无创呼吸机辅助通气(专家共识)

相关术语 无创通气是指无需建立人工气道 如气管插管等 的机械通气方法 包括气道内正压通气和胸外负压通气等 无创正压通气 NPPV或NIPPV 是指无创的正压通气方法 包括双水平正压通气 BiPAP 和持续气道内正压 CPAP 等多种气道内正压通气模式 BiPAP是注册的术语 其实质是压力支持 PSV 或压力控制 PCV 呼气末正压 PEEP 概述 气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法 有创正压通气需要气管插管或气管切开 导致患者痛苦并可引起多种并发症 如呼吸机相关性肺炎等 故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者 NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道 自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期 AECOPD 导致的呼吸衰竭后 NPPV的临床研究可分为2个阶段 第一阶段 1989 1995年 主要是开放式观察研究 第二阶段 1995年后 是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究 RCT 应用指征 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准 与呼吸衰竭的严重程度 基础疾病 意识状态 感染的严重程度 是否存在多器官功能损害等多种因素相关 也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑 1 总体应用指征 2 在不同疾病中的应用 3 在临床实践中动态决策NPPV的使用 NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标 30年 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者 在急性呼吸衰竭中 其参考的应用指征如下 1 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV 2 有需要辅助通气的指标 1 中至重度的呼吸困难 表现为呼吸急促 COPD患者的呼吸频率 24次 min 充血性心力衰竭患者的呼吸频率 30次 min 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 2 血气异常 pH值 7 35 PaCO2 45mmHg 或氧合指数 200mmHg 氧合指数 动脉血氧分压 吸入氧浓度 3 排除有应用NPPV的禁忌证 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预 避免发展为危及生命的呼吸衰竭 也可以用于辅助早期撤机 但对于有明确有创通气指征者 除非是拒绝插管 否则不宜常规应用NPVV替代气管插管 应用指征 在不同疾病中的应用 1 AECOPD BiPAP2 稳定期COPD BiPAP3 心源性肺水肿 首选CPAP 而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2 45mmHg的患者 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险 但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP 4 NPPV辅助撤机5 手术后呼吸衰竭6 免疫功能受损合并呼吸衰竭7 拒绝气管插管的呼吸衰竭8 支气管哮喘急性严重发作9 肺炎10 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征11 辅助纤维支气管镜检查12 胸部创伤13 胸壁畸形或神经肌肉疾病NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭 包括肺囊性纤维化 支气管扩张症 气管插管前改善氧合 辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等 排痰 康复 禁忌症 由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因 气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的 金标准 NPPV失败的指征 1 意识恶化或烦燥不安 2 不能清除分泌物 3 无法耐受连接方法 4 血流动力学指标不稳定 5 氧合功能恶化 6 CO2潴留加重 7 治疗1 4h后如无改善 PaCO2无改善或加重 出现严重的呼吸性酸中毒 pH值 7 20 或严重的低氧血症 氧合指数 120mmHg 及时气管插管 NPPV的基本操作程序 1 患者的评估 适应证和禁忌证2 选择治疗场所和监护的强度3 选择呼吸机4 患者的教育5 患者的体位 常用半卧位 30 45度 6 选择和试佩戴合适的连接器7 开动呼吸机 参数的初始化和连接患者8 逐渐增加辅助通气的压力和潮气量 适应过程 9 密切的监护 生命体征 神志 漏气 加温加湿 咳痰 管道 灭菌注射液等 10 治疗1 4h后评估疗效11 决定治疗的时间和疗程12 监控和防治并发症和不良反应13 辅助治疗 雾化 教育的主要内容 讲述治疗的作用和目的 缓解症状 帮助康复 连接和拆除的方法 讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉 帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状 NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施 如鼻 面罩可能使面部有不适感 使用鼻罩时要闭口呼吸 注意咳痰和减少漏气等 指导患者有规律地放松呼吸 以便与呼吸机协调 鼓励主动排痰并指导吐痰的方法 嘱咐患者 或家人 出现不适及时通知医务人员等 通气参数的初始化和适应性调节 具体方法 从CPAP 4 5cmH2O 或低压力水平 吸气压 6 8cmH2O 呼气压 4cmH2O 开始 经过2 20min逐渐增加到合适的治疗水平 当然 整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数 最终以达到缓解气促 减慢呼吸频率 增加潮气量和改善动脉血气为目标 基本的监测内容 生命体征 气促程度 呼吸频率 呼吸音 血氧饱和度 心电图 潮气量 通气频率 吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测 所有患者在NPPV治疗1 2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估 后续的监测频率取决于病情的变化情况 疗效评估 调整 判断标准如下 1 临床表现 气促改善 辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失 呼吸频率减慢 血氧饱和度增加及心率改善等 2 血气标准 PaCO2 pH值和PaO2改善 治疗时间及疗程 AECOPD的治疗时间每次3 6h 每天1 3次 而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗 疗程方面 多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3 7d 慢性呼吸衰竭治疗 4h d 2个月后进行疗效评价 如果有效者 可以长期应用 呼吸机选用 无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPV治疗的呼吸机 其优点是 可以提供较高的流量 漏气补偿较好 能够维持设定的压力 自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等 简单易用 体积小 价格较便宜等 缺点是 可提供的通气模式与可调节的通气参数较少 多数不能直接调节吸入氧浓度 监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸 推荐意见 多种类型呼吸机均可用于NPPV治疗 临床常用无创专用呼吸机 需要熟练掌握每一种呼吸机的特点 利用其长处 避免其短处 模式选择 多种通气模式均有应用于NPPV的报道 近年来多数的报道采用辅助通气模式 对于 型呼吸衰竭 目前最常用的模式是BiPAP 而对于 型呼吸衰竭 CPAP和BiPAP均有较多的应用 英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP 如效果不理想则改为BiPAP II型呼吸衰竭 COPD BIPAP 阻塞性通气功能障碍 I型呼吸衰竭 心力衰竭 间质性肺炎 OSAS 肺纤维化 辅助纤维支气管镜检查 排痰 CPAP 限制性通气功能障碍 参数设置 男 升高cm 110女 身高cm 105 无创呼吸机的调整 IPAP 原则 以最低的IPAP 使PaO2 50mmHg SaO2 90 无创呼吸机的调整 EPAP 作用 保持呼气时肺泡开放 促进氧合 慢性呼吸衰竭 有内源性呼气末正压存在 PEEPi 平均7cmH2O 设定EPAP为4 7cmH2O便可 急性呼吸衰竭 ARDS EPAP 10cmH2O RISETIME气道压力上升时间调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间 VPAP ST升压时间设置最短 MIN 可在150 900毫秒间调节升压时间越长 吸气压升高越柔和 调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度 病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变 但是对高通气量需求高的病人 如COPD 设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功 常见不良反应 NPPV的常见不良反应的口咽干燥 罩压迫和鼻梁皮肤损伤 恐惧 幽闭症 胃胀气 误吸 漏气 排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等 尽管发生率不高 通常比较轻微 但应注意观察和及时防治 有利于提高NPPV的临床疗效 不良反应防治 1 口咽干燥 避免漏气 间歇喝水 加温湿化器 2 罩压迫和鼻梁皮肤损伤 额垫 鼻梁贴保护膜 合适形状和大小的罩 摆好位置和调整合适的固定张力 间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩 避免同一部位长时间的压迫 3 胃胀气 避免吸气压力过高 25cmH2O 可留置胃管持续开放或负压引流 4 误吸 避免饱餐后使用 适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物 有利于