肾科高血压规范化治疗

CKD合并高血压规范化治疗 慢性肾病 一个全球性的挑战 美国 日本 西班牙 伊朗 台湾 中国 挪威的CKD患病率 Lancet2010 375 1296 309 用eGFR或者蛋白尿筛查 患病率均高于10 2012年最新研究 中国CKD现患率达10 8 慢性肾病患者发生心血管事件风险高 ClinJAmSocNephrol6 1385 1392 2011 doi 10 2215 CJN 10271110 基准 无糖尿病 肾病 肾病 糖尿病 糖尿病 肾病 心肌梗死累积发生率 时间 年 总共423例患者 其中CKD患者中合并糖尿病100例 不合并糖尿病168例 非CKD患者中有糖尿病29例 无糖尿病126例 前瞻性观察糖尿病 肾病发生心血管事件的风险 随访时间为10年 慢性肾病是冠心病等危症的概念 ClinJAmSocNephrol6 1385 1392 2011 doi 10 2215 CJN 10271110 CKDisassociatedwithariskofdeathsimilartothatofestablishedcoronaryarterydiseaseandhigherthanthatofdiabetesmellitus CKD和已发冠心病的死亡风险相似 而且其风险高于糖尿病 高血压增加慢性肾病的风险 Nationalclinicalguidelineforthemanagementofadultswithchronickidneydiseaseinprimaryandsecondarycare 收缩压 舒张压 肾脏的安全血压处于较窄的一个范围 无论血压过低或增高 均造成肾功能受损 尤其是当血压大于140 90mmHg时 肾功能恶化 ESRD 心血管事件风险显著增加 高血压 肾脏病进展的首要危险因素 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiease 2004 43 5suppl1 S1 290 肾损害 GFR下降 肾衰竭 蛋白尿 高血压 高血压 蛋白尿 其他 其他 慢性肾病患者多合并高血压 总共1921例患者 分析不同类型肾病患者合并高血压的情况 高血压定义为大于140 90mmHg NataliaRidao etal NephrolDialTransplant 2001 16 suppl 70 73 高血压患病率 CKD高血压心血管事件的病理基础 Shamseddin M K doi 10 1038 nrneph 2010 191 高血压 血管结构和功能损伤 动脉粥样硬化 IMT 动脉硬化 PWV 大中动脉狭窄 栓塞 缺血性心脏病 卒中 外周血管疾病等 动脉扩张 僵硬 顺应性差 心脏损伤 左心室压力负荷增加 左心室容量负荷增加 左室肥厚 心肌细胞死亡 重塑 RuilopeLM etal JAmSocNephrol2001 12 218 25 肾功能损伤的高血压患者发生CVD危险增高 严格控制血压延缓肾功能恶化 更严格的血压控制延缓GFR的下降 BarkrisGL DiabetesRes1998 39 suppl S35 42 130 85mmHg 140 90mmHg 未经治疗的高血压 平均动脉压 mmHg GFR的下降速度 每年ml min 三大指南均要求严格控制血压 JNC7 2007ESC ESH高血压指南 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 保护肾脏的关键在于降低系统血压 2010版 中国高血压防治指南 2010版 中国高血压防治指南 慢性肾病患者应严格控制血压 高血压所致肾脏损害的降压治疗 高血压伴慢性肾脏病的降压治疗 目标血压可控制在130 80mmHg以下 SBP降低肾衰事件降低2 15mmHg35 16 20mmHg40 20mmHg60 ArchInternMed1993 s76 s71 血压降低使肾衰事件降低 肾功能显著受损患者CCB地位提升 若肾功能显著受损如血肌酐水平 3mg dl 或肾小球滤过率 30ml min或有大量蛋白尿 此时应首选二氢吡啶类CCB 2010版 中国高血压防治指南 明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择 2010版 中国高血压防治指南 2010版 中国高血压防治指南 对肾脏透析患者 应密切监测血钾和肌酐水平 降压目标 140 90mmHg 可用钙通道阻滞剂 袢利尿剂等降压治疗 CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位 联合治疗是慢性肾病血压控制的重要原则 2010版 中国高血压防治指南 对于慢性肾病患者 必要时可联合应用2 3种降压药物 ESH ESCGuidelines2003 ESH ESCGuidelines2007 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB JournalofHypertension2003 21 1011 1053 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 合理的降压联合治疗方案及初始用药 138mmHg 82mmHg 180 160 140 120 100 80 60 0 2 4 8 12 18 36 70 87 mmHg 第1年 周 收缩压 舒张压 173mmHg 99mmHg 第2年 第3年 拜新同 利尿剂联合用药 WHO ISH推荐的目标收缩压 WHO ISH推荐的目标舒张压 Lancet2000 356 366 INSIGHT研究 长期诊所血压随访拜新同治疗早期达标 长期持久控制血压 长期随访 单药治疗患者比例 INSIGHT研究 拜新同 长期持久控制血压拜新同4年单药达标率保持在60 以上 MJBrown etal Lancet2000 356 366Hanssonetal Lancet1998 351 1756 NICE Combi试验 拜新同 联合ARB达标率优于ARB单药加量 Jhypertens 2005 23 445 453 收缩压 舒张压 P 0 0225 P 0 0164 血压达标率 28 5 17 2 40 8 27 3 10 20 30 40 50 拜新同 联合ARBARB增加剂量 提高舒张压达标率 76 8 50 2 提高收缩压达标率 43 9 提高整体达标率 组间比较P值均 0 001 硝苯地平控释片联合治疗组 氨氯地平联合治疗组 IkuoSAITO TakaoSARUTA HypertensionResearch 2006 29 789 796 ADVANCE Combi试验 拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组 INSIGHT研究IMT亚组 拜新同 有效延缓IMT的增厚 P值 对所有基线数据和舒张压变化进行校正后 0 01 IMT增厚速度 mm 年 0 0020 0 0 0020 0 0040 0 0060 0 0080 拜新同 组 n 115 利尿剂联合组 n 127 0 0077 0 0018 0 0007 0 0020 P 0 003 SimonA etal Circulation 2001 103 24 2949 54 拜新同 改善PWV显著优于氨氯地平 20 40 P 0 0433 试验前后臂踝PWV变化 cm s HypertensionRes 2009 32 392 398 氨氯地平组 拜新同 组 在2009年的是一项随机开放性交叉试验中 旨在比较长效硝苯地平和氨氯地平对高血压患者全身动脉僵硬度的作用 研究纳入48例高血压患者 年龄63 2 6 9岁 64 5 是男性 结果显示 硝苯地平组与氨氯地平组运动试验后相比 PWV显著改善 HypertensionRes 2009 32 392 398 硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当 ACEI拜新同 DevereuxRB etal Circulation 2001 104 1248 1254 PRESERVE试验 p 0 314 p 0 403 330例左室肌重增加的高血压患者 随机分入到硝苯地平控释片 30 60mg d 或依那普利 10 20mg d 两组血压降幅相同 48周时心超检查 假设是ACEI消退左室肥厚更好 长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当 250200150100500 尿蛋白 mg 24h 治疗前治疗后 37 治疗前治疗后 37 长效硝苯地平 ACEI Cardiology 1997 88Suppl13 38 42 J MIND试验 NICE Combi试验 以拜新同为基础的联合治疗维持GFR水平 HypertensionResearch 2011 1 6 NICE研究证实 CCB ARB降低血压及减少蛋白尿均优于ARB加量 并且维持GFR原有水平 75分位数 25分位数 中位数 联合治疗 加量治疗 0 50 100 eGFR mL min 1 1 73m 2 eGFR变化情况 64 0 61 7 65 1 61 9 64 0 63 3 NSa NSa NSa NSb NSb NSb NSb n 42 n 44 n 42 n 44 n 42 n 44 0w 8w 16w aWilcoxonsignedranktestusingBonferronicorrection bWilcoxonrank sumtest NS notsignificant 拜新同 利尿剂联合用药 基线期 第1年 75 70 65 60 P 0 05 第2年 第3年 最后一次随访 肾小球滤过率 ml min KidneyInternational Vol 62 Supplement82 2002 pp S32 S35 INSIGHT研