康复医学概论

康复医学 綦胜禹 一 康复医学的概述二 康复医学的对象三 康复医学的内容1 常用的康复医学功能评定技术2 康复治疗学3 常见病的康复4 康复医学的三级预防 定义 1981年 世界卫生组织 WHO 医疗康复专家委员会对康复作了新的定义 康复是指应用各种有效的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会 康复不仅是指训练残疾人使其能适应周围的环境 而且也包括调整残疾人周围的环境和社会条件以利于他们重返社会 1994年康复专家Hellender对康复的定义做了补充 即 康复包括应用所有措施减少残疾的影响 使残疾者达到自立 有较好的生活质量 能实现其抱负 回归社会 康复医学的概述 康复的起源在国际上 康复 rehabilitation 是重新得到能力或适应正常生活的意思 康复医学始于上世纪初 一战和二战催化了它的成长 第二次世界大战后康复医学成为了一门独立的学科 可以说康复医学起源和于第一次和第二次世界大战 因此 1942年康复的第一个定义诞生 所谓康复 就是使残疾者最大限度地复员其肉体 精神 社会 职业和经济的能力 包括医学康复 教育康复 社会康复 职业康复和康复工程 组成全面康复 国内是20世纪80年代才引进国外康复的概念和观点 为澄清对康复的模糊认识尚需要强调几点 1 康复医学绝不是现有医学各科的延伸 而是有独特的治疗对象 治疗目的和治疗方法的独立的医学专业 2 康复医学的难度有时更大 需要更复杂的技术 3 康复不是百分之百的恢复 4 残疾是人类存在以来的必然现象 残疾占世界人口10 其中70 在发展中国家 只能面对 不能回避 二 康复医学的对象 主要有以下四种人群 1 急性伤病后及手术后的患者 2 各类残疾者 3 各种慢性病患者 4 年老体弱者 三 康复医学的内容 一 常用的康复医学功能评定技术运动功能评定1 肌力评定 0级 不能触及肌肉的收缩 1级 可触及肌肉的收缩 但不能引起关节活动 2级 解除重力的影响 完成关节活动范围的运动3级不施加阻力 能抗肢体重力 完成全关节活动范围的运动4级 能抗重力及轻度阻力 完成关节活动范围的运动5级 能抗重力及最大阻力 完成关节活动范围的运动 2 关节活动度评定 概念 关节活动度又称关节活动范围 ROM 是指关节活动经过的角度 具体而言是指关节的移动骨在靠近或远离固定骨的运动过程中 移动骨所达到的新位置与起始位置之间的夹角 人体主要关节活动度测量方法 上肢 肩关节 屈曲 180 伸展 50 外展 180 内收 45 内旋 70 外旋 90 肘关节 屈曲 150 伸展前臂 旋前 旋后 90 腕关节 掌屈 90 背伸 70 桡偏 25 尺偏 55 拇指 掌指关节屈曲 60 伸展 10 指骨间关节屈曲 80 伸展 10 手指 掌指关节屈曲 90 伸展 45 近端指骨间关节屈曲 100 伸展 0 远端指骨间关节屈曲 90 伸展手指的外展内收 20 下肢 下肢 髋关节 屈曲125伸展15外展45内收30内旋 外旋45膝关节 屈曲150伸展0踝关节 背屈20跖屈45 脊柱 颈 屈曲 伸展 45 侧屈 45 旋转 60 躯干 屈曲 80 伸展 25 侧屈 35 旋转 45 3 痉挛的评定 修改的Ashworth法0级 无肌张力升高 1级 肌张力轻度增加 受累部分被动伸屈时 在关节活动范围之末呈现最小阻力或突然卡住 1 级 肌张力轻度增加 在关节活动范围后50 范围内突然卡住 然后出现较小的阻力 2级 肌张力较明显增加 在关节活动范围的大部分范围内 肌张力均较明显的增加 但受累部分仍能比较容易的进行被动活动3级 肌张力严重增高 被动活动困难 4级 受累肢体僵直于屈曲或伸展位 不能完成被动运动 4 平衡功能的评定 定义 是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力维持平衡的机制 躯体感觉系统视觉系统前庭系统 常用的平衡量表 Berg平衡量表 1 从坐到站指令 请站起来 尝试不用你的手支撑 4不需要帮助独立稳定的站立 3需要手的帮助 独立的由坐到站 2需要手的帮助并且需要尝试几次才能站立 1需要别人最小的帮助来站立或保持稳定 0需要中度或最大帮助来站立2 无支撑的站立指令 请在无支撑的情况下站好2min 4能安全站立2min 3在监护下站立2min 2无支撑站立30s 1需要尝试几次才能无支撑站立30s 0不能独立站立30s 3 无靠背坐位 但双脚放在地或凳子上指令 请合拢双上肢坐2min 4能安全的坐2min 3无靠背支持地坐2min 但需要监护 2能坐30s 1能坐10s 0无支撑的情况下不能坐10s4从站到坐指令 请坐下 4轻松用手即可安全地坐下 3须用手的帮助来控制下降 2需用腿后部靠在椅子上来控制下降 1能独立坐下 但不能控制下降速度 0需帮助才能坐下 5转移指令 摆好椅子 让受检者转移到有扶手椅子上及无扶手椅子上 可以使用两把椅子 一把有扶手 一把无扶手 或一张床及一把椅子 4需用手的少量帮助即可安全转移 3需要手的帮助才能安全转移 2需要语言提示或监护下才能转移 1需一人帮助 0需两人帮助或监护才能安全转移6闭目站立指令 请闭上眼睛站立10s 4能安全地站立10s 3在监护情况下站立10s 2能站3s 1站立很稳 但闭目不能超过3s 0需帮助防止跌到 7双脚并拢站立指令 请你在无帮助情况下双脚并拢站立 4双脚并拢时能独立安全地站1min 3在监护情况下站1min 2能独立将双脚并拢但不能维持30s 1需帮助两脚才能并拢 但能站立15s 0需帮助两脚并拢 不能站立15s8站立情况下双上肢前伸距离指令 将上肢抬高90o将手指伸直并最大可能前伸 上肢上举90o后将尺子放在手指末端 手指前伸时不能触及尺子 记录受检者经最大努力前倾是手指前伸的距离 如果可能的话 让受检者双上肢同时前伸以防止躯干旋转 4能够前伸超过25cm 3能够安全前伸超过12cm 2能够前伸超过5cm 1在有监护情况下能够前伸 0在试图前伸时失去平衡或需要外界帮助 9站立位下从地面捡物 4能安全容易地捡起拖鞋 3在监护下能捡起拖鞋 2不能捡起拖鞋但是能达到离鞋2 5cm处而可独立保持平衡 1不能捡起 而且捡的过程需要监护 0不能进行或进行时需要帮助他保持平衡预防跌倒10站立位下从左肩及右肩上向后看指令 从左肩上向后看 再从右肩上向后看 检查者在受检者正后方拿个东西 鼓励患者转身 4可从两边向后看 重心转移好 3可从一边看 从另一边看时重心转移少 2仅能向侧方转身但能保持平衡 1转身时需要监护 0需要帮助来预防失去平衡或跌倒 11原地旋转360o指令 旋转完整1周 暂停 然后从另一方向旋转完整1周 4两个方向均可在4s内完成360o旋转 3只能在一个方向4s内完成旋转360o 2能安全旋转360o但速度慢 1需要严密的监护或语言提示 0在旋转时需要帮助12无支撑站立情况下用双脚交替踏台指令 请交替用脚踏在台阶 踏板上 连续做直到每只脚接触台阶 踏板4次 4能独立 安全地在20S内踏8次 3能独立 安全踏8次 但时间超过20S 2能监护下完成4次 但不需要帮助 1在轻微帮助下完成2次 0需要帮助预防跌倒 不能进行 13 无支撑情况下两脚前后战立指令 将一只脚放在另一只脚正前方 如果这样不行的话 可扩大步幅 前脚后跟应在后脚脚趾前面 在评定3分时 步幅超过另一只脚长度 宽度接近正常人走步宽度 4脚尖对足跟站立没有距离 持续30s 3脚尖对足跟站立有距离 持续30s 2脚向前迈一小步但不在一条直线上 持续30s 1帮助下脚向前迈一步 但可维持15s 0迈步或站立时失去平衡14单腿站立指令 不需帮助情况下尽最大努力单腿站立 4能用单腿站立并能维持10s以上 3能用单腿站立并能维持5 10s 2能用单腿站立并能站立 3s 1能够抬腿 不能维持3s 但能独立站立 0不能进行或需要帮助预防跌倒 注 评分标准以及临床意义 Berg平衡评分方法是把平衡功能从易到难分为14项 每一项分为5级 即0 1 2 3 4 最高得4分 最低为0分 总积分最高为56分 最低为0分 分数越高平衡能力越好 0 20分 提示患者平衡功能差 需要乘坐轮椅 21 40分 提示患者有一定的平衡功能 可在辅助下步行 41 56分 提示患者平衡功能较好 可独立步行 40分 提示有跌倒的危险 5 协调功能评定 定义 是指在准确完成一个动作的过程中多组肌群共同参与并相互配合 相互和谐的性质共济失调不自主的运动 震颤 舞蹈样运动 手足徐动 手动抽搐 摸空症 常用评定方法 协调功能评定方法 1 指鼻试验 让被评定者肩外展90 肘伸展 用示指指尖指鼻可以改变开始的体位来评定不同运动切面的动作 2 指指试验 两肩外展90 两肘伸展 让被评定者将两示指在中线相触 3 交替指鼻和指指 让被评定者用示指交替指鼻尖和评定者的手指尖 评定者可变换位置来评估其对变换距离的应变能力 4 跟膝胫试验 被评定者仰卧位 一侧的足跟沿对侧膝向胫骨远端上下滑动 6 步态分析 1 正常步态步行周期是指人在正常步行时 从一腿足跟着地到侧足跟再次着地为止的过程 一般把这一周期分为站立相和迈步相两个阶段 正常人站立相占步行周期的60 迈步相占40 2 评定方法 步态评定的方法主要有目测分析和定量分析法两种 目测分析 主要观察患者的全身情况 如身体姿势 包括动态的和静态的姿势 步态概况 包括步行节律 稳定性 流畅性 对称性 对身体各部位的位移情况 如重心偏移 头的位置 手的摆动 各关节在步行周期中的角度变化 面部表情和神态 辅助装置的作用 如支具 助行器 定量分析法 指借用一定的器械或专门的仪器设备 测量和分析有关行走步态 并得出量化结果的过程 主要介绍足印法 在患者足底涂上墨汁 令其在铺上白纸的通道上行走 留下足迹 就可以测量 也可以在黑色通道上均匀撒上白色粉末 让患者赤足走过通道 留下足迹 测试距离最少6m以上 每侧足吧少于3个连续的足印 测量参数 1 步长 一侧足跟着地点至对侧足跟着地之间的直线距离 男性的正常值为 78 6 cm 女性为 62 5 cm 2 步幅 一侧足跟着地点至该侧足跟再次着地点之间的距离 正常男性的数值为160cm左右 女性为137cm左右3 步宽 双侧足中线之间的距离 正常在 8 3 5 cm左右 4 足角 足跟中点到第二足趾的连线与前进方向之间的夹角 约为6 7度 6 8度 5 步长时间 指一足着地至对侧足着地的平均时间 是周期时间的一半 约为0 5s左右 6 周期时间 每一个步行周期所花的时间 正常男性为 1 06 0 09 s 女性为 1 03 0 08 s 7 步速 指单位时间内行走的距离 单位一m min表示 正常男性为 91 12 m min 女性为 74 9 m min8 步频 指单位时间内行走的步数 通常以每分钟行走的步数来表示 即为步 分钟 正常男性为 113 9 步 分钟女性为 117 9 步 分钟 3 常见异常步态 1 臀大肌 髋伸肌 步态2 臀中肌步态 鸭步 多由脊髓灰质炎引起3 股四头肌步态4 帕金森步态5 减痛步态6 偏瘫步态7 剪刀步态 痉挛性瘫痪的典型步态8 跨域步态 见于腓总神经麻痹9 短腿步态 超过2 5cm造成踝关节过度背曲 超过4足尖着地行走 10 小脑共济失调步态11 持拐步态 7 日常生活活动能力评定 改良巴氏 Barthel 指数评定表 项目评分标准月日 1 大便0 失禁或昏迷5 偶尔失禁 每周1次 10 能控制 3 修饰0 需帮助5 独立洗脸 梳头 刷牙 剃须 4 用厕0 依赖别人5 需部分帮助10 自理 5 吃饭0 依赖别人5 需部分帮助 夹饭 盛饭 切面包 10 全面自理 6 转移0 完全依赖别人 不能坐 床 椅 5 需大量帮助 2人 能坐10 需少量帮助 1人 或指导15 自理 7 活动 步行 0 不能步行 在病房及其周围 5 在轮椅上独立行动不包括走远路 10 需1人帮助步行 体力或语言指导 15 独立步行 可用辅助器 8 穿衣0 依赖5 需一半帮助10 自理 系 开钮扣 关 开拉锁和穿鞋 9 上楼梯0 不能 上下一段楼梯 5 需帮助 体力或语言指导 用手杖也算独立 10 自理 10 洗澡0 依赖5 自理 总分 标准 0 20分 极严重功能障碍25 45分 严重功能障碍50 70分 中度功能缺陷75 95分 轻度功能缺陷100分 ADL自理 8 残疾评定 1 残疾分级残损 是指身体结构和功能有一定程度缺损 身体 精神和智力活动受到不同程度的限制 对独立生活 工作和学习有一定程度的影响 但个人生活仍能自立 其影响处在组织器官水平上 是生物器官系统水平上的残疾 残疾 是指由于身体结构和功能缺损严重 身体 精神和智力活动明显障碍 以致患者个人不能以正常的方式和范围独立进行日常生活活动 其影响在个体水平上 造成个体生活能力低下 是个体水平上的残疾 残障 是指由于形态功能缺损和个体生活能力障碍严重 极大影响生活 学习和工作 限制患者参加社会生活的能力 造成社会生活能力障碍 是社会水平的残疾 2 残疾的分类 视力残疾听力语言残疾智力残疾肢体残疾精神残疾 二 康复治疗学 1 运动疗法技术 2 物理因子疗法运动疗法定义 在物理疗法中徒手以及利用器械和仪器进行运动训练 以治疗伤 病 残患者 恢复或改善功能障碍的方法 维持和改善关节活动范围的训练 1 维持关节活动范围的训练 保持良好的体位防止挛缩的发生体位转换 防止废用性萎缩被动运动 被动牵拉跟腱 被动牵拉腘绳肌主动运动 可维持肌力防止组织粘连的形成 常用RICE法 即休息 冰敷 压迫 抬高 2 改善关节活动范围的训练 改善组织粘连挛缩 伸张训练 摆动训练 自动滑轮 体操棒训练改善肌痉挛 PNF手法 收缩 松弛训练 维持 放松训练 滑轮训练 体操棒训练 增强肌力和肌肉耐力的训练 增强肌力为目的时 加重负荷量 加快运动速度 稍增加重复次数 增加耐力为目的时 负荷量相对较少 重复次数较多 训练方法 1 辅助主动运动 徒手辅助主动运动 悬吊辅助主动运动 滑面上辅助主动运动 滑车重锤辅助主动运动 浮力辅助主动运动2 主动运动3 抗阻力主动运动 徒手抗阻力主动运动 重物抗阻力主动运动 摩擦抗阻力主动运动 水中抗阻力主动运动4 等长运动 徒手等长运动 肌肉固定练习 利用器具 恢复平衡能力的训练 平衡训练的基本原则 主要是从最稳定的体位通过训练逐步进行到最不稳定的体位 从静态平衡进展到动态平衡 以逐步加大平衡难度 平衡训练的顺序 坐位平衡 爬行位平衡 双膝跪位平衡 立位平衡 神经生理学疗法 一 Bobath技术特点抑制中枢神经系统损伤后异常运动模式的形成和发展 根据神经发育规律 充分利用正常的姿势反射活动和各种平衡反应调节肌张力 逐渐促通正常运动模式形成 进而使患者胜任各种功能活动 1 关键点控制 中部 头颈 肩 脊柱 胸骨柄近端 肩峰 髂前上棘远端 拇指 拇趾 腕 踝 2 反射性抑制抗痉挛模式 上下肢的抗痉挛模式 肩的抗痉挛模式 手的抗痉挛模式 Bobath握手即患者双手掌心相对 十指交叉握手 患侧拇指在上 是痉挛模式 是抗痉挛模式 二 Brunnstrom技术 特点在中枢神经系统损伤后软瘫期 利用联合反应 共同运动和原始反射 启动运动功能的恢复 然后再不断调整刺激方式 修正错误运动模式 使之成为功能性活动 共同运动 偏瘫患者的肢体在做随意运动时不能做单关节的分离运动 只能做多关节的同时运动 形成特有的运动模式 称为共同运动 联合反应 是指偏瘫患者健侧上下肢紧张性随意收缩时 患侧上下肢也发生肌肉紧张引起的关节运动 原始反射 紧张性颈反射 紧张性迷路反射 支持反射 具体操作方法1 软瘫期 通过对健侧肢体施加阻力引出患侧上肢的联合反应或共同运动 2痉挛期 应用共同运动 联合反应和反射活动促进恢复过程的进程 使运动模式成为功能性运动3 恢复期 抑制共同运动 加强随意运动 三 PNF技术 定义 是应用本体感觉刺激促进肌肉收缩 增强肌力 扩大关节活动范围 增加功能活动的方法 基本技术 螺旋对角线模式运动 由屈曲或伸展 内收或外展 外旋或内旋产生一条斜向的对角线模式 是最常用最复杂的技术 通过主动肌和拮抗肌间的交互收缩 放松 促进肌力的平衡与协调 四 Rood技术 感觉刺激的方法温度刺激机械性刺激关节感觉刺激作用兴奋反复快速刺激法抑制缓慢持续刺激法 物理因子疗法 定义 在物理疗法中利用光 电 声 水等各种物理学因素治疗疾病 促进患者康复的疗法称为物理因子疗法 简称理疗 作用 1 消炎作用2 镇痛作用3 抗菌作用4 镇静与催眠5 兴奋神经 肌肉6 缓解痉挛7 软化瘢痕 消除粘连8 加速伤口愈合9 加速骨痂形成10 增强机体免疫机制11 脱敏作用12 抗癌作用 分类 电直流电低频脉冲中频高频光红外线紫外线激光声超声波磁静磁场磁震荡热石蜡沙冷冰敷水水疗 电疗法 1 低频脉冲电疗法 定义 应用频率1000Hz以下的脉冲电流治疗疾病分类神经肌肉电刺激功能性电刺激经皮电刺激 NES FES TENS 临 防止失神经肌肉利用电刺激的镇痛床萎缩 促进神经再即时效应 进行作生和传导功能恢复动作替代用 松弛痉挛肌如垂足刺激器 2 中频电疗法 应用频率1 100kHz以下的脉冲电流治疗疾病分类 音频干扰电波形 频率正弦波 2000Hz正弦波 4000 100Hz调制无正弦波 100Hz调制方式无体内干扰型 内生电流 电极数24治疗作用改善血循 消炎止痛软化疤痕 改善血循松解粘连促进骨质愈合适应症 瘢痕 组织粘连扭挫伤 肌肉紧张注射后硬结等骨折后等 3 高频电疗法 应用频率 100kHz的脉冲电流治疗疾病治疗作用 热效应