急性心肌梗死后无症状的左室功能不全者中 不论病人是否接受溶栓 阻滞剂或阿司匹林 长期开博通治疗死亡率及发病率均较低 转换酶抑制剂在心衰中的应用 CONSENSUSII试验得出阴性结果 6090例急性心肌梗死者随机用依那普利或安慰剂 随访6个月 试验提前结束 总死亡率用药组10 2 安慰剂组9 4 p 0 26 因心衰死亡者用药组4 3 安慰剂组3 4 因心衰加重需换药者用药组达30 低血压副作用明显高于安慰剂组 转换酶抑制剂在心衰中的应用 其他试验结果 转换酶抑制剂在心衰中的应用 目前应用状况 适用于所有左室收缩功能不全 不论有无症状 适用于舒张功能不全 特别是高血压所致者 特别适用于交感活性高和AgII水平高者 应与利尿剂合用 强调长期应用的效益 转换酶抑制剂在心衰中的应用 注意的问题 低血压的不良作用 应调整利尿剂和其他血管扩张剂的剂量 尽量不要减少ACEI的剂量 不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病 肾功能损害 轻度稳定的Cr 可在严密观察下继续用药 咳嗽发生率20 5 需停药 血管紧张素受体拮抗剂与心衰 在动物和心衰病人中 AT1受体拮抗剂产生的血流动力学效应与ACEI相似 无缓激肽增加的作用 但在心衰中是有利还是不利不详 避免了某些ACEI类药物的副作用 特别是咳嗽 对部分药物进行了治疗心衰的试验 结果不完全一致 ELITE1Lancet1997 349 747 752 比较洛沙坦和开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性 722例65岁以上心衰病人 随机接受洛沙坦或开博通 洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组 4 8 vs8 7 p 0 035 洛沙坦明显减少总住院率 22 2 vs29 7 p 0 014 因不良反应停药者洛沙坦组明显少 无因咳嗽停药者 心功能改善和猝死率二组相似 本试验的初级终点不是总死亡率 洛沙坦减少死亡 心衰的作用只有统计学趋势意义 p 0 075 ELITE2Lancet2000 355 1568 9 目的是证实在心衰患者中 洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否优于开博通 3152例60岁以上 心功能 级病人 LVEF 0 40 随机接受洛沙坦或开博通 平均随访555天 总死亡率二组无异 11 7 vs10 4 p NS 猝死或心脏骤停二组无异 9 0 vs7 3 洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组 9 7 vs14 4 p 0 001 咳嗽明显少于开博通 0 3 vs2 7 Val HeFT待发表 目的 接受常规治疗 ACEI 利尿剂 阻滞剂 基础上加用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦 与安慰剂比较在降低心衰患者死亡率 病残率及症状 体征和生活质量方面的差异 病人 5010例 在16个国家300个临床中心随访27个月 其中93 接受ACEI治疗 结果 缬沙坦组死亡 病残率较安慰剂组下降13 3 28 8 vs32 1 p 0 009 缬沙坦明显减少心衰住院率达27 5 13 9 vs18 5 p 0 00001 缬沙坦明显改善患者的生活质量 延缓心衰的进展 明显改善NYHA分级 转换酶抑制剂在心衰中的应用 心衰时醛固酮拮抗剂的应用 心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾 镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 HDL C下降 转换酶抑制剂在心衰中的应用 心衰时醛固酮拮抗剂的应用 应用ACEI时可发生醛固酮 逃逸 现象 非AgII依赖 可能的影响因素 促肾上腺皮质激素 心房利钠肽 血钾 HDL降低 使用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可能有益 经过初步试验 即使小剂量螺旋内酯也能产生作用 25mg 日 RALESNEnglJMed1999 341 709 717 1663例严重心衰病人 LVEF 0 35 病人均使用ACEI 襻利尿剂 多数使用洋地黄 治疗 随机使用安体舒通 25mgqd 或安慰剂 观察终点 总死亡率 随访时间 24个月 试验提前结束 RALESNEnglJMed1999 341 709 717 结果 用药组总死亡率 包括疾病逐渐进展死亡和猝死 下降30 35 vs46 p 0 001 因心衰恶化住院用药组下降35 用药组NYHA分级明显改善 男性乳房增生或乳房疼痛用药组10 高血钾发生率二组无异 结论 在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率 阻滞剂在心衰中的应用 阻滞剂治疗心衰的机制 心衰时 交感张力增高 受体密度下调 心肌内源儿茶酚胺合成减少 阻滞剂可逆转这一过程 心衰患者与健康人 1 2密度比较 1 806040200 健康人 心衰患者 P 0 05 P NS 2 受体密度 fmol mg Bristowetal1990 阻滞剂治疗心衰的机制 阻滞剂可减慢心率 保证充盈 阻滞剂可降低心肌氧耗量 使缺血改善 阻滞剂有降压作用 可用于高血压合并心衰 阻滞剂有一定抗心律失常作用 阻滞剂治疗心衰的机制 心衰时 交感张力增高 可激活RAS系统 产生不利作用 阻滞剂可逆转这一过程 阻滞剂可改善舒张功能 受体阻滞剂在心衰中的应用情况 Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状 Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验 观察扩张性心肌病中 阻滞剂治疗的经验 80年代初 在B HAT试验中 首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率 B HAT试验 目的 急性心肌梗塞后常规服用普萘洛尔是否可明显降低死亡率 方法 3837例心肌梗塞后5 21天随机分为普萘洛尔组和安慰剂组 随访 27个月 治疗 普萘洛尔剂量 180 240mg 日 B HAT试验 结果 MDCLancet1993 342 1441 1446 第一个关于 阻滞剂的随机双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 383例扩张型心肌病 治疗 美托洛尔5mgbid开始 逐渐加至100 150mg 日 或安慰剂 结果 初级终点 死亡 心脏移植 治疗组较安慰剂组降低34 p 0 058 二组死亡率相差不大 10 vs11 9 治疗组LVEF明显增加 生活质量明显改善 结论 美托洛尔可被很好耐受 可改善症状和心功能 但不降低死亡率 受体阻滞剂在心衰中的应用情况 先后有美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 布新洛尔等进行过临床试验 对死亡率的影响不一 大多数试验证实 阻滞剂可减少心衰病人猝死 心衰病人应用 受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果 受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率 1995年以来 已有5个大系列随机 安慰剂对照研究 有4个在美国 1个在澳大利亚 新西兰 评价了卡维地洛对1500名心衰患者治疗6 18个月的疗效 大多数患者在接受了利尿剂 ACEI和地高辛的基础上使用卡维地洛 均取得显著疗效 卡维地洛治疗心衰的临床试验 卡维地洛心衰试验NEngJMed1996 334 1349 1355 观察疾病 充血性心力衰竭 目的 评价卡维地洛在慢性心衰病人中对生存和住院的影响 设计 随机 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 1094例 应用利尿剂 ACEI 2月 心衰症状持续 3月 LVEF 0 35 随访 6个月 治疗 卡维地洛6 25mgbid开始 12 5 50mgbid或安慰剂 卡维地洛心衰试验 结果 开放期5 6 因副作用退出 总死亡率安慰剂组7 8 卡组3 2 降低65 p 0 001 心衰死亡安慰剂组3 3 卡组0 7 猝死安慰剂组3 8 卡组1 7 住院安慰剂组19 6 卡组14 1 减少27 p 0 036 死亡 住院安慰剂组24 6 卡组15 8 降低38 p 0 001 结论 在接受地高辛 利尿剂和ACEI的心衰病人中 卡维地洛减少死亡的危险和因心血管原因的住院 新近的 受体阻滞剂评价生存试验 BEST 并未观察到 受体阻滞剂布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效 可能与布新洛尔 和美托洛尔及卡维地洛不同 有内在拟交感活性作用有关 在MERIT HF研究中 NYHAIV级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组 15 9 对21 1 但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却比安慰剂组更高 47 8 对43 4 受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定 阻滞剂治疗严重心衰 COPERNICUS 观察疾病 严重心力衰竭 目的 观察卡维地洛在严重心衰病人中的作用 设计 随机 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 缺血和非缺血性严重心力衰竭 NYHAIV级 LVEF 0 25 患者2289例 随机分成卡维地洛组 n 1156 和安慰剂组 n 1133 随访 29个月 治疗 卡维地洛起始剂量为3 125mgBid 每两周剂量加倍至6 25mgBid 12 5mgBid 或若能耐受直至目的剂量25mgBid COPERNICUS 结果 死亡率 安慰剂组病死率为18 5 卡维地洛组为11 4 降低35 P 0 0002 1000例严重心衰患者接受卡维地洛治疗3年 可挽救200例患者的生命 亚组分析结果一致 特别是对一极高危亚组 LVEF 0 15 多次住院 患者 卡维地洛也同样有效 独立的资料安全监测委员会建议该研究于2000年3月提前结束 结论 卡维地洛可明显降低严重心衰病人的死亡率 建议所有心衰病人都应试用 阻滞剂 且剂量应达到本试验的目标 受体阻滞剂治疗心衰的适应症 所有因左心室收缩功能障碍造成的心衰患者 如果没有用药禁忌或不能耐受药物治疗 都应该接受 受体阻滞剂 另加ACE抑制剂 的治疗 可用于舒张功能不全 80 85 心衰患者可以接受 受体阻滞剂治疗 心衰时应用 受体阻滞剂的注意事项 在利尿剂 ACE抑制剂 洋地黄 的基础上使用 选择具有脂溶性和 受体阻滞作用而无内源性拟交感作用者 从小剂量开始 逐渐加至靶剂量 在病人能够耐受的基础上坚持治疗 要有长期打算 用 阻滞剂后出现心动过缓的问题 心功能不全与心律失常 心功能不全与心律失常 美国300万心衰患者 死亡率20万 年 其中40 为猝死 心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高 复杂心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常发生的机制 心肌缺血 心肌炎症 室壁运动异常 室壁瘤对猝死的预告价值高于LVEF 神经 激素的激活 交感神经系统活性 RAS系统活性 抗利尿激素分泌 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常发生的机制 低钾 低镁 血钾3 1 4 1 室颤发生率与血钾负相关 血钾 3 1 30 有室颤 服利尿剂患者65 心肌内镁含量下降 药物因素 利尿剂 RAS活性 低钾 交感活性 洋地黄 各种心律失常非洋地黄类正性肌力药物 可引起室性心律失常 心功能不全与心律失常 心衰时抗心律失常药物作用的变化 药效学 疗效随左心功能不全程度而降低 LVEF 0 30 很少有预期疗效 不能预防猝死 药代动力学 吸收减少 分布下降 清除减慢 半衰期可成倍延长 达稳态时间延长 稳态血浓度增高 有些药物与洋地黄有相互作用 与低血钾协同 促心律失常作用 CASTNEnglJMed 1991 324 781 788NEnglJMed 1992 327 227 233 观察疾病 冠心病并室性心律失常 目的 在心肌梗死病人中 评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡 设计 随机 开放 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 2309例心肌梗死后6天 2年 室早 6次 小时 梗死后90天以上者要求LVEF 0 40 治疗 开放期15天 使用3种抗心律失常药中的一种 英卡尼 氟卡尼或莫雷西嗪 使室早减少 80 室速减少 90 然后进入随机 CAST 结果 1 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组3 0 用药组7 7 RR 2 5 心律失常死亡安慰剂组1 2 用药组4 5 RR 3 6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2 38倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组 CAST 结果 2 1374例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组0 5 用药组2 6 RR 5 6 2年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 CAST 结论 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼 氟卡尼可有效地抑制心律失常 但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常 但有早期死亡率的增高 长期服用对预后无任何益处 心功能不全与心律失常 胺碘酮的临床应用 70年代初作为抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副作用 包括肺间质纤维化 80年代中期 胺碘酮跌入谷底 CAST试验后 对其进行了重新评价 开始大规模应用 2000年国际心肺复苏指南 确立了本药的地位 在心衰时作为心律失常的首选药 ATMA 总死亡率 研究 索引 EMIAT 8 CAMIAT 7 GEMICA 9 PAT 10 SSSD 11 BASIS 12 HOCKINGS 13 CAMIAT P 14 CHFSTAT 15 GESICA 16 EPAMSA 17 NICKLAS 18 HAMER 19 总括 相关性检验P 0 030异源性检验P 0 058 比数比 1 81 41 21248 0 87 95 Cl0 78 0 99 心律失常 猝死 研究 索引 EMIAT 8 CAMIAT 7 GEMICA 9 PAT 10 SSSD 11 BASIS 12 HOCKINGS 13 CAMIAT P 14 CHFSTAT 15 GESICA 16 EPAMSA 17 NICKLAS 18 HAMER 19 总括 相关性检验P 0 00026异源性检验P 0 24 比数比 1 81 41 21248 0 71 95 Cl0 59 0 85 ATMA ATMA 结论 对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常 猝死的发生率 并减少13 的总死亡率 目的 评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效 设计 多中心 前瞻性的随机研究 研究对象 516例常规治疗的慢性充血性心衰病人 左室射血分数 0 35 研究方法 随机分成二组 胺碘酮组260例 除一般抗心衰治疗外 负荷量600mg 日 14天 维持量300mg 日2年 对照组256例 接受一般抗心衰治疗 随访时间 2年 GESICALancet1994 344 493 498 结果 总死亡率 胺碘酮显著降低总的死亡危险28 GESICA 0 90 180 270 360 450 540 630 720 随访时间 天 存活率 胺碘酮 安慰剂 Log ranktestp 0 024 0 40 0 45 0 50 0 55 0 60 0 65 0 70 0 75 0 80 0 85 0 90 0 95 1 00 GESICA 结果 因心衰恶化的死亡和猝死 胺碘酮降低因心衰恶化的死亡危险23 图A 胺碘酮降低猝死的危险27 图B 随机分组后天数 结果 亚组人群死亡 胺碘酮降低无室速人群死亡危险24 5 图A 胺碘酮降低室速人群死亡危34 图B GESICA A 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 180 360 540 720 存活率 p 0 16 胺碘酮 安慰剂 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 180 360 540 720 B p 0 05 胺碘酮 安慰剂 随机分组后天数 结果 胺碘酮改善心功能至少一个级别 P 0 03 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危险31 P 0 01 胺碘酮早期 持续地降低严重心衰病人的死亡率和住院率 GESICA SWORD 观察疾病 充血性心力衰竭 目的 在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d 索他洛尔降低死亡率的作用 设计 随机 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 3121例心肌梗死后病人 LVEF 0 40 心功能 级 随访 平均148天 治疗 d 索他洛尔100 200mgbid或安慰剂 SWORD 结果 SWORD 结果 非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在LVEF0 31 0 40的病人中较LVEF 0 30的病人常见 因d 索他洛尔使死亡率增加 试验提前结束 结论 在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中 d 索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡 可能系心律失常死亡所致 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常的治疗 早期预防 AMI后及时溶栓 PTCA 心肌炎抗炎治疗等 消除促发因素 减少缺血 降低交感兴奋性 抑制RAS系统 防止低血钾 减少药物促发的心律失常 酌情使用抗心律失常药 心功能不全与心律失常 室性心律失常从预后的角度分为 良性 不伴有器质性心脏病的室性心律失常 潜在恶性 有器质性心脏病 心律失常为室早 短阵室速 恶性 有器质性心脏病 心律失常为持续室速或室颤 心功能不全与心律失常 良性室性心律失常的治疗原则 可以不治疗 若有紧张或焦虑症状 可用对症或用 阻滞剂 可短期用抗心律失常药 控制症状 以利病人逐渐适应 不宜用胺碘酮等药物 对特发室速可考虑介入治疗 心功能不全与心律失常 潜在恶性室性心律失常的治疗原则 注意基础疾病的治疗 如无禁忌症 从 阻滞剂开始治疗 若心律失常