异常产程的识别和处理

异常产程的识别和处理 北京大学人民医院产科王山米 骨盆是不变的 形态不可估量 分娩四要素的关系 正常骨盆 入口呈心型出口呈漏斗型funnelshapedpelvis 47 3 5 8 36 6 10 9 gynecoid android Flat platypelloid anthropoid 前后径狭窄 横径狭窄transverselycontractedpelvis 女型 男型 扁型 猿型 Mixedtypes 猿 男型 女 猿型 女 男型 女 扁型 猿 女型 男 猿型 男 女型 男 扁型 扁 男型 扁 女型 4种纯型骨盆10种混合型骨盆 4种纯型骨盆10种混合型骨盆 胎儿 可控 径线是可以控制的 孕期控制胎儿体重 胎产式在孕期可以纠正 胎方位在产程中是可以改变的 13 3 9 5 11 3 儿头前后径 儿头横经 9 3 产力是可变的受头盆影响受体力 心理的影响药物影响精神心理因素信心 支持 精神支柱 分娩四要素的关系 产前难产危险因素识别 身材矮小骨产道 骨盆外伤 脊髓灰质炎后遗症 佝偻病软产道 阴道 宫颈和子宫发育异常 盆腔肿瘤 瘢痕子宫子宫过度膨胀 胎儿过大 头盆不称 多胎妊娠 羊水过多年龄过小或过大 青少年和青春期前妊娠 高龄异常先露和异常胎位 增加初产妇难产的因素 缺乏 活跃期 的准确定义过早入院待产持续电子胎儿监护硬膜外麻醉产程中被限制走动产程中缺乏护理支持 过早住进产科病房 宫颈扩张 3cm住院的产妇接受更多的干预措施 难产会更多宫颈扩张 3cm的妇女应送观察室 而不是住院 则 分娩结果相似催产素催产 止痛药使用和硬膜外麻醉的比率都更低剖宫产率无差异 持续电子胎儿监护 与间断听诊法相比 因胎心监护图异常的剖宫产率升高总的剖宫产率高减少病人的活动 硬模外麻醉 与初产妇的难产有关增加胎方位和枕后位的危险延长第一 二产程的时间增加阴道手术助产的风险镇痛前充分告知 走动限制 在直立位置上 子宫内压力更高 走动的妇女产程较短 小型前瞻性随机病例对照研究报告 走动和催产素对难产一样有效 11cm 13cm 12 75cm 9 5 11 3 13 3 正常衔接 儿头枕额径在骨盆入口平面横 斜 径枕前 横 后 位 异常衔接1 高直 与前后径衔接 高直位高直前位 有可能从阴道分娩 胎儿小 产力好 高直后位不能阴道分娩 剖宫产 儿头极度仰伸 面先露 颏前位有阴道分娩可能 持续性颏后位不能阴道分娩 异常衔接2 异常衔接3 倾势不均 前顶骨入盆 前不均倾 前不均倾一旦确诊 剖宫产 异常衔接3 后顶骨入盆 后不均倾 后不均倾有阴道分娩可能 下降descent 受阻 俯屈flexion枕额径 枕下前囟径11 3cm 9 5cm异常 高直位 前 后 胎头俯屈flexion 11 3 9 5 内旋转 儿头前后径 9 5cm 适应中骨盆平面前后径 11 5cm 胎头内旋转internalrotation 45度 枕前位向前旋转45度枕横 后 位向前旋转90 135 度异常 持续性枕横 后 位 产程中的监护 小时 潜伏期活跃期第二产程1血压 体温 脉搏监测42酌情2阴道检查423宫缩监护11 25分钟4胎心监护11 25分钟5情绪和行为11 2随时 抑郁 焦虑 产程中以产妇为中心 人性化服务 1 进行心理疏导 陪伴分娩 应用适宜技术减轻分娩疼痛 导乐陪产 硬膜外麻醉 笑气吸入 2 潜伏期注意保护好产力 适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注 3 产程中 鼓励进食 自由体位 胎膜早破除外 及时排空膀胱 4 鼓励阴道自然分娩 减少不必要的人为干预 降低剖宫产率 难产的认识 根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查人员的连贯性 可以减少主观误差 胎方位的变化产力识别难产 产程观察 产程异常的常见原因 头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位 持续性枕横位 持续性枕后位 面先露 额先露 高直位 前 后 不均倾位产力异常 骨盆倾斜度1 平卧时 入口平面与垂直面夹角非孕时 50 55度孕晚期 3 5度 70度 倾斜度过大 骨盆倾斜度2 倾斜度过大 70度 阻碍儿头入盆 难产 产力方向改变产轴向下 后 严重会阴裂伤 骨盆倾斜度3 骨盆倾斜度过大临床表现1悬垂腹2背部腰骶交界处向内深陷 骶骨上翘 平卧硬床时 手拳可从腰部通过 3假骑跨现象4平卧时 耻骨联合下降1 2cm 更接近产床 骨盆倾斜度4 倾斜度过小 50度 剖宫产多见驼背 胸廓脊柱后突畸形 产程中的异常表现 一 临床表现 1胎膜早破2产程中过早屏气 枕后位 前不均倾3全身衰竭 肠胀气 尿潴留 前不均倾 水电失衡4子宫先兆破裂 疼痛 病理性缩复环 下段压痛 血尿 二 产程图异常表现 产程I程II程III程定义 厘米 0 33 4 9 10胎儿胎盘产程图加 急 减娩出娩出潜伏期活跃期平均正常 小时 8 4 1 5 15 开大速度 厘米 小时 1 3 4 初 1 2 h 经 1 5 h0 4 9 儿头下降潜伏期 加 急速期 下降速度0 86cm h初 1cm h经 2cm h 正常产程 产程I程II程III程潜伏期活跃期延长hr168初2 经1停滞hr 2初1 经0 5处理hr84110 方法休息一查内诊手取难产 二破 S 3剖防出血三点滴 异常产程时限及处理 潜伏期产妇疲劳酌情休息哌替啶100mgim 或地西泮10mgim 假宫缩宫缩消失 等待高张宫缩调整后观察 以补液和镇静作为治疗基础 85 进入活跃期 10 宫缩停滞 5 仍不规律宫缩需要应用催产素 应用前首先排除头盆不称 潜伏期异常的处理 潜伏期 宫颈扩张活跃期 正常 16h有延长倾向 8h延长 16h 强镇静剂 哌替啶或地西泮 有进展 无进展 4小时 PV 缩宫素 明显头盆不称或宫颈难产 无头盆不称宫颈已容受或开大2cm 人工破水 剖宫产 有进展 无进展 有进展 无进展 剖宫产 1 2 3 活跃期异常的表现 宫颈扩张异常4小时仍未开全 迟缓 初产妇 1 2cm h经产妇 1 5cm h停滞 2小时不再扩张 先露下降异常 加速期下降0 86cm h急速期下降 1cm h 宫口开大 6cm 第二产程延缓 初产妇先露下降 1cm h经产妇先露下降 2cm h停滞 宫口开大 6cm初产妇 1小时 经产妇 半小时先露下降无进展 潜伏期休息4小时后活跃期异常一查 查骨盆 查胎头 儿头变形 颅骨重叠 头盆不称 剖宫产 查胎方位 枕横 后 位 手转儿头或侧卧位高直后 前不均倾 剖宫产 查儿头高低位置 内诊 发现严重异常胎方位 剖宫产 仰伸 额先露 高直后位 颏后 前不均倾 骶骨 查宫颈 宫颈水肿1 普鲁卡因10 20ml 阿托品1mg宫颈多点封闭头盆相称二破 人工破水 人工破膜 最初积极处理产程的一部分产程缩短60 120分钟可能增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素应用比单破和期待可缩短产程 有选择性的破膜 三点滴观察30 60 产力差时加用缩宫素点滴有效宫缩2 4 自娩 助产经处理宫口扩张未达初产妇1 2cm hr 经产妇1 5cm hr剖宫产 宫颈扩张活跃期 第二产程 8h 宫颈扩张延缓 初 1 2cm h 经 1 5cm h 或停滞 2h 或4h未开全 PV 头盆不称或严重胎方位异常 剖宫产 无明显头盆不称 人工破水 有进展 缩宫素点滴 无进展 有进展 1 2h 宫颈扩张延缓或阻滞的处理 第二产程处理 休息和躺下 以避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉 第二产程异常及处理 第二产程停滞初产妇 1小时 经产妇 0 5小时延长 初产妇 2小时 经产妇 1小时 阴道检查 阴道检查判断有无阴道分娩条件 1 胎头高低位置 胎头骨质达S 3cm以下 可阴道分娩胎头骨质未达S 3cm 剖宫产 2 胎方位 正常持续枕横 后位 可手转头 体位 可行阴道分娩 指导产妇用力 或助产 手转儿头困难 剖宫产 难产预防 传统分娩方式以医生为主 医疗干预 卧式待产点滴缩宫素禁食全程产程监护不陪产增加感染干扰医疗行为家属不配合担心他们紧张增加医疗纠纷 结果分娩 医疗化 破坏分娩的正常性和自然性 增加分娩的费用 增加紧张心理 产妇当病人 以产妇为主体转变以医生为主体 医务人员对技术的依赖性超过了对产妇能力的信任 一些不恰当的干预措施还会引起并发症 影响母婴安全 转变产时服务模式 现代产科以人为本 自然 生理 自由体位产时镇痛鼓励进食陪伴分娩缩短产程减少难产减少窒息减少产后出血提高自信心利于母乳喂养减低产后抑郁症 转变产时服务模式 以医生为中心 以产妇为中心产妇不是病人 人性化 家庭式 分娩分娩 医疗化 回归 自然分娩 保护 促进和支持自然分娩 转变产时服务模式 人性化服务 1环境 温馨 家庭式 2陪伴 心理支持 导乐 助产士 丈夫 训练或未训练 3以产妇为中心 自由体位 促进分娩机转的顺利完成4镇痛5爱心 耐心 技巧 语言 表情 肢体语言 交流技巧 处理技巧 提供优质服务 加速产程的体位 扩充韧带的健身球操 抚触