神经系统评估68512PPT课件

系统评估 郑萍儿 评估的目的 收集病人资料为治疗提供依据 神经系统 意识评估 意识是大脑功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 患者可出现兴奋不安 思维紊乱 语言表达能力减退或失常 情感活动异常 无意识动作增加等 根据意识障碍的程度可将其分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意识评估 判断患者意识状态多采用问诊 通过交谈了解患者的思维 反应 情感 计算及定向力方面的情况 对较为严重者 尚应进行痛觉试验 瞳孔反射及腱反射等检查以确定患者意识障碍的程度 意识评估 正常 清醒 意识清晰 定向力正常 反应敏锐精确 思维和情感活动正常 语言流畅 准确 表达能力良好 意识评估 嗜睡 为最轻的意识状态 是一种病理性的倦睡 病人处于持续的睡眠状态 可被唤醒 并能正确回答问题和作出各种反应 一旦刺激去除则又迅速再入睡 意识评估 意识模糊 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 意识评估 昏睡 是接近人事不省的意识障碍 病人处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈刺激下 如大声唤其名字 摇动身体或压迫眶上神经等 勉强可唤醒 但毫无表情 答非所问 很快又再入睡 意识评估 昏迷 是最严重的意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 按程度可分为浅昏迷和深昏迷 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声光等刺激无反应 而对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 瞳孔对光反应 角膜反射 眼球运动 吞咽 咳嗽及各种防御反射仍存在 大小便失禁或潴留 深昏迷 意识完全丧失 对强烈刺激也全无反应 瞳孔散大 全身肌肉松弛 一切反射均消失 意识评估 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 由于病因不同 有些患者可以康复 有些可发展为昏迷状态 意识评估 有定向力 就是对时间 地点 人物很清楚 无定向力 就是对时间 地点 人物模糊不清 瞳孔评估 瞳孔评估的意义 瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态 为危重病人的主要监测项目 瞳孔缩小 有机磷 巴比妥类 吗啡等药物中毒 瞳孔散大 视神经萎缩 酒精 氢化物 阿托品中毒 癫痫 低血糖 深昏迷病人 两侧瞳孔大小不等 提示颅脑病变 如颅脑出血及脑疝等 瞳孔评估 瞳孔评估的内容 在自然光线下 或光照鼻梁 观察两侧瞳孔的大小是否相等 是否圆形 居中 直接或间接对光反射的灵敏度 正常人两侧瞳孔等大 直径约2 5mm 呈圆形 居中 随光线强弱而缩小与扩大 瞳孔评估的方法 检查对光反射 以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔 感光侧的瞳孔缩小 称直接对光反射 如用手隔开双眼 未直接感光侧的瞳孔也缩小 则称间接对光反射 正常人均存在 瞳孔调节反射 眼球运动等 瞳孔评估 瞳孔扩大 指瞳孔的直径大于5毫米 瞳孔缩小 指瞳孔的直径小于2毫米 瞳孔对光反应迟钝 当用手电筒照射瞳孔时 其变化很小 而移去光源后瞳孔增大不明显 称为对光反应迟钝 瞳孔对光反应消失 当瞳孔对光反射毫无反应时 称为对光反应消失 多见于病情危重或临终时表现 记录方法 光照前 mm 光照后 mm 如 左5mm 2mm 右3mm 2mm Glasgow昏迷评分法 病人的意识水平和对环境的反应是神经系统功能障碍的最敏感指标 格拉斯哥评分标准为判断意识水平提供了一条有益的捷径 最高分为15分 最低分为3分 总分 8分与昏迷有关 若时间一长可能预示着日后的功能恢复较差 该评分系统用来对病情不稳定的急性病人以及严重受伤的病人作快速评价 它不用于评价长期昏迷或严重的大脑损伤恢复期的病人 E睁眼反应V言语反应M运动反应 GCS评分 E睁眼反应正常睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分无反应1分V言语反应回答正确5分回答错误4分含混不清3分唯有声叹2分无反应1分M运动反应能按指令动作6分对刺痛能定位5分对刺痛能躲避4分刺痛肢体屈曲反应3分刺痛肢体过伸反应2分无反应1分 握力评估 握力 正常 弱 差 肌力评估 肌力的概念 肌力指肌肉运动时的最大收缩力 检查时令病人作肢体伸屈动作 检查者从相反方向测试被查者对阻力的克服力量 并注意两侧对比 肌力评估的意义 不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪 轻瘫 不同部位和不同组合的瘫痪可分别命名为 单瘫 脊灰 偏瘫 颅内病变及脑卒中 交叉性偏瘫 为一侧偏瘫及对侧脑神经损害 截瘫 为双下肢瘫痪 见于脊髓外伤 炎症等脊髓横贯性损伤 肌力评估 肌力的记录 采用0 5级的六级分级法 0级肌肉无任何收缩 完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩 但不能产生动作2级肢体在床面上能移动 但不能抬离床面3级肢体能抵抗重力离开床面 但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作 但未达到正常5级正常肌力 运动评估 不随意运动 多数为锥体外系损害表现震颤 静止性 动作性 老年性 舞蹈样动作其他 手足徐动 手足抽搐 共济运动 小脑病变指鼻试验跟 膝 胫试验其他 快复轮替动作 闭目难立征 感觉评估 首先要让被检者了解检查的目的与方法 以取得充分合作 检查时要注意左右侧和远近端部位的差别 从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查 检查时被检者宜闭目 以避免主观或暗示作用 感觉评估 浅感觉 痛觉 触觉 温度觉 过敏 减退 消失深感觉 运动觉 位置觉 震动觉复合感觉 皮肤定位感觉 两点辨别觉 形体觉 体表图形觉 抽搐与惊厥评估 抽搐与惊厥均属于不随意运动 抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩 常可引起关节运动和强直 当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时 称为惊厥 惊厥表现的抽搐一般为全身性 对称性 伴有或不伴有意识丧失 惊厥的概念与癫痫有相同也有不相同点 癫痫大发作与惊厥的概念相同 而小发作则不应称为惊厥 局限性抽搐 以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现 大多见于口角 眼睑 手足等 全身性抽搐 以全身性的骨骼肌痉挛为主要表现 抽搐与惊厥评估 问诊要点 诱因部位是全身性还是局限性性质是持续强直性还是间歇阵挛性发作时意识状态有无二便失禁 舌咬伤 肌痛等 其它神经系统评估 脑脊液漏 颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出 急性期常混有血液 低头时脑脊液漏出明显增多 肌张力 静息状态下的肌肉紧张度 以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断 肌张力增高 痉挛性 强直性 肌张力降低 角膜反射 嘱被检者向内上注视 以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被捡者角膜 正常时该眼睑迅速闭合 称直接角膜反射 若刺激一侧引起对侧眼睑闭合 则称为间接角膜反射 其它神经系统评估 浅反射 刺激皮肤或粘膜引起的反射 如角膜反射 腹壁反射 提睾反射 肛门反射 跖反射 深反射 刺激骨膜 肌腱经深部感受器完成的反射 又称腱反射 如肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 踝反射 其它神经系统评估 头痛 是指额 顶 颞及枕部的疼痛 为临床的常见症状 各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛 问诊要点 发病情况头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间及持续时间加重减轻或激发头痛的因素伴随症状 其它神经系统评估 眩晕 是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍 常伴有客观的平衡障碍 一般无意识障碍 问诊要点 发作时间诱因伴随症状 其它神经系统评估 头晕 头晕 病人并不会有强烈的天旋地转感觉 可能只是觉得头重重的 走路不是很稳的样子 其它神经系统评估 晕厥 是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地 一般为突然发作 迅速恢复 少有后遗症 病因 1 血管舒缩障碍 2 心脏病 3 血管疾病 4 血液成份异常问诊要点 诱因 伴随症状 生殖泌尿系统 泌尿系统 正常成人白天排尿4 6次 夜间就寝后0 2次 每次尿量约200 400ml 但也有因饮水量 气候和个人习惯等而有所变化 正常 自动排尿 尿自控与年龄相仿 尿色清 淡黄色 排尿评估 尿频 正常人日间平均排尿4 6次 如排尿次数明显增多叫尿频 1 生理性尿频 见于饮水过多 精神紧张或气候改变 2 病理性尿频 有两种情况 1 排尿次数增多而每次尿量正常 因而全日总尿量增加 见于糖尿病 尿崩症 急性肾功能衰竭多尿期 2 次数增多而每次尿量减少 或仅有尿意并无尿液排出 见于 膀胱尿道受刺激 膀胱容量减少 下尿路有梗阻 神经源性膀胱 排尿评估 尿急 指尿意一来即要立即排尿 不能控制的感觉 尿痛 指排尿时膀胱区及尿道受到刺激产生疼痛或烧灼感 膀胱刺激症 尿频 尿急 尿痛合称为膀胱刺激症 夜尿 夜间尿量超过白天或夜间尿量超过750毫升 尿失禁 尿不能控制而自行由尿道口流出 尿潴留 膀胱内充满尿液而不能排出 分为急性和慢性 淋漓不尽 留置导尿 膀胱造瘘 接尿 尿量评估 正常人24小时尿量平均1500ml 少尿 如24小时尿量小于400ml 或每小时尿量小于17ml 称为少尿 肾前性 肾性 肾后性 无尿 24小时尿量少于100毫升 多尿 24小时尿量超过2500ml 暂时性 长期性 尿崩 尿崩症引起的多尿伴有烦渴与多饮 尿量一般在每天4000毫升左右 最多可达18000毫升 尿量评估 问诊要点 1 少尿 24小时尿量 有无休克 大出血 重度失水 心功能不全等肾前性病因 有无肾脏病史和重症肾病的临床表现与实验室检查结果 有无尿路梗阻 如结石 前列腺肥大 盆腔肿瘤或尿路损伤等可引起肾后性少尿的病史与临床表现 2 多尿 24小时尿量 摄入水量以及有否应用利尿剂 有否烦渴 多饮 多食 消瘦 高血压 周期性麻痹 有否糖尿病 慢性肾脏疾病 急性肾功能不全少尿等病史 尿色评估 新鲜正常尿多无色澄清至淡黄色或琥珀色 尿颜色受尿色素 尿胆素 尿胆原及尿卟啉等的影响 尤以尿色素关系最大 因其仅由肾脏产生 尿色改变可受食物 药物和尿量的影响 血尿 肉眼血尿 尿内含一定量的红细胞时 称血尿 出血量不多时可呈淡红色云雾状 洗肉水样 出血量多时呈红色 可混有血凝块 血红蛋白尿 尿隐血试验阴性 尿色评估 脓尿 若尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物 排出的新鲜尿液即可浑浊 菌尿 呈云雾状 静止后不下沉 脓尿放置可有白色云雾状沉淀 此两种尿液不论加热或加酸 其浑浊均不消失 乳糜尿 因乳糜液逆流进入尿中所致 外观呈不同程度的乳白色 若含有较多的血液则称为乳糜血尿 胆红素尿 尿内含有大量结合胆红素 振荡后泡沫呈黄色 尿色评估注意事项 血尿的颜色因尿中含血量和酸碱度的不同而异 当尿液酸性时 颜色深 呈棕色或暗黑色 尿液碱性时则呈红色 血尿要注意排除假性血尿 阴道或直肠血污染 卟啉尿 某些药物 染料 试剂 或食物所致的红色尿 血尿要与血红蛋白尿相鉴别 血红蛋白尿由溶血引起 尿呈均匀暗红或酱油色 无沉淀 尿液气味的评估 气味来自尿内的挥发性酸和酯类 尿长期放置后尿素分解可出现氨臭味 若新鲜尿即有氨味 见于慢性膀胱炎及慢性尿潴留等 苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒 有机磷中毒患者尿常带蒜臭味 此外进食蒜 葱 韭菜及应用某些药物如二巯丙醇艾类等亦可使尿液呈特殊气味 女性生殖系统 月经是性功能成熟的一项标志 月经除血液外 尚含有子宫内膜碎片 宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞等 月经血呈暗红色 其主要特点是不凝固 但在正常情况下偶尔亦有些小凝块 目前认为月经血在刚离开血液循环后是凝固的 但开始剥落的子宫内膜中含有一定量的激活因子 能激活血中的纤溶酶原 以致月经血呈液体状态 月经 月经 通常 月经期无特殊不适 不影响日常生活和工作 但由于盆腔充血 可以引起腰骶部酸胀不适 个别可有膀胱刺激症状 如尿频 轻度神经系统不稳定症状 如头痛 失眠 精神忧郁 易于激动 胃肠功能紊乱 如食欲不振 恶心 呕吐 便秘或腹泻 以及鼻粘膜出血等 月经 初潮 月经第一次来潮 月经周期 两次月经第一日的间隔时间 一般为28 30天 提前或延后3日仍属正常 周期的长短因人而异 但每位妇女的月经周期有自己的规律性 月经期 月经持续的天数 一般3 7天 月经量 约为30 50ml 目前认为每月失血量多于80ml即为病理状态 月经失调 月经失调是妇科的常见病 临床主要表现为月经周期或经期长短 流血量的异常或伴发某些异常的症状 可由器质性病变或月经调节机制失常引起 月经失调 闭经原发性 年龄超过16岁 有地域性差异 第二性征已发育 或年龄超过14岁 第二性征尚未发育 且无月经来潮者 继发性 以往曾建立正常月经 但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者 或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者 根据其发生原因 闭经又可分为生理性和病理性两大类 青春期前 妊娠期 哺乳期及绝经后的月经不来潮均属生理现象 月经失调 功能失调性子宫出血 简称宫血 是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 而全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在 常表现为月经周期长短不一 经期延长 经量过多或不规则阴道流血 月经失调 痛经 凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛 坠胀 腰酸或合并头痛 乏力 头晕 恶心等其他不适 影响生活和工作质量者称为痛经 痛经分为原发性和继发性 前者指生殖器官无器质性病变的痛经 多见于青少年 其疼痛与子宫肌肉活动增强所导致的子宫张力增加和过度痉挛性收缩有关 后者指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症 盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经 月经失调 经前期紧张综合征 又称经前症候群 是指妇女在月经前期出现生理 精神及行为方面改变 严重者影响学习 工作和生活质量 月经来潮后 症状自然消失 发病率为30 40 严重者占5 10 月经失调 围绝经期综合征 世界卫生组织人类生殖特别规划委员会于1994年6月14日在日内瓦召开的有关90年代绝经研究进展工作会议提出废除 更年期 术语 并推荐采用 围绝经期 一词 围绝经期指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌学 生物学和临床特征起至绝经一年内的期间 即绝经过渡期至绝经后一年 绝经指月经完全停止一年以上 围绝经期综合征是妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以自主神经系统功能紊乱为主 伴有神经性心理症状的一组症候群 月经失调 城市妇女平均绝经年龄为49 5岁 农村妇女为47 5岁 临床上 连续12个月无月经后才认为是绝经 实践中将40岁或以后自然绝经归为生理性 40岁以前月经自动停止为过早绝经 视为病理性 围绝经期妇女1 3能通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无自觉症状 2 3妇女可出现一系列性激素减少所致的症状 称为围绝经期综合征 白带 白带是由阴道粘膜渗出物 宫颈腺体及子宫内膜的分泌物混合而成 正常白带呈白色稀糊状或蛋清样 高度粘稠 无腥臭味 量少 对健康无不良影响 生殖系统炎症病人白带量往往增多 性状发生改变 护理人员应询问病人白带的量 性状 气味 炎症病人常常伴随的白带性状可有粘液脓性 稀薄泡沫状 稠厚凝乳状 血性等类型 阴道出血 阴道出血 除正常月经外 妇女生殖道任何部位 包括宫体 宫颈 阴道 处女膜 阴道前庭和外阴均可发生异常出血 评估 护理人员应评估病人的出血量 出血时间 经间 经前 经后 性交后 停经后或绝经后 伴随症状 管道 管道类型 气管插管 气管切开套管 T管 脑室外引流管 胸腔引流管 动脉留置针 吻合口以下的胃管 食道 胃 胰十二指肠切除术后 鼻胆管 鼻肠管 胰管 腰大池引流管 透析管 漂浮导管 心包引流管 前列腺及尿道术后的导尿管 三腔二囊管 各类造瘘管 腹腔引流管 切口引流管 普通导尿管 普通氧气管 普通胃管 PTCD 经皮肝穿刺胆管造影叫PTC 对严重梗阻性黄疸病人实行PTC后 再置管于肝胆管内引流减压称为经皮肝穿刺置管引流PTCD 其它管道 放置部位 胸腔 腹腔 胸前 腋下 盆腔 颅内 硬脑膜外 硬脑膜内 肾周 胃 十二指肠 胰 脓腔 心包 胆总管 切口 膀胱 其它 管道分级 按风险程度分三类 不管哪一类均要做好安全教育 加强固定 1 高危管道 气管插管 气管切开套管 T管 脑室外引流管 胸腔引流管 动脉留置针 吻合口以下的胃管 食道 胃 胰十二指肠切除术后 鼻胆管 鼻肠管 胰管 腰大池引流管 透析管 漂浮导管 心包引流管 前列腺及尿道术后的导尿管2 中危管道 PICC导管 深静脉留置针 三腔二囊管 各类造瘘管 腹腔引流管3 低危管道 普通导尿管 普通氧气管 普通胃管 管道评估 内容 管道名称 高危标签 留置时间 部位 深度 固定 是否通畅 引流液 换膜日期签名 局部情况 护理措施 包括宣教 约束 等 频率 按患者病情观察要求 记录 按患者病情观察要求记录于护理记录单上 发生管道滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过 拔除各类管道必须及时记录 上报 高危 中危管道发生滑脱者 24小时内上报 意外事件报表一式三份 引流液 颜色 暗红色 鲜红色 黄色 淡黄色 乳白色 酱油色 其它性质 脓性 血性 淡血性 脓血性 其它量 试题 是非题 1 昏睡是指病人处于持续的睡眠状态 可被唤醒 并能正确回答问题和作出各种反应 1362 低血糖昏迷时瞳孔散大 963 检查瞳孔对光反射时 以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔 感光侧的瞳孔缩小 称间接对光反射 1514 有定向力是指对时间 地点 人物很清楚 1455 Glasgow昏迷评分系统适用于评价长期昏迷或严重的大脑损伤恢复期的病人 1046 Glasgow昏迷评分包括 对光反应 言语反应和运动反应三部分 1567 感觉评估时 被检者应闭眼 以配合检查 104 8 深昏迷是指意识完全丧失 对强烈刺激也全无反应 瞳孔散大 全身肌肉松弛 浅反射消失但可引出深反射 1469 24小时尿量少于100ml或每小时尿量少于17ml 称为少尿18410 24小时尿量超过2500ml称为多尿 22611 颅脑损伤时病人出现熊猫眼症提示患者颅中窝骨折 12812 夜间尿量超过白天或夜间尿量大于500ml 称为夜尿 12713 肌力评估时 令病人作肢体伸屈动作 检查者从相反方向测试被查者对阻力的克服力量 并注意两侧对比 17514 肢体在床面上能移动 但不能抬离床面 表示机力为1级17415 肌力评估时 6级为正常肌力 210 单选题 1 病人意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱 属于哪种意识障碍 224A幻觉B错觉C浅昏迷D谵妄2 瞳孔缩小见于下列哪种情况 177A巴比妥类中毒B酒精中毒C氰化物中毒D癫痫3 病人呼唤后能睁眼 但回答错误 对针刺痛能躲避 Glasgow评分为几分 95A9B10C11D124 肢体能抵抗重力离开床面 但不能抵抗阻力 肌力为 168A1级B2级C3级D4级 5 共济失调见于哪种病变 177A小脑B椎体系C中脑D丘脑6 有机磷中毒患者 尿常呈何种气味 142A苹果B蒜臭C氨D其他特殊气味7 目前认为每月月经量多于多少ml 即为病理状态 22A80B50C100D1508 下列哪项属于高危管道 32A鼻肠管BPICC管C三腔二囊管D深静脉9 下列哪项属于中危管道 134A胰管B胸腔引流管CT管D各类造瘘管 10 下列哪类管道发生滑脱 需要上报 129A高危B高危及中危C中危D高 中 低危11 管道发生滑脱时 应在多少时间内上报 84A立即B6小时C12小时D24小时12 Glasgow昏迷评分法最高分为几分 196A16B15C14D1313 Glasgow昏迷评分最低分为几分 163A0B1C2D314 Glasgow评分总分 几分与昏迷有关 若时间一长可能预示着日后的功能恢复差 143A3B7C8D9 15 感觉评估时 检查者应从 向 逐步移行检查 40A感觉缺失区 正常部位B正常部位 感觉缺失区C近心端 远心端D远心端 近心端16 舞蹈样动作属于 71A不随意运动B共济运动C感觉障碍D肌力障碍17 指鼻试验用于评估 165A不随意运动B共济运动C感觉障碍D肌力障碍18 跟 膝 胫试验用于评估 52A不随意运动B共济运动C感觉障碍D肌力障碍19 糖尿病酮症酸中毒患者 尿呈何气味 197A苹果样B氨C蒜臭D其它 20 原发性闭经是指 59A年龄超过16岁 第二性征已发育 或年龄超过14岁 第二性征尚未发育 且无月经来潮者 B年龄超过14岁 第二性征已发育 或年龄超过16岁 第二性征尚未发育 且无月经来潮者 C以往曾经建立正常月经 但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者 或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者 D以往曾经建立正常月经 但以后因某种病理性原因而月经停止3个月以上者 或按自身原来月经周期计算停经6个周期以上者 21 下列哪项是浅昏迷的表现 161A无自主运动B意识完全丧失C瞳孔散大D全身肌肉松弛22 根据意识障碍轻重程度依次排列 下列哪项正确 203A嗜睡 昏睡 意识模糊 昏迷B嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷C昏睡 意识模糊 嗜睡 昏迷D昏睡 嗜睡 意识模糊 昏迷23 肢体能作抗阻力动作 但未达到正常 肌力为 193A5级B2级C3级D4级24 温度觉属于什么感觉 209A深B浅C复合D其它25 下列哪项属于深反射 81A提睾反射B腹壁反射C膝反射D角膜反射 神经系统评估 Glasgow 瞳孔 肌力 目的 1 评估患者神经系统功能及变化 2 判断是否需要进一步治疗或治疗的效果 相关知识 1 神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部 以及与之相连的周围神经即脑神经 脊神经和内脏神经 2 神经系统是人体结构和功能最复杂的系统 在体内起主导作用 其功能是 控制和调节其他系统的活动 使人体成为一个有机的整体 维持机体与外环境之间的统一 3 神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分 及时 准确的神经系统护理评估 可以判断神经系统的功能及变化 为进一步的诊断 治疗提供资料 也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间 相关知识 4 GCS Glasgow昏迷评分量表是最常用的意识评估工具 通过对患者睁眼反应 言语反应及运动反应进行评分 将意识障碍数量化 根据所得评分高低 反映意识障碍的程度 最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分 前后比较 GCS评分下降 2分时 提示病情发生明显变化 应报告医生 5 本操作适用于需要严密观察神志 瞳孔 肌力变化的神经内外科患者 患者 家属教育 1 神经系统评估要求准确性较高 需要护患双方的充分信任与合作 2 评估过程中可能会对患者造成不适 但却可以及时发现患者的病情变化 3 在评估过程中 需家属共同协助护士防止患者发生拔管 坠床 伤人等意外情况 4 指导家属 患者出现意识清醒程度下降 如难以唤醒 鼾声加重 大小便控制力下降和烦躁不安 剧烈头痛 呕吐等情况 及时告诉护士 护理记录 1 GCS总分 各分项分数 瞳孔大小 对光反射 肢体肌力 2 生命体征及其它发现的阳性症状和体征 准备 1 手电筒2 洗手3 向患者或家属作自我介绍4 评估病房环境 床单位及患者 解开约束具 5 询问睡眠情况 关注患者及家属情绪 解释检查目的及配合要点 6 放下同侧床栏 如病情允许 置患者平卧位 评估意识清醒程度 1 呼唤患者的名字 2 如果呼唤无反应 用力摇晃患者的肩膀 3 仍无反应 评估患者气道 呼吸 循环 按CPR流程 4 排