“空巢关爱工程”调查问卷.doc

我孝我行诚挚祝福：天下所有老人都尽享新时代人伦温情调研县区： “空巢关爱工程”调查问卷亲爱的朋友：您好！这是一份有关你们自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！ A个人和家庭的基本情况A1您的性别： 1、男 2、女A2您的年龄： 1、60-69岁 2、70-79岁 3、80岁以上A3. 您目前居住在 1、城镇 2、农村A4您现在的文化程度： 1不识字或识字很少 2小学 3中学 4大学及以上A5您目前的婚姻状况： 1从未结婚 2已婚 3离婚 4丧偶A6您目前有几个子女： 1、无子女 2、1个 3、2个 4、多个子女A7.您家庭同住情况：1、独居，原因 2、与同住人的关系 A8子女联系情况1、子女多久与您联系 2、子女多久回来一次？1个月 半年 一年 一年以上3、子女不在身边最大的不便是：孤单 生活没人照料 经济没保障 其他 B经济收入与支持状况B1您目前是否从事有收入的工作： 1、是 2、否（请跳至B3题）B1-1您目前从事有收入工作的主要原因：1、贴补自己或其他亲属生活 2、对身心有益，生活更有意义 3、其他（请注明） B2您目前享受哪些养老保障待遇：1、城镇基本养老保险 2、农村养老保险 3、商业养老保险 4、社会救助 5、没有任何保障 B3您平均每月的可支配收入有多少（含子女给的生活费）：1、100元及以下 2、101-300元 3、301-500元 4、500元及以上B4您感觉自己的经济状况如何？1、很困难 2、比较困难 3、一般 4、比较宽裕 5、很宽裕C健康与医疗保障状况C1您觉得目前自己的健康状况如何：1、不太好 2、一般（无明显疾病） 3、较好 4、很好 C2您是否有过以下一些经医生确诊过的疾病（可多选）：1、高血压 2、冠心病 3、脑中风 4、糖尿病 5、老年慢性支气管炎 6、帕金森氏病 7、抑郁症 8、前列腺炎 9、骨关节炎 10、其他 C3您平常生病了，会怎么办？1、忽略或者撑过去 2、自己配药 3、看医生再视情况而定 4、打电话给子女C4您平均每个月支出的医疗费用是多少？1、100元及以下 2、101-300元 3、301-500元 4、500元及以上C5您能够自己承担医疗费用吗？1能够承担 2基本能够承担 3有一定的困难 4不能承担C6您在看病过程中遇到的最大困难是什么？（单选题）1看病费用高，自己难承担 2无法独立外出看病 3外出交通不便 4医院设施太差5医疗水平不高 6医务人员服务态度不好 7其他 7您的医疗费用可享受什么待遇？1本市城镇职工医疗保险 2农村养老保险 3完全自费 4其他 D生活照顾情况D1.您目前的基本生活自理能力如何？ 1能自理 2半自理 3完全不能自理D2.平时是否有人帮助和照顾您？ 1是 2否（请跳至第D3题）D3.请问是那些人在帮助和照顾您？1家人或亲属 2保姆 3朋友或邻居 4养老服务人员 5.志愿者或义工D4您最迫切需要解决的问题是？1基本生活保障 2改善医疗保障 3改善住房条件 4改善生活照料5消除孤独D5您希望得到哪方面的帮助和照顾？（多选题）1起居护理（如吃饭穿衣洗澡大小便等） 2家务劳动（如做饭洗衣卫生清洁等）3陪护外出（如看病购物外出活动等） 4精神慰藉（如看望聊天谈心等）5专业技能服务（如理财旅游保健咨询学习新知识新技能等）6应急救助 7协助发挥余热 8其他（请注明） D6目前您希望自己最好在哪里养老？1、自己养老 （完全靠自己或者家人，不依赖社会） 2、社会养老机构（福利院、老年公寓等）3、居家养老（住在自己家，社区提供养老服务） 4、其他 D7您的维权方式是什么？ 1忍受 2亲属调解 3居委会/村委会调解 4打官司E.文化和精神生活状况E1您平时喜欢哪种方式的休闲娱乐活动？1自娱自乐（如读书看报书法诗画下棋打牌种花养草看电视个人外出旅游静坐养神等2和熟悉的朋友邻居年龄相近、有共同爱好者一起小范围活动（如聊天打牌体育锻炼等3参加社区或民间团体组织的各种休闲娱乐活动（如各种健身团体集体舞蹈集体组合字旅游等4参加社区或民间团体组织的各种公益或义务劳动 5其他（请注明） E2您的闲暇娱乐活动丰富吗？1丰富 2不丰富，希望多参加如下闲暇娱乐活动 E3您的生活满意情况？1很充实 2过得一般 3感到孤独寂寞 4时常感到绝望E4您是否愿意发挥余热？ 1.是 2.否，力不从心E5. 如果愿意，主要做些什么？1照顾其他老人 2教育青少年 3调解邻里纠纷 4维护社会治安5继续发挥自己专长从事生产或义务劳动E6您最担心的问题是什么？1没有生活来源 2生病时不能支付医疗费 3子女失业 4晚年生活没人照料F. 除了上述问题以外，您对于晚年生活还有哪些诉求或者意见？调查须知：由于本次调查既有问卷调查又有访谈，因此，要求孝行志愿者在调查的过程中认真负责，根据调查需要事先做好相应准备（包括用于记录调查结果的空白纸张），调查过程中做好详细记录。有些信息不能在问卷和访谈中反映出来，也要求做好相应调查和记录，如：调查对象所在地？所在地的基本情况？注意事项：1、在调查的过程中，请采用问答式的调查方法，即你在调查时，由你根据问卷内容及访谈提纲向被测者提问并做好记录，尤其值得注意的是，如果被访的对象在你访问时回答了一些问卷或访谈提纲中未涉及到的有价值信息，则也需做好笔录。负责调查的孝行志愿者的态度要友善、谦和，要注意提问的口语化。2、各位孝行志愿者在进行调查过程中要注意安全，增强安全防范和自我保护意识，采取有力措施，避免各种人为事件、人身伤害和安全事故的发生。同时要谦虚谨慎，抱着一种向基层学习的态度，尊重基层，尊重人民群众，切实做好社会实践。居委会/村委会走访提纲1、 贵居委会/村委会名称 ，辖区共家庭 户，总人口 ，有空巢老人 户、 人，空巢问题有： 失能老人 户， 人，失能老人问题有： 其他特殊老人 户， 人，失能老人问题有： 2、贵居委会/村委会是否存在养老服务供需矛盾？是，否，不好说如果存在，具体体现： 乡镇政府走访提纲1、 贵乡镇名称 ，辖区共家庭 户，总人口 ，有空巢老人 户、 人，空巢问题有： 贫困老人 户、 人，贫困老人问题有： 失能老人 户， 人，失能老人问题有： 其他特殊老人 户， 人，失能老人问题有： 2、贵乡镇有 家养老机构，名称分别是 有 家可以提供养老服务的机构，名称分别是 3、针对空巢老人、贫困老人、失能老人等特殊老年群体，贵乡镇现有政策、措施、机构、服务分别有哪些？有什么典型/成功