医院感染预防与控制管理制度.doc

2009 年 6 月修订版 医院感染预防与控制管理制度 试行 一 医院感染管理各类人员工作职责 3 二 医院感染病例监测通报制度 5 三 医院感染报告制度 5 四 消毒灭菌效果监测制度 8 五 医院感染管理知识培训制度 9 六 消毒灭菌与隔离制度 11 七 一次性使用无菌医疗用品的管理制度 27 八 消毒灭菌药剂的管理制度 28 九 抗菌药物临床合理应用指导方案实施细则 29 附表 1 手术切口分类 附表 2 常见手术预防用抗菌药物表 附表3 非手术感染的预防用药 附表 4 感染性疾病经验治疗选用药物参考 附表 5 针对不同病原体的抗菌药物选择参考 附表 6 浙江萧山医院抗菌药物使用分级表 十 医务人员职业暴露防护管理制度 45 附件 1 医务人员职业暴露局部处理流程 附件 2 医务人员锐器损伤职业暴露后处理操作流程图 附件 3 医务人员锐器损伤职业暴露登记申批表 十一 手卫生制度 51 十二 中心供应室医院感染管理制度 56 十三 手术室医院感染管理制度 57 十四 麻醉科医院感染管理制度 62 十五 icu 医院感染管理制度 63 十六 nicu 医院感染管理制度 64 十七 产房医院感染管理制度 68 十八 母婴同室医院感染管理制度 69 十九 血液透析室医院感染管理制度 70 2009 年 6 月修订版 2 二十 导管室医院感染管理制度 71 二十一 内镜室医院感染管理制度 72 二十二 口腔科医院感染管理制度 75 二十三 检验科医院感染管理制度 77 二十四 输血科医院感染管理制度 78 二十五 静脉配置中心消毒隔离制度 79 二十六 急诊科医院感染管理制度 80 二十七 门诊医院感染管理制度 81 二十八 病房医院感染管理制度 82 二十九 治疗室 换药室 注射室医院感染管理制度 83 三十 妇科检查室医院感染管理制度 85 三十一 人流室医院感染管理制度 85 三十二 儿科门诊消毒隔离制度 86 三十三 皮肤 性病门诊医院感染管理制度 87 三十四 眼科医院感染管理制度 87 三十五 耳鼻喉科医院感染管理制度 88 三十六 病理科医院感染管理制度 88 三十七 超声诊断室医院感染管理制度 89 三十八 放射科医院感染管理制度 89 三十九 中西药房医院感染管理制度 90 四十 营养膳食科医院感染管理制度 90 四十一 救护车医院感染管理制度 92 四十二 发热门诊消毒隔离制度 93 四十三 发热门诊医务人员防护指导原则 95 四十四 肠道门诊消毒隔离制度 96 四十五 多重耐药医院感染预防控制制度 97 附 多重耐药菌医院感染预防控制流程图 四十六 层流设备系统医院感染管理制度 100 四十七 建筑空调通风系统医院感染管理制度 102 四十八 医疗废物管理制度 103 四十九 医疗废物外泄和意外事故处理应急预案 105 五十 医院感染暴发流行防控应急预案 107 五十一 艾滋病病毒职业暴露事件应急预案 113 2009 年 6 月修订版 3 一 医院感染管理各类人员工作职责 一 一 医院感染管理科的主要职责 医院感染管理科的主要职责 1 根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规 标准 拟定全 院医院感染控制规划 工作计划 组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度 经批准后 具体组织实施 监督和评价 2 负责全院各级各类人员预防 控制医院感染知识与技能的培训 考核 3 负责进行医院感染发病情况 目标性 前瞻性 及耐药菌的监测 定期对 医院环境卫生学 消毒 灭菌效果进行监督 监测 及时汇总 分析监测结果 发 现问题 制定控制措施 并督导实施 4 负责全院的消毒隔离 无菌质量管理 5 对发生的医院感染流行 暴发进行调查分析 提出控制措施 并组织实施 6 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理 协助拟定合理用药的规 章制度 并参与监督实施 7 对购入消毒药械 一次性使用医疗 卫生用品进行抽查审核 对其储存 使用及用后处理进行监督 8 监督与指导医疗废物及医院污水的规范化管理 9 有条件的可开展医院感染的专题研究 10 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态 并向全 院通报 二 医务管理部门在医院感染管理工作中职责 二 医务管理部门在医院感染管理工作中职责 1 协助组织医师和医技部门人员预防 控制医院感染知识的培训 2 监督 指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程 抗感染药物合理 应用 一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度 3 发生医院感染流行或暴发趋势时 统筹协调院感科组织相关科室 部门开 展感染调查与控制的工作 根据需要进行医师人力调配 组织对病人的治疗和善后 处理 三 护理管理部门在医院感染管理工作中职责 三 护理管理部门在医院感染管理工作中职责 1 协助组织全院护理人员预防 控制医院感染知识的培训 2 监督 指导护理人员严格执行无菌技术操作 消毒 灭菌与隔离 一次 性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度 2009 年 6 月修订版 4 3 科室监控护士定期对本科室环境卫生学 消毒 灭菌效果进行监督 监测 及时汇总 分析监测结果 发现问题 制定控制措施 上报院感科 并督导实施 4 发生医院感染流行或暴发趋势时 根据需要进行护士人力调配 四 总务后勤部门在医院感染管理工作中职责 四 总务后勤部门在医院感染管理工作中职责 1 负责组织医院废弃物的收集 运送及无害化处理工作 2 负责组织污水的处理 排放工作 符合国家 污水排放标准 要求 3 监督医院营养室的卫生管理工作 符合 中华人民共和国食品卫生法 要 求 4 对外送洗衣工作进行监督管理 符合医院感染管理要求 五 药剂科在医院感染管理工作中职责 五 药剂科在医院感染管理工作中职责 l 负责本院抗感染药物的应用管理 定期总结 分析应用情况 并报院感科 向全院通报 2 及时为临床提供抗感染药物信息 3 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则 六 检验科在医院感染管理工作中职责 六 检验科在医院感染管理工作中职责 1 负责医院感染常规微生物学监测 2 开展医院感染病原微生物的培养 分离鉴定 药敏试验及特殊病原体的耐 药性监测 并定期总结 分析 向有关部门反馈 上报院感科 向全院公布 3 发生医院感染流行或暴发时 承担相关检测工作 七 科室医院感染管理小组主要职责是 七 科室医院感染管理小组主要职责是 l 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定 管理制度并组织实施 2 对医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降低本科室医院感 染发病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并积极协助调 查 3 监督检查本科室抗感染药物使用情况 4 每月自查分析本科室存在问题并及时提出整改措施 5 至少每季度组织本科室开展医院感染预防 控制活动 培训 知识竞赛等多 种方式 6 督促本科室人员执行无菌技术操作 消毒隔离制度 7 做好对保洁员 陪住 探视者的卫生学管理 八 医务人员在医院感染管理中职责 八 医务人员在医院感染管理中职责 l 严格执行 医院消毒技术规范 等医院感染管理的各项规章制度 2009 年 6 月修订版 5 2 掌握抗感染药物临床合理应用原则 做到合理使用 3 掌握医院感染诊断标准 4 发现医院感染病例 及时送病原学检验及药敏试验 查找感染源 感染途 径 控制蔓延 积极治疗病人 如实填表报告 发现有医院感染流行趋势时 及时 报告感染管理科 并协助调查 发现法定传染病 按 传染病防治法 的规定报告 5 参加预防 控制医院感染知识的培训 6 掌握自我防护知识 正确进行各项技术操作 预防锐器刺伤 二 医院感染病例监测通报制度 一 院感专职人员和科室院感兼职人员应接受监测与感染控制知识 技能 的培训并熟练掌握 二 在医院信息系统建设中 需不断完善医院感染监测系统与基础设施 医院感染监测设施运转需正常 三 医护人员应重视医院感染监测工作 掌握医院感染诊断标准及时诊 断医院感染病例 分析发生医院感染的危险因素 采取针对性的预防与控制措施 四 常规开展全院综合性监测 对上报的院感病例及时查阅病历和临床调查 患者相结合的方式核实是否院感病例 及时报告医院感染管理委员会 并向临床科 室通报反馈监测结果和建议 五 常规开展医院感染目标性监测 如手术部位医院感染监测 重症监护病 房医院感染监测 新生儿病房医院感染监测 细菌耐药性监测等 及时收集和登记 基本资料 医院感染信息 相关危险因素 病原体及病原菌的药物敏感试验结果和 抗菌药物的使用情况 定期向临床科室通报反馈监测结果和建议 六 每年至少开展一次医院感染现患率调查 调查前按计划培训调查人员 各科院感监控医师 及时填写医院感染患病率调查表和床旁调查表 结合历史 同期资料进行总结分析 报告医院感染管理委员会 并向临床科室通报反馈调查结 果和建议 七 每年开展两次临床抗菌药物使用调查 由院感科专职人员与临床医师和 临床药师共同调查出院病历 运行病历或门诊处方 同时及时进行总结和通报反馈 八 院感科将对各科开展的医院感染监测控制质量纳入医疗质量目标责任考 核体系 2009 年 6 月修订版 6 三 医院感染报告制度 一 住院病人发生医院感染 应由经管医生 24 小时内填写 医院感染病例 报告卡 上报院感科 疑为医院感染病人已留标本 在转科后标本报告未到 可先 上报 并注明患者去向 由院感科进行追踪与确诊 院感科在接到报告卡后 及时 到病房进行调查核实 二 疑似或确诊医院感染病例应及时留取标本进行细菌学检查 明确病原学 及药敏 在转科后标本报告阳性 并确诊为院内感染者 由转出科室补填医院感染 病例报告卡 诊断依据标本结果 报告时间为出检验报告的 24 小时内 诊断时间 应为标本送检日期 遇到流行及时上报 或电话联络 否则作漏报处理 三 发生院内感染病例应在病历首页上详细填写诊断名称 四 怀疑发生和出现医院感染的暴发 流行 迹象时 应及时通知院感科 医 务科 护理部等有关部门 院感科接到报告后迅速去现场采样做初步调查 同时立 即采取消毒隔离措施 并向分管院长及有关部门汇报 必要时请上级或有关部门进 行指导和帮助 控制疫情的扩散 五 发生下列情况的医院感染暴发 应及时报告区卫生局 报告包括初次报 告和订正报告 订正报告应在暴发终止后一周内完成 报告表附后 1 经调查证实发生以下情形时 应于 12 小时内向区卫生局报告 并同时向区 疾控中心报告 a 5 例以上的医院感染暴发 b 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 c 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果 2 经调查核实发生以下情形时 应按照 国家突发公共卫生事件相关信息管 理工作规范 试行 的要求在 2 小时内报告 a 10 例以上的医院感染暴发事件 b 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 c 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 3 确诊为传染病的医院感染 按 传染病防治法 的有关规定报告和控制 六 院感科定期不定期进行漏报调查 发现漏报按医院相关规定扣罚 附 院感报告流程院感报告流程 1 1 散发病例 散发病例 经治医师发现院感病例 于 24 小时内填卡 报告院感科 并做好病程 2009 年 6 月修订版 7 记录 填写好补充诊断 查找原因 采取有效控制措施 病历首页院 内感染栏填写医院感染名称 2 2 确诊传染病 确诊传染病 按 传染病防治法 规定报告和控制 3 3 流行或暴发病例 流行或暴发病例 出现医院感染暴发流行趋势 经治医师或细菌室工作人员或兼控医生护士 立即电话报告院感科 院感科于 12 小时内报告医务科和主管院长并通报相关部 门 医务科或院办公室于 12 内上报区卫生局 附 医院感染暴发报告表 医院感染暴发报告表医院感染暴发报告表 口初次 口订正 1 开始时间 年 月 日 至年 月 日 2 发生地点 医院 妇幼保健院 病房 病区 3 感染初步诊断 医院感染诊断 4 可能病原体 医院感染病原体 5 累计患者数 例 感染患者数 例 6 患者感染预后情况 痊愈 例 正在治疗 例 病危 例 死亡 例 7 可能传播途径 呼吸道 消化道 接触传播 血液体液 医疗器械 侵入性操 作 不明 传播途径 8 可能感染源 患者 医务人员 医疗器械 医院环境 食物 药物 探视者 陪护者 感染 源不明 感染源 9 感染患者主要相同临床症状 lo 医院环境卫生学主要监测结果 11 感染患者主要影像学检查结果 x 光 ct mri b 超 12 感染患者主要病原学检查结果 涂片草兰染色 培养 病毒检测l结果 血清学检查结果 同源性检查结等 13 暴发的详细描述 主要包括暴发开始时间 地点 罹患情况 主要临床表现与实验室检查结 果 调查处置经过与效果 暴发原因初步分析 需要总结的经验等 报告科室 填表人 2009 年 6 月修订版 8 报告日期 联系人电话 手机 详细通讯地址与邮政编码 填表注意事项 填表注意事项 分初次报告和订正报告 请标明并逐项填写 带 号的内容供订正报告时填 写 暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写 四 消毒灭菌效果监测制度 对消毒 灭菌效果定期进行监测 灭菌合格率必须达到 100 不合格物品不 得进入临床使用部门 监测方法见 医院消毒技术规范 1 使用中的消毒剂 灭菌剂 应进行生物和化学监测 生物监测 消毒剂每 季度一次 其细菌含量必须 100cfu ml 不得检出致病性微生物 灭菌剂每月监 测一次 不得检出任何微生物 化学监测 应根据消毒 灭菌剂的性能定期监测 如含氯消毒剂 过氧乙酸等应每日监测 对戊二醛的监测应每周不少于一次 手术 室 内镜中心等重点科室每日一次 应同时对消毒 灭菌物品进行消毒 灭菌效 果监测 消毒物品不得检出致病性微生物 灭菌物品不得检出任何微生物 2 压力蒸汽灭菌 必须进行物理监测 化学监测和生物监测 物理监测 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度 压力和时间等灭菌参数 温度波动范围在 3 以内 时间满足最低灭菌时间的要求 同时记录所有临界点的 时间 温度与压力值 结果符合灭菌的要求 化学监测 应进行包外 包内化学指示物监测 具体要求为灭菌包包外应有化 学指示物 高度危险性物品包内应放置包内化学指示物 置于最难灭菌的部位 如 果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化 则不必放置包外化学指示 物 通过观察化学指示物颜色的变化 判定是否达到灭菌合格的要求 采用快速压 力蒸汽灭菌程序灭菌时 应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化 学监测 生物监测 应每周监测一次 将生物指示物置于标准试验包的中心部位 紧急 情况灭菌植入型器械时 可在生物 pcd 中加用 5 类化学指示物 5 类化学指示物 合格可作为提前放行的标志 生物监测的结果应及时通报使用部门 采用新的包装 材料和方法进行灭菌时应进行生物监测 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时 应直 接将一支生物指示物 置于空载的灭菌器内 经一个灭菌周期后取出 待灭菌物品 旁边进行化学监测 b d 试验 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 b d 测试 b d 测试 合格后 灭菌器方可使用 b d 测试失败 应及时查找原因进行改进 监测合格 2009 年 6 月修订版 9 后 灭菌器方可使用 3 过氧化氢等离子低温灭菌 必须进行物理监测 化学监测和生物监测 新安装 移位 大修 灭菌失败 包装材料或被灭菌物品改变 应对灭菌效果 进行重新评价 包括采用物理监测法 化学监测法和生物监测法进行监测 重复三 次 监测合格后 灭菌器方可使用 物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压 温度 过氧化氢的浓度 电源输入和灭菌时间等灭菌参数 灭菌参数符合灭菌器的 使用说明或操作手册的要求 化学监测法 每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物 作为灭菌过程的标志 每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物 通过观察其颜色变化 判定其是否达到 灭菌合格要求 生物监测法 应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测 监测方法应符合国家 的有关规定 4 紫外线消毒 应进行日常监测 紫外灯管照射强度监测和生物监测 日 常监测包括 灯管应用时间 累计照射时间和使用人签名 对新的和使用中的紫外 线灯管应进行照射强度监测 新灯管的照射强度不得低于 100uw cm2 使用中灯 管不得低于 70uw cm2 照射强度监测应每半年一次 生物监测必要时进行 5 各种消毒后的内窥镜 如胃镜 肠镜 喉镜 气管镜等 及其它消毒物品 应每月进行监测 不得检出致病微生物 6 各种灭菌后的内窥镜 如腹腔镜 关节镜 胆道镜 膀胱镜 胸腔镜等 活检钳和灭菌物品 必须每月进行监测 不得检出任何微生物 五 医院感染管理知识培训制度 为加强医院感染管理 有效预防和控制医院感染 提高医疗质量 保证医疗安 全 依据 传染病防治法 及 医院感染管理办法 等相关法规要求 医院将定期 不定期开展医院感染管理知识宣教培训制度 一 培训对象与方法 一 培训对象与方法 1 全院在职医务人员进行继续教育 2 新上岗人员 进修生等进行岗前培训 3 工人进行岗前培训与在职继续教育 4 培训主要以讲座 发放宣传资料的形式 以及参加继续教育项目 并可结 合实际开现场会等多种形式 2009 年 6 月修订版 10 5 主讲 以医院感染管理科人员为主 可外请教授或院内专家讲座相结合 二 培训内容 二 培训内容 1 共同培训内容 医师 护士 医技 管理 后勤人员均需掌握 l 职业道德规范 国家有关医院感染管理的法律 法规 规章 制度 标 准等 2 预防和控制医院感染的目的 意义 3 医院废物管理 锐器伤及其所致血液 体液传播疾病的预防 2 医师 1 医院感染概论 概念 暴发流行 内源性感染 微生态失衡 2 医院感染诊断标准及医院感染监测 3 细菌耐药机制 抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识 4 侵入性操作相关医院感染的预防 5 无菌技术操作 消毒隔离常识 医院感染的预防 6 本专科常见医院感染的预防与控制 3 护士 1 医院感染管理的概念 2 消毒 灭菌 隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用 消 毒 灭菌药械的合理使用与浓度监测 3 重点科室的医院感染管理 4 医院感染的监测 5 侵入性操作相关医院感染的预防 6 一次性无菌医疗用品的医院感染管理 7 抗感染药物的合理应用 合理给药与毒副反应 8 本专科常见医院感染的预防与控制 4 医技人员 1 医院感染管理办法 的相关内容 2 本科室医院感染的特点与控制 3 消毒剂合理应用与浓度监测 4 侵入性操作相关医院感染的预防 5 检验科临床微生物人员 临床微生物学 包括细菌和相应药物选择 与医 院感染管理知识 6 药剂科人员 抗感染药物的管理与合理应用 作用机制与毒副反应 5 医院感染管理人员 2009 年 6 月修订版 11 应根据专 兼职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容 医护人员 科 室监控员 检验人员应有一定的差别 1 医院感染管理的新进展 2 医院感染管理办法 消毒技术规范 和国家有关标准与法律 法规 3 医院感染的发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防措施 4 本院各科室和部门医院感染的特点 管理要点及控制措施 5 消毒学基本原理与消毒灭菌新进展 6 医院感染流行 暴发流行的预防与控制 医院感染监测方法 7 抗感染药物学与感染病学的相关内容 临床微生物学 分子生物学 临 床疾病学 医院流行病学 统计学的有关内容 8 医院感染管理的科研设计与方法 9 参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动 6 行政管理人员 l 医院感染管理工作及其理论的进展 本院 本管辖领域医院感染管理 的要点 相关管理知识 管理方法 2 医院感染管理工作主管院长 医务处 科 长 护理部主任应参加各级卫 生行政部门组织的有关培训 7 后勤人员 1 各部门人员应掌握的共性知识 消毒 灭菌 隔离基本知识 消毒剂的选用 洗手知识 医院各类物体表面的消毒和废物分类 转运 储存与处理 2 各部门人员应分别掌握的知识 污水站人员 医院消毒技术规范 有关医院污水处理的规定 垃圾站工作人员 医院消毒技术规范 有关医院污物消毒处理的规定 食堂工作人员 食品卫生法 与 医院消毒技术规范 有关餐具和卫 生洁具的消毒 餐饮人员个人卫生习惯等有关规定 设备科工作人员 一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理 卫生员 消毒隔离基本知识 相关消毒药械的正确使用 清洁程序及清 洁方法等 六 消毒灭菌与隔离制度 一 消毒灭菌与隔离原则 一 消毒灭菌与隔离原则 2009 年 6 月修订版 12 1 医务人员必须遵守消毒灭菌原则 进入人体组织或无菌器官医疗用品必须 灭菌 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒 用过的医疗器材和物品 应先去污染 彻底清洗 再消毒或灭菌 其中被朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原 体污染的诊疗器械 器具和物品 使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称 由中心供应室单独回收处理 应遵循先消毒后清洗的处理程序 突发原因不明的传 染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求 所有医疗器械在检修前应 先消毒或灭菌处理 2 根据物品性能选用物理或化学方法消毒灭菌 耐热或耐湿物品灭菌首选物 理灭菌法 手术器具及物品 各种穿刺针 注射器等首选压力蒸汽灭菌 油 粉 膏等首选干热灭菌 不耐热物品如各种导管 精密仪器 人工移植物等可选用化学 灭菌法 如低温灭菌等 内窥镜可选用低温灭菌或 2 戊二醛浸泡灭菌 消毒首选 物理方法 不能用物理方法消毒的方选化学方法 3 化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌 高效 中效 低效消毒剂 使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能 作用 使用方法 影响灭菌或消毒效果的 因素等 配制时应注意有效浓度 并定期监测 记录 更换灭菌剂时 必须对用于 浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理 4 连续使用的氧气湿化瓶 雾化器 呼吸机及其管道等 早产儿暖箱的湿化 器等器材 必须每日消毒 湿化液应每日更换灭菌水 用毕终末消毒 干燥保存 5 消毒灭菌后 应进行效果监测 6 地面应湿式清扫 保持清洁 当有血液 粪便 体液等污染时 应立即以 含氯消毒剂拖洗 7 拖洗工具使用后应先消毒 洗净 再晾干 8 根据不同情况 对感染病人采取相应隔离措施 二 消毒隔离管理细则 二 消毒隔离管理细则 1 医务人员上班时应着装整洁 一律穿工作服 戴工作帽 不戴戒指 耳环 手镯 不留长指甲 工作场所不得进食和堆放食物 2 接触病人前后要以洗手液流动水洗手 手部无明显污染时可用速干手消毒 剂消毒双手代替洗手 使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手 接触特殊感染和隔离病人 前必须洗手戴手套 穿隔离衣 严禁将污染手套 隔离衣接触其他物品 并及时更 换 退出隔离区域应使用手消毒剂 3 无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘 洗手 戴口罩 要严格遵守无菌 操作规程 4 抽血 注射做到一人一针一筒一带一洗手 或消毒 2009 年 6 月修订版 13 5 无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜 科室人员定期检查无菌 物品是否过期 无菌物品与非无菌物品应严格分开 并有明显标志 6 无菌容器 敷料钳 持物钳单包装使用一用一换一灭菌 干燥使用每 4 小 时更换一次 碘酒 酒精应密闭保存 每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 常用无 菌敷料罐应每天更换并灭菌 置于无菌储槽中的灭菌物品 棉球 纱布等 一经打 开 需注明开启时间 使用时间最长不得超过 24 小时 提倡使用小包装 7 抽出的药液 开启的静脉输入无菌液体必须注明时间 超过 2 小时后不得 使用 启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间 超过 24 小时不得使用 最好采用小 包装 8 治疗车上物品排放有序 上层为清洁区 下层为污染区 进入病室的治疗 车 换药车 病历推车应配有快速手消毒剂 9 体温表使用后用 1000mg 的含氯消毒剂浸泡 30 分钟二道法 冷开水冲净后 用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用 每天更换消毒液 监测其有效浓度 消毒容 器必须保持清洁 下发病人个人腋下使用的 每次用后即时用 75 酒精棉球擦拭消 毒 使用电子体温表的 按产品说明要求进行消毒处理 特殊感染病人用后 先消 毒 后清洗 再消毒 10 倡导标准预防 严格执行手卫生规范 根据预期可能的暴露选用手套 隔 离衣 口罩 护目镜或防护面罩以及安全注射 标准预防基于患者的血液 体液 分泌物 不包括汗液 非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则 11 发现有烈性传染病应立即隔离就诊 报卡 并按传染病管理相关制度执行 一切手续由家属或工作人员办理 用物必须严格消毒处理 12 病房 诊室 治疗室等应定时通风换气 2 3 次 日 重点科室可执行动 态空气消毒 地面 床单位保持清洁 遇污染时随时消毒 13 病房 诊室 治疗室抹布 拖把等洁具应分室专用 标记明确 悬挂晾干 定期消毒 14 对出院 转科 死亡的传染病患者 必须及时做好终末消毒处理 病人的 物品 空气 地面 物表 床单位等的消毒清洁 15 各科室按需 每月 每季 随时 进行医疗器械 使用中消毒液 空气 物表 医务人员手 污水等进行监测 各科室监控员自查 院感科抽查 监测不合 格 及时分析原因 整改至合格 16 建立各种登记制度 1 消毒液更换 浓度监测登记 2 紫外线消毒 强度监测登记 科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记 3 终末消毒 登记 4 血压计 听诊器等清洁消毒登记 2009 年 6 月修订版 14 17 一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行 入口 索取证 件及验收管理 出口 一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处理 各类登 记资料归档保存 3 5 年 18 医疗废物按医疗废物管理制度执行 严格分类收集 按分类图谱要求执行 无害化处理 被体液 血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋 废弃的锐利器 械放入耐刺容器中 19 病人的排泄物 分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去 监测污水 余氯量每天二次 专职人员执行 监测粪大肠菌群数每月一次 监测致病菌每半 年一次 委托区疾控中心监测 20 保证医院通风设备畅通 新风机滤网要定期清洗消毒 三 隔离技术管理 三 隔离技术管理 隔离的实施应遵循 标准预防 和 基于疾病传播途径的预防 原则 1 负压病室的建筑布局与隔离要求 适用于经空气传播疾病患者的隔离 建筑布局 应设病室及缓冲间 通过缓冲间与病区走廊相连 病室采用 负压通风 上送风 下排风 病室内送风口应远离排风口 排风口应置于病床床头 附近 排风口下缘靠近地面但应高于地面 locm 门窗应保持关闭 病室送风和排 风管道上宜设置压力开关型的定风量阀 使病室的送风量 排风量不受风管压力波 动的影响 负压病室内应设置独立卫生间 有流动水洗手和卫浴设施 隔离要求 送风应经过初 中效过滤 排风应经过高效过滤处理 每 h 换气 6 次以上 应设置压差传感器 用来检测负压值 或用来自动调节不设定风 量阀的通风系统的送 排风量 病室的气压宜为 30pa 缓冲间的气压宜为 15pa 应保障通风系统正常运转 做好设备日常保养 一间负压病室宜安排一 个患者 确无条件时可安排同种呼吸道感染疾病患者 并限制患者到本病室外活动 患者出院所带物品应消毒处理 2 普通病区的隔离要求 隔离要求 感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置 确因条件 限制 同种感染性疾病 同种病原体感染患者可安置于一室 病床间距宜大于 0 8m 病情较重的患者宜单人间安置 病室床位数单排不应超过 3 床 双排不应 超过 6 床 3 门诊的隔离要求 隔离要求 普通门诊 儿科门诊 感染疾病科门诊宜分开挂号 候诊 诊室应 通风良好 配备适量的流动水洗手设施和 或配备速干手消毒剂 建立预检分诊制 度 发现传染病患者或疑似传染病患者 应到专用隔离诊室或引导至感染疾病科 2009 年 6 月修订版 15 发热 肠道 门诊诊治 可能污染的区域应及时消毒 4 急诊科的隔离要求 隔离要求 应严格预检分诊制度 及时发现传染病患者及疑似患者 及时采取 隔离措施 各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和速干手消毒剂 急诊 观察室床间距应不小于 1 2m 急诊观察室按病房要求进行管理 5 医务人员防护用品的使用 防护用品应符合国家相关标准 在有效期内使用 口罩的使用 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩 一般诊疗活动 可佩戴纱布口罩 或外科口罩 手术室工作或护理免疫功能低下患者 进行体腔穿刺等操作时应戴外 科口罩 接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时 应戴医 用防护口罩 纱布口罩应保持清洁 每天更换 清洁与消毒 遇污染时及时更换 应正确佩戴口罩 具体方法及注意事项见附录 a 护自镜 防护面罩的使用 下列情况应使用护目镜或防护面罩 a 在进行诊疗 护理操作 可能发生患 者血液 体液 分泌物等喷溅时 b 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时 c 为呼吸道传染病患者进行气管切开 气管插管等近距离操作 可能发生患者血液 体液 分泌物喷溅时 应使用全面型防护面罩 佩戴前应检查有无破损 佩戴装置有元松懈 每次使用后应清洁与消毒 护自 镜 防护面罩的戴摘方法见附录 b 手套的使用 应根据不同操作的需要 选择合适种类和规格的手套 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 呕吐物及污染物品时 应戴清洁手 套 进行手术等无菌操作 接触患者破损皮肤 粘膜时 应戴无菌手套 应正确戴 脱无菌手套 具体方法及注意事项见附录 c 一次性手套应一次性使用 隔离衣与防护服的使用 应根据诊疗工作的需要 选用隔离衣或防护服 防护服应符合 gb19082 的规定 隔离衣应后开口 能遮盖住全部衣服和外露的皮肤 正确穿脱隔离衣和防护服 具 体方法及注意事项见附录 d 下列情况应穿隔离衣 a 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者 多 重耐药菌感染患者等时 b 对患者实行保护性隔离时 如大面积烧伤患者 骨髓移 植患者等患者的诊疗 护理时 c 可能受到患者血液 体液 分泌物 排泄物喷溅 时 2009 年 6 月修订版 16 下列情况应穿防护服 a i 临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的 传染病患者时 b 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者 可能受到患者血液 体液 分泌物 排泄物喷溅时 鞋套的使用 鞋套应具有良好的防水性能 并一次性应用 从潜在污染区进入污染区时和从 缓冲间进入负压病室时应穿鞋套 应在规定区域内穿鞋套 离开该区域时应及时脱 掉 发现破损应及时更换 防水围裙的使用 分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙 可能受到患者的血液 体液 分泌 物及其它污染物质喷溅 进行复用医疗器械清洗时 应穿防水围裙 重复使用的围 裙 每班使用后应及时清洗消毒 遇有破损或渗透时 应及时更换 一次性使用围 裙应一次性使用 受到明显污染时应及时更换 帽子的使用 分为布制帽子和一次性帽子 进入污染区和洁净环境前 进行无菌操作等时应 戴帽子 被患者血液 体液污染时 应立即更换 布制帽子应保持清洁 每次或每 天更换与清洁 一次性帽子应一次性使用 四 不同传播途径疾病的隔离与预防 四 不同传播途径疾病的隔离与预防 1 隔离原则 在标准预防的基础上 根据疾病的传播途径 接触传播 飞沫传播 空 气传播和其它途径的传播 采取相应传播途径的隔离与预防措施 隔离病室应有隔离标志 并限制人员的出入 黄色为空气传播的隔离 粉色为飞沫传播的隔离 蓝色为接触传播的隔离 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间 受条件限制的科 室 同种病原体感染的患者可安置于一室 2 接触传播的隔离与预防接触传播的隔离与预防 接触经接触传播疾病如肠道感染 多重耐药菌感 染 皮肤感染的患者 在标准预防的基础上 还应采用接触传播的隔离与预防 患者的隔离 应限制患者的活动范围 减少转运 如需要转运时 应采取有效措施 减少对 其他患者 医务人员和环境表面的污染 医务人员的防护 a 接触隔离患者的血液 体液 分泌物 排泄物等物质时 应戴手套 离 开隔离病室前 接触污染物品后应摘除手套 洗手和 或手消毒 手上有伤口时应 戴双层手套 b 进入隔离病室 从事可能污染工作服的操作时 应穿隔离衣 离开 2009 年 6 月修订版 17 病室前 脱下隔离衣 按要求悬挂 每天更换清洗与消毒 或使用一次性隔离衣 用后按医疗废物管理要求进行处置 接触甲类传染病应按要求穿脱防护服 离开病 室前 脱去防护服 防护服按医疗废物管理要求进行处置 3 3 空气传播的隔离与预防 空气传播的隔离与预防 接触经空气传播的疾病 如肺结核 水症等 在 标准预防的基础上 还应采用空气传播的隔离与预防 患者的隔离 a 无条件收治时 应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收 治 并注意转运过程中医务人员的防护 b 当患者病情容许时 应戴外科口罩 定 期更换 并限制其活动范围 c 应严格空气消毒 医务人员的防护 a 应严格按照区域流程 在不同的区域 穿戴不同的防护用品 离开时按要求 摘脱 并正确处理使用后物品 具体流程与操作见穿脱防护用品程序及注意事项 b 进入确诊或可疑传染病患者房间时 应戴帽子 医用防护口罩 进行可能产生喷 溅的诊疗操作时 应戴护目镜或防护面罩 穿防护服 当接触患者及其血液 体液 分泌物 排泄物等物质时应戴手套 c 防护用品使用的具体要求 应遵循医务人员 防护用品的使用规定 4 4 飞沫传播的隔离与预防 飞沫传播的隔离与预防 接触经飞沫传播的疾病 如百日咳 白喉 流行 性感冒 病毒性腮腺炎 流行性脑脊髓膜炎等 在标准预防的基础上 还应采用飞 沫传播的隔离预防 患者的隔离 a 遵循隔离原则的要求对患者进行隔离与预防 b 应减少转运 当需要转运时 医务人员应注意防护 c 患者病情容许时 应戴外科口罩 并定期更换 d 限制患 者的活动范围 e 患者之间 患者与探视者之间相隔距离在 1m 以上 探视者应戴 外科口罩 f 加强通风 或进行空气的消毒 医务人员的防护 a 应严格按照区域流程 在不同的区域 穿戴不同的防护用品 离开时按要求 摘脱 并正确处理使用后物品 具体流程与操作见见穿脱防护用品程序及注意事项 b 与患者近距离 1 米以内 接触 应戴帽子 医用防护口罩 进行可能产生喷 溅的诊疗操作时 应戴护目镜或防护面罩 穿防护服 当接触患者及其血液 体液 分泌物 排泄物等物质时应戴手套 防护用品使用的具体要求应遵循 医务人员的 有关规定 5 其他传播途径疾病的隔离与预防 应根据疾病的特性 采取相应的隔离与 防护措施 2009 年 6 月修订版 18 6 常见传染病传播途径 隔离预防要求 见附录 e 7 常见传染病潜伏期 隔离期和观察期 见附录 8 常见多重耐药菌感染患者的隔离 应按照接触传播的隔离与预防采取有效 的隔离措施 常见多重耐药菌感染患者的隔离要求参见附录 9 急性传染性非典型肺炎 人感染高致病性禽流感的隔离 患者的隔离 a 将患者安置于有效通风的隔离病房或隔离区域内 必要时置于负压病房隔离 b 严格限制探视者 如需探视 探视者应正确穿戴个人防护用品 并遵守手卫生规 定 c 限制患者活动范围 离开隔离病房或隔离区域时 应戴外科口罩 d 应减 少转运 当需要转运时 医务人员应注意防护 医务人员的防护 医务人员应经过专门的培训 掌握正确的防护技术 方可进入隔离病区工作 应严格按防护规定着装 不同区域应穿不同服装 且服装颜色应有区别或有明显标 志 隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次 体温超过 37 5 及时就诊 医务人员应严格执行区域划分的流程 按程序做好个人防护 方可进入病区 下班前应沐浴 更衣后 方可离开隔离区 a 穿戴防护用品应遵循的程序 a 清洁区进入潜在污染区 洗手 戴帽子 戴医用防护口罩 穿工作衣裤 换工作 鞋后 进入潜在污染区 手部皮肤破损的戴乳胶手套 b 潜在污染区进入污染区 穿隔离衣或防护服 戴护目镜 防护面罩 戴手套 穿 鞋套 进入污染区 c 为患者进行吸痰 气管切开 气管插管等操作 可能被患者的分泌物及体内物 质喷溅的诊疗护理工作前 应戴防护面罩或全面型呼吸防护器 b 脱防护用品应遵循的程序 a 医务人员离开污染区进入浴在污染区前 摘手套 消毒双手 摘护日镜 防护面 屏 脱隔离衣或防护服 脱鞋套 洗手和 或手消毒 进入潜在污染区 洗手或手 消毒 用后物品分别放置于专用污物容器内 b 从潜在污染区进入清洁区前 洗手和 或手消毒 脱工作服 摘医用防护口罩 摘帽子 洗手和 或手消毒后 进入清洁区 c 离开清洁区 沐浴 更衣 离开清洁区 c 穿脱防护用品的注意事项 a 医用防护口罩的效能持续应用 6h 8h 遇污染或潮湿 应及时更换 b 离开隔离 区前应对佩戴的眼镜进行消毒 c 医务人员接触多个同类传染病患者时 防护服可 2009 年 6 月修订版 19 连续应用 d 接触疑似患者 防护服应每个患者之间进行更换 e 防护服被患者 血液 体液 污物污染时 应及时更换 f 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应 进行面部密合性试验 附件一 附录 a 口罩的佩戴方法 附件二 附录 b 护目镜或防护面罩的戴摘方法 附件三 附录 c 无菌手套戴脱方法 附件四 附录 d 隔离衣与防护服穿脱方法 附件五 附录 e 常见传染病传染源 传播途径及隔离预防 附件六 附录 f 常见传染病潜伏期 隔离期和观察期 附件七 附录 g 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 附件八 环境物品常用清洁 消毒灭菌方法 附件九 常用化学消毒剂使用方法 附件一 附录附录 a 口罩的佩戴方法口罩的佩戴方法 规范性附录规范性附录 a 1 外科口罩的佩戴方法 a 1 1 将口罩罩住鼻 口及下巴 口罩下方带系于颈后 上方带系于头顶中部 a 1 2 将双手指尖放在鼻夹上 从中间位置开始 用手指向内按压 并逐步向两侧移 动 根据鼻梁形状塑造鼻夹 a 1 3 调整系带的松紧度 a 2 医用防护口罩的佩戴方法 a 2 1 一手托住防护口罩 有鼻夹的一面背向外 a 2 2 将防护口罩罩住鼻 口及下巴 鼻夹部位向上紧贴面部 a 2 3 用另一只手将下方系带拉过头顶 放在颈后双耳下 a 2 4 再将上方系带拉至头顶中部 a 2 5 将双手指尖放在金属鼻夹上 从中间位置开始 用手指向内按鼻夹 并分 别向两侧移动和按压 根据鼻梁的形状塑造必夹 a 3 注意事项 a 3 1 不应一只手提鼻夹 a 3 2 医用外科口罩只能一次性使用 a 3 3 口罩潮湿后 受到患者血液 体液污染后 应及时更换 a 3 4 每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前 应进行密合性检查 检查方法将双手完全盖 2009 年 6 月修订版 20 住防护口罩 快速的呼气 若鼻夹附近有漏气应调整鼻夹 若漏气位于四周 应调整到不漏气 为止 a 4 摘口罩方法 a 4 1 不要接触口罩前面 污染面 a 4 2 先解开下面的系带 再解开上面的系带 a 4 3 用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内 附件二 附录附录 b 护目镜或防护面罩的戴摘方法护目镜或防护面罩的戴摘方法 规范性附录规范性附录 b 1 戴护目镜或防护面罩的方法 戴上护自镜或防护面罩 调节舒适度 b 2 摘护目镜或面罩的方法 捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉 放入回收或医疗废物容器内 附件三 附录附录 c 无菌手套戴脱方法无菌手套戴脱方法 规范性附录规范性附录 c 1 戴无菌手套方法 c 1 1 打开手套包 一手掀起口袋的开口处 c 1 2 另一手捏住手套翻折部分手套 c 1 3 掀起另一只袋口 以戴着翻边内面 将手套戴好 然后将手套的翻转处套在工作衣袖外 面 c 2 脱手套的方法 c 2 1 用带着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下 c 2 2 带着手套的手握住脱下的手套 用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面 内面 的边缘 将手套脱下 c 2 3 用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内 c 3 注意事项 c 3 1 诊疗护理不同的患者之间应更换手套 c 3 2 操作完成后脱去手套 应按规定程序与方法洗手 戴手套不能替代洗手 必要时进行手 消霉 c 3 3 操作时发现手套破损时 应及时更换 c 3 4 戴无菌手套时 应防止手套污染 2009 年 6 月修订版 21 附件三 附录附录 d 隔离衣与防护服穿脱方法隔离衣与防护服穿脱方法 规范性附录规范性附录 d 1 隔离衣穿脱方法 d 1 1 穿隔离衣方法 d 1 1 1 右手提衣领 左手伸入袖内 右手将衣领向上拉 露出左手 d 1 1 2 换左手持衣领 右手伸入袖内 露出右手 勿触及西部 d 1 1 3 两手持衣领 由领子中央顺着边缘向后系好颈带 d 1 1 4 再扎好袖口 d 1 1 5 将隔离衣一边 约在腰下 5cm 处渐向前拉 见到边缘捏住 d 1 1 6 同法捏住另一侧边缘 d 1 1 7 双手在背后将衣边对齐 d 1 1 8 向一侧折叠 一手按住折叠处 另一手将腰带拉至背后折叠处 d 1 1 9 将腰带在背后交叉 回到前面将带子系好 d 1 2 脱隔离衣方法 d 1 2 1 解开腰带 在前面打一活结 d 1 2 2 解开袖带 塞人袖拌内 充分暴露双手 进行手消毒 d 1 2 3 解开颈后带子 d 1 2 4 右手伸入左手腕部袖内 拉下袖子过子 d 1 2 5 用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面 拉下右侧袖子 d 1 2 6 双手转换逐渐从袖管中退出 脱下隔离衣 d 1 2 7 左手握住领子 右手将隔离衣两边对齐 污染面向外悬挂污染区 如果悬挂污染区外 则污染面向里 d 1 2 8 不再使用时 将脱下的隔离衣 污染面向内 卷成包裹状 丢至医疗废物容器内或放 入回收袋中 d 2 防护服穿脱方法 d 2 1 穿防护服 联体或分体防护服 应遵循先穿下衣 再穿上衣 然后戴好帽子 最后拉 上拉锁的顺序 d 2 2 脱防护服 d 2 2 1 脱分体防护服时应先将拉链拉开 向上提拉帽子 使帽子脱离头部 脱袖子 上衣 将污染面向里放入医疗废物袋 脱下衣 由上向下边脱边卷 污染面向里 脱下后置于医疗废 物袋 d 2 2 2 脱联体防护服时 先将拉链拉到底 向上提拉帽子 使帽子脱离头部 脱袖子 由上向 下边脱边卷 污染面向里直至全部脱下后放入医疗废物袋内 2009 年 6 月修订版 22 d 3 注意事项 d 3 1 隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱 d 3 2 穿前应检查隔离衣和防护服有无破损 穿时勿使衣袖触及面部及衣领 发现有渗漏或破损 应及时更换 脱时应注意避免污染 d 3 3 隔离衣使用一次后即更换的穿脱方法 d 3 3 1 穿法同 d 1 1 d 3 3 2 脱法按 d 1 2 1 和 d 1 2 2 的操作后 消毒双手 解开颈后带子 双手持带将隔离 衣从胸前向下拉 右手捏住左衣领内侧清洁面脱去左袖 左手握住右侧衣领内侧下拉脱下右袖 将隔离衣污染面向里 衣领及衣边卷至中央 放入污衣袋清洗消毒后备用 d 3 4 隔离衣每天更换 清洗与消毒 遇污染随时更换 附件四 附录附录 e e 常见传染病传染源 传播途径及隔离预防常见传染病传染源 传播途径及隔离预防 资料性附录 资料性附录 传传 播播 途途 径径隔隔 离离 预预 防防 疾病名称传传 染染 源源 空 气 飞 沫 接 触 生物 媒介 口 罩 帽 子 手 套 防 护 镜 隔 离 衣 防 护 服 鞋 套 甲型 戊型潜伏期末期和急性期患者 病毒 性肝 炎 乙型 丙型 丁型 急性和慢性病人及病