温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部“8.17”车辆伤害事故调查报告

温州矿山井巷工程有限公司金昌项温州矿山井巷工程有限公司金昌项 目部目部 8 178 17 车辆伤害事故调查报车辆伤害事故调查报 告告 2018 年 8 月 17 日 19 时左右 温州矿山井巷工程有限公司 金昌项目部作业人员在金川集团股份有限公司三矿区采矿四工 区 48 进路作业时发生一起车辆伤害事故 造成 1 人死亡 事故发生后 金川集团股份有限公司向市安监局进行了报 告 接报后市安监局组织有关人员赶赴事故现场进行勘查 依 据 生产安全事故报告和调查处理条例 经市政府授权 8 月 20 日成立了由市安监局牵头 市公安局 市总工会参加的温 州矿山井巷工程有限公司金昌项目部 8 17 车辆伤害事故调查组 开展事故调查工作 一 事故单位基本情况 1 温州矿山井巷工程有限公司 成立于 1985 年 8 月 企业 营业执照统一社会信用代码 913303007043156846 2 10 持有 浙江省安全生产监督管理局颁发的 安全生产许可证 编号 为 浙 fm 安许证字 2017 ccj007 有效期至 2020 年 7 月 具有国家矿山工程施工总承包壹级资质 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部 1991 年进入金川 集团股份有限公司 以分公司形式运营 企业营业执照统一社 会信用代码 91620300750919155p 主要承担金川集团股份有 限公司二矿区 三矿区 矿山分公司井巷掘进 返修及部分采 矿工程施工 主要负责人和安全管理人员证照齐全 现有劳务 人员 538 人 2 金川集团股份有限公司三矿区 以下简称 三矿区 成 立于 2002 年 1 月 持有中华人民共和国国土资源部颁发的 采 矿许可证 证号 c1000002015043220138153 持有金昌市安 监局颁发的 安全生产许可证 编号为 金 fm 安许证字 012 主要负责人和安全管理人员证照齐全 现有职工 1168 名 下设 6 个业务科室 13 个工区 车间 3 三矿区和温州矿山井巷工程有限公司于 2017 年 12 月 26 日签订 采矿工程承包合同 非煤矿山外包工程安全生产管 理协议 承包三矿区 f17 东 西生产作业区段无假顶 不规 则 边缘采矿 2018 年 7 月 16 日 三矿区向温州矿山井巷工 程有限公司下达 三矿区施工通知单 采矿 委托温州矿 山井巷工程有限公司对 1130 分段 盘区四分层 48 49 52 53 进路无假顶回采 事故发生时 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部劳务 人员正在 48 进路从事风 水管安装等采矿前准备工作 二 事故经过和应急处置过程 一 事故发生经过 8 月 17 日 15 时左右 文斌和张长存按照温州矿山井巷工 程有限公司金昌项目部队长祁国英安排 进入 48 进路连接风 水管 17 时 20 分左右四工区停电 文斌 张长存返回休息硐室 18 时 10 分左右供电恢复 二人再次进入 48 进路作业 距 进路口 15 米左右 其中文斌面向进路口方向 此时 厍永 军驾驶铲运机在沿脉道清理撒落的碎矿石 看到 1 沿脉道积水 较多 厍永军打算把积水面推平 因铲斗里装着碎石 他便将 铲运机驶入 48 进路准备把碎石倒入进路的水坑处 19 时左右 文斌看到铲运机从 48 进路口开进来便紧急呼 叫 张长存闻声躲开 文斌躲避不及被铲运机斗压伤致死 二 应急处置过程 事故发生后 采矿四工区带班班长张生云立即安排人员携 带网片从休息硐室赶到现场 并叫来附近作业人员将文斌送往 罐笼处 随后张生云回到休息硐室分别向三矿区调度室 采矿 四工区主任李克冰 三矿区生产室主任毛进书电话报告了事故 情况 与此同时 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部带班 班长杨东成向祁国英电话报告了事故情况 祁国英接报后分别 向副经理王全宾 刘瑞军等人进行了报告 温州矿山井巷工程 有限公司金昌项目部相关人员接到报告后开车赶到三矿区 46 行 地表 井下罐笼出口 死者升井后被送往金昌市中西医结合 医院 三 事故发生时间 2018 年 8 月 17 日 19 时左右 四 事故发生地点 金川集团股份有限公司三矿区采矿四工区 五 事故类别 车辆伤害 六 事故伤亡人员情况 事故造成文斌死亡 七 事故直接经济损失 96 万元 八 事故性质 生产安全责任事故 九 事故原因分析 一 直接原因 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部作业人员在采矿四 工区 48 进路作业时未按规定架设应急照明灯 无法起到提示 作用 厍永军在未进行徒步安全确认的情况下将铲运机驶入 48 进路 是导致事故发生的直接原因 二 间接原因 1 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部制度落实不严格 安排人员进入采场进路作业前未向采矿四工区当班管理人员报 告 致使采矿四工区相关人员对 48 进路作业不知情 无法实 施有效监管 是导致此次事故发生的主要原因 2 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部现场管理不到位 对作业人员在进路内作业未按规定架设应急照明设施的行为未 能及时发现并纠正 是导致此次事故发生的重要原因 3 三矿区采矿四工区习惯性违章问题未得到彻底根除 对 作业人员违反 红区 非红区管控实施细则 交叉作业场所 管理办法 等相关制度的行为未能及时发现 落实三矿区 外 来施工单位安全管理规定 不到位 是导致此次事故发生的又 一重要原因 4 三矿区安全管理规章制度体系不完善 井下无轨设备 安全运行管理规定 铲运机安全操作规程 等相关规定中 对无轨设备进入红区作业前的安全确认规定存在缺陷 红区 非红区管控实施细则 制度存在盲点 是导致此次事故发生的 又一重要原因 5 三矿区和温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部开展警 示教育不扎实 警示教育流于形式 对金川集团股份有限公司 发生的同类事故学习不细不实 分析不深不透 吸取教训不深 刻 是导致此次事故发生的又一重要原因 十 事故责任认定及处理建议 经事故调查分析和责任认定 依照有关法律法规 事故调 查组提出以下处理建议 1 文斌 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部劳务人员 在 48 进路内作业时未按规定使用应急照明灯 对此次事故的 发生负有直接责任 鉴于其在事故中死亡 建议免于责任追究 2 张长存 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部劳务人 员 在 48 进路内作业时未按规定使用应急照明灯 对此次事 故的发生负有直接责任 建议温州矿山井巷工程有限公司金昌 项目部与其解除劳动合同 3 厍永军 三矿区铲运机司机 进入 48 进路前未徒步安全 确认 对此次事故的发生负有直接责任 建议三矿区参照 安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 给予留用察看一 年的处分 4 杨东成 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部班长 未及时发现本班作业人员违规作业行为 对此次事故的发生负 有主要责任 建议温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部予以 撤职 5 祁国英 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部队长 现场安全管理不到位 未向采矿四工区报告人员作业情况 对 此次事故的发生负有重要领导责任 建议温州矿山井巷工程有 限公司金昌项目部参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分 暂行规定 给予行政记大过处分 6 刘瑞军 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部副经理 负责三矿区外包采矿作业的生产和安全 督促作业人员落实安 全管理制度不力 对作业人员违反相关安全管理规定的行为失 察 对此次事故的发生负有重要领导责任 建议温州矿山井巷 工程有限公司金昌项目部参照 安全生产领域违法违纪行为政 纪处分暂行规定 给予行政记过处分 7 张生云 三矿区采矿四工区采矿丙班带班作业长 未对 外包单位实施效监管 落实井下作业安全管理规定不到位 对 此次事故的发生负有主要领导责任 建议三矿区参照 安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 给予行政警告处分 8 李克冰 三矿区采矿四工区主任 对 四工区无轨设备 安全运行管理办法 等相关制度审批把关不严 落实三矿区 红区 非红区管控实施细则 交叉作业场所管理办法 等 制度不严格 对此次事故的发生负有重要领导责任 建议三矿 区予以通报批评 9 黄祖次 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部经理 对此次事故的发生负有重要领导责任 依照 中华人民共和国 安全生产法 九十二条第一款之规定 建议给予罚款 1 3 万元 的行政处罚 10 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部为此次事故的责 任单位 对事故的发生负有主体责任 依据 中华人民共和国 安全生产法 一百零九条第一款之规定 建议给予罚款 22 万元 的行政处罚 十一 事故防范措施 1 严格落实安全生产主体责任 温州矿山井巷工程有限公 司金昌项目部要深刻吸取事故教训 牢固树立安全生产红线意 识 扎实开展员工安全教育培训 健全隐患排查治理体系 加 大 三违 行为查处力度 严格绩效考核 2 切实抓好作业现场安全管控 温州矿山井巷工程有限公 司金昌项目部要认真做好作业环境危险分析 安全技术交底 作业票签发的全过程管理 严格执行三矿区 红区 非红区管 控实施细则 交叉作业场所管理办法 等相关规定 强化管 理 堵塞漏洞 健全制度 不断细化岗位操作规程 推进作业 标准化 规范化 3 全面梳理完善安全管理制度 三矿区采矿四工区要认真 剖析事故暴露出的问题 组织人员对现行安全管理规章制度进 行全面梳理 进一步细化相关内容 严把审核审批关 切实消 除制度