支气管哮喘中西医诊治现状VIP

支气管哮喘的中西医诊治现状 内容 支气管哮喘的西医诊治现状概述哮喘的中医病名演变哮喘的病因病机哮喘的辨证治疗中医治疗哮喘的优势调摄护理中医治疗哮喘的基础探索哮喘治疗的中西医优化选择中医药治疗哮喘的展望 发病现状 死亡率高1 10万 20 10万 全世界约25万 年哮喘是一个高花费性疾病 约占全球总疾病负担的1 男女大致相同 发达国家高于发展中国家 哮喘是世界范围内最为常见的慢性呼吸道疾病成人患病率1 4 儿童3 5 我国有2千万 全世界有3亿哮喘患者 GINA2006 哮喘的定义中国哮喘防治指南2008年 由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 GINA2006 哮喘的诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价气流受阻导致的各种症状 GlobalInitiativeforAsthma 哮喘治疗的过去和现在 50 70年代对哮喘的认识 气道平滑肌痉挛 平滑肌收缩 治疗策略支气管扩张剂解痉为主 80 90年代初对哮喘本质的认识 气道慢性炎症 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 治疗策略短效 2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎提倡高剂量 现在认为哮喘的本质 气道炎症 平滑肌痉挛 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 平滑肌收缩 治疗策略 抗炎 解痉联合治疗 哮喘的触发因素 粉尘和大气污染运动 物理性刺激病毒感染心理因素 如 紧张 激动药物因素如 阿斯匹林 阻断剂气候改变如 冷空气刺激变应原 GINA2006 哮喘的触发因素 变应原 尘螨花粉和霉菌孢子动物皮毛和皮屑烟草烟雾食物 药物 尽量避免与变应源接触 显微镜下的尘埃螨 GINA2006 哮喘发病机制 炎症是哮喘发病的核心 GINA2006 哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质 释放组胺 白三烯和前列腺素 释放颗粒蛋白 白三烯 过氧化物 细胞因子 金属蛋白酶等 细胞因子 IL 4 IL 5 哮喘的后果 正常人 哮喘病人 诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加12 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断分期严重程度分级如 支气管哮喘急性发作期 重度 中国支气管哮喘防治指南 分期 1 急性发作期 exacerbation 2 慢性持续期 persistent 3 缓解期 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 117 123 哮喘急性发作是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 慢性持续期是指在相当长的时间内 每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 117 123 哮喘的分级 1 病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值 2 控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握 有助于指导临床治疗 以取得更好的哮喘控制 3 哮喘急性发作时的分级 哮喘急性发作是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 其程度轻重不一 病情加重 可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命 故应对病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 治疗前严重程度分级 症状 夜间症状 FEV1orPEF 重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇 持续限制日常活动 每天发作时影响日常活动 1次 周 1次 天 1次 周发作间歇无症状 PEF正常 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 60 预计值变异率 30 60 80 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 分级中以最重一项为准 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 哮喘控制水平分级 任意一周内出现1次 任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征 80 预计值或个人的最佳值 如已知 正常 肺功能 PEForFEV1 1次或1次以上 年 无 恶化 2次以上 周 无 2次或2次以下 周 需缓解剂 急救治疗 任一 无 夜间症状 夜间觉醒 任一 无 活动受限 2次以上 周 无 2次或2次以下 周 日间症状 未控制 部分控制 任意一周内满足任一标准 控制 所有以下标准 特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童 肺功能并不是一项可靠的测试指标 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 哮喘治疗原则 长期 规范 持续 个体化发作期 快速缓解症状 解挛 抗炎慢性持续期 长期抗炎治疗 控制发作 降低AHR 避免触发因素 哮喘最基本的治疗方法 抗炎 以吸入GCS为代表 对症 以吸入 2激动剂为代表 免疫疗法 卡介苗 气道炎症 气道高反应性 哮喘症状 控制 过敏原病毒空气污染 触发因素过敏原运动冷空气SO2粉尘 控制 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘治疗的目标 哮喘的治疗目标 与其他慢性疾病如糖尿病 高血压一样 哮喘也需要 长期药物控制治疗2006年全球哮喘病防治创议 GINA 明确指出 哮喘治疗的目标是 达到并维持哮喘临床控制 GINA2006 GINA2006 哮喘临床控制的定义 哮喘临床控制的定义 无 或 2次 周 白天症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘而憋醒无 或 2次 周 需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 GINA2006 哮喘治疗药物 分类 控制性药物 通过抗炎效应达到临床控制 需长期每日用药糖皮质激素 吸入 全身 茶碱白三烯调节剂色甘酸类药物长效 2激动剂 吸入 全身 IgE抗体缓解药物 舒张支气管 缓解症状 按需使用速效 2激动剂吸入制剂短效 2激动剂口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径 吸入 口服 注射 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 吸入激素 舒利迭 丙酸氟替卡松 沙美特罗 信必可 布地奈德 福莫特罗 联合治疗药物 ICS LABA ICS LABA联合治疗 分子水平的协同互补作用 糖皮质激素可增强 2受体的表达 2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用 LABA 长效 2受体激动剂 ICS 吸入性糖皮质激素 糖皮质激素受体 支气管扩张作用 抗炎作用 ICS LABA联合治疗 针对两大病因的协同互补作用 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 Johnson CurrAllergyClinImmunol2002 2006年版 全球哮喘防治创议 GlobalINitiativeforAsthma GINA GINA回顾 1993年GINA专家组成立1995年发表GINA系列丛书1998年修订 对哮喘根据严重程度进行分类2002年及此后每年内容更新2006年内容更新是基于2005年1月以来的大量临床研究做出的 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 全球哮喘管理和预防的策略 2006版 哮喘管理和预防的指南袖珍本 2006版 儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本 2006版 哮喘患者和家庭指南所有资料均可从GINA网站获取 GINA系列 哮喘的分级 按严重程度 按控制水平 间歇性轻度持续中度持续重度持续 控制部分控制未控制 GINA2006 GINA2002 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘临床控制 无 或 2次 周 日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需 或 2次 周 接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘控制水平 任意一周内出现1次 任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征 80 预计值或个人的最佳值 如已知 正常 肺功能 PEForFEV1 1次或1次以上 年 无 恶化 2次以上 周 无 2次或2次以下 周 需缓解剂 急救治疗 任一 无 夜间症状 夜间觉醒 任一 无 活动受限 2次以上 周 无 2次或2次以下 周 日间症状 未控制 部分控制 任意一周内满足任一标准 控制 所有以下标准 特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童 肺功能并不是一项可靠的测试指标 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘教育环境控制 五步治疗方案 缓释茶碱 低剂量ICS加白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中 高剂量ICS 白三烯调节剂 受体拮抗剂或合成抑制剂 口服糖皮质激素 最小剂量 中 高剂量ICS加长效 2 激动剂 低剂量ICS加长效 2激动剂 低剂量吸入性糖皮质激素 ICS 加用一种或多种 加用一种或多种 选择一种 选择一种 可选择控制药物 按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效 2 激动剂 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 增加 降低 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 低剂量ICS加缓释茶碱 影响哮喘疗效的因素 正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级间歇状态轻度持续中度持续重度持续 有效治疗性质剂量副作用吸入方法和装置病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工 机会成本 GINA2006 哮喘管理由以下5部分组成 建立患者 医生间的伙伴关系发现危险因素 并减少对危险因素的接触评估 治疗和监测哮喘治疗哮喘急性加重特殊考虑 GINA2006 建立患者 医生间的伙伴关系 强调医生与患者之间的伙伴关系 提供自我管理训练技巧 家庭教育 持续的教育 提供哮喘资料 GINA2006 应与医生建立固定的长期合作 便于医生了解病情变化便于制定长期管理策略便于根据病情及时调整治疗计划 GINA2006 发现危险因素 并减少对危险因素的接触 不要饲养宠物戒烟及避免被动吸烟不要在室内放置香水或香烛常换床单和枕头不要铺地毯 GINA2006 评估 治疗和监测哮喘 在患者哮喘控制水平变化驱动的持续性循环模式中起始或调节哮喘治疗 GINA2006 评估和监测哮喘 常用哮喘管理工具 每4周1次 随访时监测 建议时间 首诊后1 3月 随后每3月1次 急性加重后2 4周内复诊 每天早晚各一次 GINA2006 哮喘控制测试 ACT 哮喘控制问卷 ACQ 哮喘治疗评估问卷 ATAQ 是 经验证的 用于评估哮喘控制水平的工具 通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平不仅被推广用于研究 也用于基层医疗单位中患者哮喘控制水平的评估可改善对哮喘控制水平的评估 并提供可反复使用的客观指标 有助于改善医生和患者间的交流 使用哮喘管理工具评估哮喘控制水平 GINA2006 哮喘控制测试 AsthmaControlTest 哮喘控制测试 ACT 不但用于医生评估患者的哮喘控制水平 也用于患者的自我评估 不仅用于研究 也用于基层医疗单位 有助于改善医生和患者间的交流 GINA2006 成人及青少年患者 哮喘控制测试 ACT 包含5个问题适用于12岁及以上哮喘患者 GINA2006 得分 低于20分 未达到目标 20 24分 接近目标 25分以上 完全控制 儿童患者 儿童哮喘控制测试 ChACT 包含7个问题孩子本人回答4个 家长回答2个适用于4岁 11岁儿童哮喘患者 GINA2007 患者回答4个问题 得相对分数家长监护人回答3个问题 得相对分数二者积分 19分哮喘未控制20 23分哮喘部分控制 23分 24 27分 哮喘完全控制 治疗哮喘 阶梯治疗策略 多数未经治疗的哮喘患者 起始治疗应从第2级开始 如果首诊时有症状 提示哮喘未控制 起始治疗应从第3级开始 GINA2006 治疗时间及治疗方案的调整 对大多数控制药物来说 最大的治疗利益可能要在3 4个月后才能显现哮喘病情容易反复 当有失去控制的提示出现 应及时调整治疗方案 以重新达到控制大多数患者可以达到并维持哮喘控制 但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 治疗 推荐的减量方案 1 单独使用中 高剂量吸入激素的患者 将吸入激素剂量减少50 2 单独使用低剂量吸入激素的患者 可改为每日1次用药 3 吸入激素和长效 2受体激动剂联合用药的患者 将吸入激素剂量大约减少50 仍继续使用长效 2受体激动剂联合治疗 当达到低剂量联合治疗时 可选择改为每日1次联合用药或停用长效 2受体激动剂 单用吸入激素治疗 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年 可考虑停用药物治疗 但也同时指出以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持 GINA指南公布 GINA指南执行 我们做得怎么样 GINA目标 哮喘的管理 AIA AIRE AIRIAP AIA 哮喘在美国AIRE 欧洲哮喘现状AIRIAP 亞太地区哮喘现状 全球哮喘病人的哮喘状况调查 AsthmaInsight RealityInAsiaPacific 由独立的市场调查公司ISIS公司进行亚太地区包括 中国大陆 香港 台北 韩国 马来西亚 菲律宾 新加坡 越南8个国家和地区目的 更好地了解哮喘患者的实际情况中国北京 上海 广州参加调查电话访问了26 999户家庭 对405户哮喘病人或家庭进行面谈 亞太地区哮喘现状调查发现了什么 GINA诊治指南目标没有或极少需要看急诊 住院 AIRIAP在中国的调查发现33 在过去一年去过急诊其中16 住过院 SummaryofHospitalandEmergencyVisitsforAsthmainPastYear 30 19 15 26 33 16 0 10 20 30 未预约的门诊回访 住院治疗 China AIRIAPTotal AIRIAP在中国的调查发现58 的哮喘患者职业选择都受影响 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 1 1 4 5 4 1 8 18 19 10 4 58 41 31 39 68 91 64 64 69 33 41 48 51 27 8 32 31 27 亚太中国香港韩国马来西亚菲律宾新加坡台湾越南 哮喘患者希望接受疾病防治教育 82 强烈需要 一般需要 不需要 不明 调查给我们的启示 目前我国对哮喘患者的防治效果远未达GINA提出的哮喘防治治疗控制水平 要加强对医疗人员专业知识的培训 加强哮喘的预防工作 为了有效地控制和预防哮喘 教育患者学会自我管理很重要 中医药对哮喘的预防治疗是大有作为的 值得深入研究 哮喘的中医中药治疗 支气管哮喘属于中医 哮证 范畴 支气管哮喘在中医学中属 哮证 喘证 咳嗽 等范畴 中医对本病的记载最早可塑源至二千年前的 内经 称之为 喘鸣 至元代朱丹溪首创 哮喘 病名 并进一步阐述了病机 后世医家在此基础上不断完善其病因病机 临床分型及治疗方案 国家中医药管理局于1995年颁布了 中医病证的诊断标准 正式命名为哮病 疾病认识的演变 中医对本病的记载最早可塑源至二千年前的 内经 称之为 喘鸣 如 素问 阴阳别论篇 说 起则熏肺 使人喘鸣 汉代张仲景在他的 金匮要略 中指出 咳而上气 喉中水鸡声 射干麻黄汤主之 不仅具体描述了哮喘发作的症状 而且提出了具体的治疗方药 而且从病理的角度把哮喘病归属与痰饮病中的伏饮 在 普济本事方 中称 此病有苦至终身者 亦有母子相传者 从家族史中观察到了本病的一些遗传迹象 直至元代朱丹溪才首创 哮喘 病名 并进一步阐述了病机 后世医家在此基础上不断完善其病因病机 临床分型及治疗方案 国家中医药管理局于1995年颁布了 中医病证的诊断标准 正式命名为哮病 中医病因病机认识 伏痰 外感 饮食 情志 劳倦 病因 属本虚标实之证 哮喘与体质关系 气虚体质 阳虚体质 阴虚体质 哮喘患者 以上四种体质偏颇与哮喘的发生密切相关 特禀体质 哮喘与脏腑的关系 卫气 根于下焦 滋养于中焦 开发于上焦 肺 脾 肾 脏器功能衰减正气亏虚 表虚卫弱 外邪侵袭无力驱邪 邪伏于里留于肺俞 肺失宣降脾失运化肾不纳气 疾病形成 病因病机 1 素禀异质 先天不足 素禀异质 易感外邪 肺失布津 伏痰内留 每遇新感而引动伏邪发为哮喘 患者往往初发于稚童儿时 甚或累及终生 父母祖辈也常有患此病者 2 外邪侵袭 外感风寒或风热诸邪 从口鼻皮毛而入 失于表散 内舍于肺 壅塞气道 肺失宣降而致哮鸣气急 夏秋季以风热或燥热之邪为多见 冬春季则以风寒为多见 或吸入花粉 烟尘 异味气体等 影响肺气宣发 以致津液凝聚 痰浊内蕴 3 饮食不当 贪食生冷 寒饮内停 或嗜食海鲜发物 腌 熏 烤制品 以及辛辣 过咸过甜等刺激性食物 或是某些药物导致伤脾呛肺 痰浊内生 上壅于肺 阻塞气道 痰气相搏而发生哮鸣喘促 故历代中医又有 食哮 鱼腥哮 卤哮 糖哮 醋哮 酒哮 等称谓 4 情志失调 素有伏痰 遇情志刺激 或悲 或喜 或怒 或思虑过度 脏腑气血功能受损 肝气冲逆犯肺 痰气交阻于肺而引发喘鸣 5 冲任失调 妇人行经前后 冲任失调 血虚气逆 肺失濡养 或是妊娠之后气机壅塞 升降失常 胎气上逆 均可导致肺气失利 6 劳倦过度 身体的过度疲劳或运动过度 可不同程度的影响脏腑的功能 损伤肺气 肺失宣降 气逆上冲 引动伏痰博击气道 7 体虚病后 体质素弱 或病后体虚 致使肺气亏虚 阳虚阴盛 气不化津 痰饮内生 或阴虚火旺 炼液为痰 痰热交阻 肺失宣降 历代医家认识 1 邪气袭肺论2 伏饮痰浊论3 情志内伤论4 瘀血内阻论5 饮食不节论6 先天遗传论7 多种病因相合论 宿根探讨 哮喘主痰说瘀血宿根说痰瘀宿根说本虚与客邪说宿根现代说 二 治疗 发作期缓解期内治外治辨证辨病 临床研究进展 1 注重分期治疗 标本兼治 辨证辨病相结合 2 内治外治相结合 3 祛风法 补虚法 活血化瘀法受到重视 4 重视激素依赖型哮喘的研究 5 开始重视剂型的改进 哮喘的辨证 哮喘的辨证常用阴 阳 表 里 寒 热 虚 实八类证候归纳来说明病变的部位 性质以及病变过程中正邪双方力量对比 即八纲辩证 其中阴阳两纲又可以概括其它六纲 即表 热 实证属阳 里 虚 寒证属阴 在八纲辩证的基础上结合脏腑辨证 具体辨明病变的脏器 同时结合致病的原因作出最后的判断 辨证要点 1 辨虚实 新病多实 久病多虚 发作时以邪实为主 缓解时以正虚为主 哮喘是一种反复发作的慢性疾病 故属邪实正虚 虚实夹杂之证 1 实哮 主要发生在哮喘急性期 表现为哮喘声重 声高气粗 喉中痰鸣 烦躁不安 两唇青紫 脉弦有力等 主要病因为风寒 风热或躁热犯肺 加之痰湿内聚 气逆痰壅所致 较为常见 并可分为寒哮和热哮 2 虚哮 主要发生在哮喘缓解期 表现为易感外邪 胸闷气短 动则气急 倦怠乏力 虽喘而声微 痰薄清稀等 主要与肺 脾 肾三脏俱虚有关 2 分寒热 1 寒哮 主要表现为呼吸急促 喉中痰鸣 胸闷如塞 形寒怕冷 鼻流清涕 口不渴或渴喜热饮 寒冷季节或受寒后易发 面色苍白或晦暗 痰液清稀而带泡沫 舌淡苔薄白或白腻 脉弦细或浮滑 大部分寒哮相当于现代医学无呼吸道感染的单纯哮喘发作 2 热哮 主要表现为声高息粗 喉中痰鸣 胸闷胁胀 怕热烦躁 咽喉干痒或疼痛 口渴喜冷饮 面唇较红 痰液粘稠而黄 舌红苔黄腻 脉滑数 热哮相当于合并呼吸道感染的支气管哮喘急性发作 二 分证论治 1 寒哮分为三型 1 风寒犯肺 症状 恶寒无汗 头痛鼻塞 多喷嚏 咽痒咳嗽 气促哮鸣 痰白稀量多 舌苔薄白 脉浮紧 治法 辛温解表 降气平喘 方药 麻黄汤或三拗汤 麻黄汤来自 伤寒论 由麻黄 桂枝 杏仁 甘草四味药组成 三拗汤来自 和剂局方 由麻黄 杏仁 甘草三味药组成 其发汗作用略逊于麻黄汤 2 寒痰阻肺 症状 呼吸急促 咳嗽痰鸣 胸闷如塞 痰多清稀 咳吐不爽 面色晦滞 形寒怕冷 天冷受寒则易发 舌淡苔白腻或白滑 脉弦紧 治法 温肺散寒 化痰平喘 方药 射干麻黄汤或小青龙汤加减 射干麻黄汤来自 金匮要略 由射干 麻黄 生姜 五味子 细辛 紫苑 款冬花 半夏 大枣九味中药组成 小青龙汤来自 伤寒论 由麻黄 桂枝 白芍 干姜 细辛 五味子 半夏 炙干草八味中药组成 二方均可用于寒痰阻肺证 小青龙汤更适用于兼有风寒表证 寒邪较盛的发作期哮喘患者 3 阳虚寒痰 症状 哮鸣频繁发作 喉中痰鸣如鼾 声低气短或咳嗽无力 咯痰清稀 面色苍白 腰膝酸软 舌淡红 苔白腻或滑腻脉濡细 治法 温阳补虚 化痰平喘 方药 苏子降气汤加减 苏子降气汤来自 和剂局方 由半夏 苏子 肉桂 前胡 陈皮 甘草 厚朴 当归 生姜八味药组成 2 热哮可分为四型 1 风热犯肺症状 发热微恶风 汗出不畅 头痛鼻塞 咽喉红痛 流涕稠浊 咳嗽气急 哮鸣息粗 痰少粘稠 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 治则 疏风清肺 降气定喘 方药 银翘散合麻杏石甘汤加减 银翘散来自 温病条辨 由连翘 银花 桔梗 薄荷 竹叶 生甘草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子九味药组成 麻杏石甘汤来自 伤寒论 由麻黄 杏仁 甘草 石膏四味药组成 2 痰热壅肺 症状 气粗息涌 喉中痰鸣如吼 胸高胁胀 痰粘色黄 咳吐不爽 伴发热口苦 汗出 口渴喜饮 舌红苔黄腻 脉滑数 治法 清热宣肺 化痰平喘 方药 定喘汤或桑白皮汤加减 定喘汤来自 摄生众妙方 由麻黄 苏子 杏仁 白果 款冬花 桑白皮 黄芩 半夏 甘草九味药组成 桑白皮汤来自 景岳全书 由桑白皮 半夏 苏子 杏仁 贝母 黄芩 黄连 山栀 生姜九味药组成 3 郁火犯肺 症状 呛咳阵作 干哮少痰 情志抑郁或烦躁易怒 每遇情志不畅或女子经前哮喘发作 痰粘难咯 口苦咽干 胸胁胀痛 面赤心烦 月经不畅 舌红 苔少或薄黄 脉弦或弦数 治法 疏肝解郁 清肝肃肺 方药 四逆散或柴朴汤合桑白皮汤加减 四逆散来自 伤寒论 由柴胡 炙甘草 枳实 芍药四味药组成 柴朴汤出自于 伤寒论 由柴胡 半夏 黄芩 生姜 大枣 人参 甘草 厚朴等组成 两方均有疏肝解郁 理气化痰的作用 4 阴虚燥热 症状 气急咳呛 哮鸣声嘶 痰少而粘 口咽干燥 烦热颧红 舌红少苔 脉细数 治法 养阴清热 润燥平喘 方药 沙参麦冬汤加减 沙参麦冬汤来自 温病条辨 由沙参 玉竹 生甘草 冬桑叶 麦冬 生扁豆 花粉七味药组成 3 寒热夹杂 1 表寒里热 症状 喘鸣气急 息粗痰稠 形寒身热 烦闷身痛 舌红苔薄白 脉浮数或滑 治则 宣肺泄热 方药 麻杏石甘汤加味或小青龙加石膏汤 小青龙汤出自 伤寒论 由麻黄 桂枝 细辛 芍药 干姜 甘草 半夏 五味子 石膏等组成 2 表热里饮症状 发热畏风 头痛口渴 咽干汗出 苔薄白 脉浮或细数 治则 疏风解表 降气平喘 方药 桑菊饮加三子养亲汤 桑菊饮来自 温病条辨 由桑叶 菊花 杏仁 连翘 薄荷 桔梗 甘草 芦根八味药组成 三子养亲汤来自 韩氏医通 由苏子 白芥子 莱菔子三味药组成 4 阳气暴脱症状 呼吸急促 神志怯倦 唇甲青紫 汗出涔涔 四肢厥冷 脉微细欲绝 舌色青暗 苔白滑 治则 益气平喘 回阳救逆 方药 麻黄附子细辛汤合生脉散加减 麻黄附子细辛汤出自 伤寒论 由麻黄 附子 细辛三味药组成 缓解期治疗 一 肺虚1 肺气不足症状 语音低弱 气短懒言 畏寒自汗 易感外邪 稍感风寒 容易诱发哮喘 发作前喷嚏频作 鼻塞流清涕 舌淡苔薄白 脉细缓无力 治法 补肺固表 益气定喘 方药 玉屏风散加减 玉屏风散来自 丹溪心法 由黄芪 白术 防风三味药组成 2 气阴两亏症状 在肺气不足的基础上同时伴有咳嗽少痰或无痰 口干咽燥 潮热盗汗 五心烦热 舌质红苔少或光剥 脉细数 治法 益气固表 养阴生津 方药 玉屏风散合生脉散加减 生脉散来自 内外伤感论 由人参 麦冬 五味子三味药组成 二 脾虚型症状 咳嗽痰多 面黄少华 倦怠乏力 食少纳呆 腹胀便溏 多食油腻则易腹泄 舌体胖大边有齿痕 苔白腻 脉细缓 治法 补脾益气 肃肺化痰 方药 六君子汤加减 六君子汤来自 校注妇人良方 由党参 白术 黄芪 获苓 半夏 陈皮 生姜 大枣六味药组成 三 肾虚型1 肾阳不足症状 气短息促 呼多吸少 动则尤甚 畏寒肢冷 腰酸耳鸣 自汗 面色恍白 小便清长 舌淡嫩苔白润 脉沉细无力 治法 温肾纳气 方药 金匮肾气丸或右归丸加减 金匮肾气丸来自 金匮要略 由附子 桂枝 熟地 山药 茯苓 泽泻 山萸肉 丹皮八味药组成 右归丸来自 景岳全书 由熟地 山萸肉 山药 枸杞 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 附子 鹿角胶十味药组成 2 肾阴亏损症状 气短息促 头晕耳鸣 五心烦热 痰少粘稠 口干咽燥 尿黄大便干 消瘦 盗汗 舌质红 脉细数 治法 滋阴补肾 方药 六味地黄丸或左归丸加减 六味地黄丸来自 小儿药证直诀 由熟地 山药 茯苓 泽泻 山萸肉 丹皮 五味子 天冬六味药组成 左归丸来自 景岳全书 由熟地 山药 甘草 杜仲 山萸肉 杞子 麦冬 龟板八味药组成 3 阴阳两虚症状 同时具有肾阴虚和肾阳虚的表现 如动则息促 腰酸腿软 畏寒肢冷 头晕耳鸣 盗汗自汗 夜尿多 手足心热 舌红少苔 脉细数者等 治法 阴阳并补 方药 河车大造丸 河车大造丸来自 扶寿精方 由紫河车 熟地黄 杜仲 天冬 麦冬 龟板 黄柏 牛膝八味药组成 关于支气管哮喘治未病 1 哮喘 未病之人 中 健康态 和 未病态 的判断依据及风险 2 哮喘 欲病之人 轻 中 重的判断依据及风险 3 已病之人 中轻 中 重的判断依据及风险 一 哮喘 未病之人 的健康测评 宏观 体质辨识 气虚质 阳虚质 特禀质 痰湿质常见 中观 证候及生存质量辨别 证候量表 哮喘控制测试 ACT 问卷 微观 常规体检与专科体检相结合肺功能 血气分析 IgE 过敏原 ACT 低于20分 未达到目标 20 24分 接近目标 25分以上 完全控制 二 对哮喘 欲病之人 健康状态风险的管理 改善状态 防病前病 病后病 即改善高危之人失调的整体功能状态 固本培元 管理哮喘 成 发 复 的风险 管理要点 1 健康体检2 改善 欲病之人 失调的整体功能状态 干预服务要点 1 自助干预 自主规范生活方式 2 介入干预 提供健康食谱 健身方法 治疗相关疾病3 文化干预 普及 欲病状态 预防哮喘的有关知识 三 对哮喘 已病之人 协助 治疗和健康状态风险的管理 1 协助 治疗哮喘 治标 2 改善状态 治本 防病中病 即改善 已病之人 失调和更失调的整体功能状态 治本 固本培元 管理哮喘 传和源 的风险 进行哮喘教育 自我管理 饮食调养等中医治疗 分轻重中和发作期缓解期西医治疗 根据GINA和中国哮喘防治指南 治法研究 一 按病因病机特点论治1 祛风介痉2 理气化痰3 活血化瘀4 温阳散寒 二 按脏腑部位论治 1 从肺论治2 肺脾同治3 肺胃同治4 肝肺同治5 肺肾同治6 肺肠同治 现代辨病论治 抗过敏 祛风法降低气道高反应 治气法消除气道变应性炎症 化痰法调整免疫 补虚法 外治法 针灸敷耳法敷背法敷脐法敷足心法多部位贴敷法 一 体针发作时可先针定喘 天突 膻中 内关等穴 每次选穴2 3个 用震颤手法或强刺激并适当留针 咳嗽痰多加丰隆 孔最 胸胀满痛取内关 发热取大椎 曲池 缓解期取穴大椎 肺俞 足三里 脾虚加中脘 脾输 肾虚加肾俞 关元 体虚可多用灸法 或针后加灸 或用温针 每次选穴2 3个 用较轻刺激 隔日治疗一次 在好发季节作预防性治疗 可减少发作次数或发作程度 二 耳针发作时可取耳穴平喘 神门 肾上腺 深刺留针 缓解期可以作耳穴平喘 肺 脾 肾 内分泌 皮质下 交感 神门及敏感点埋针或用王不留行子在相应的穴位贴压 每次4 6穴 每周1次 是一种简便的哮喘的辅助疗法 体针与耳针同用 可以提高疗效 三 敷贴疗法用白芥子 延胡索各20克 细辛 甘遂各12克 研为末 加麝香0 6克 取生姜30克捣烂取汁 调和药末 摊油纸上 分三次贴于肺俞 膏盲 百劳 或身柱 天突 膻中等穴位 多在夏季三伏贴用 外用胶布固定 贴1 2小时 每10天 初伏 中伏 末伏 贴1次 连贴3次 可减少哮喘的发病次数及减轻症状 可以酌情使用 敷贴疗法是目前应用最多的一种外治方法 哮喘病的冬病夏治大多采用的亦是此法 四 穴位注射取针刺有效穴位 每次取1 2穴 作穴位注射 发作期可用喘定注射液 654 2注射液或鱼腥草注射液在定喘 合谷穴注射 缓解期常用卡介苗介素 黄芪注射液 胸腺肽 转移因子 脱敏注射液等免疫调节剂 在肺俞 足三里 曲池等穴注射 五 其它方法其它外治法还包括穴位挑治法 割治法或埋线法等 通常取定喘 肺俞或檀中穴 用挑刺针挑破皮肤并挤出少许暗红色血液 或在局麻下 以上述穴位为中点切开皮肤长1 5cm左右 至皮下组织 取出少许脂肪组织 埋植羊肠线 缝合切口 每20 30天一次 连续数次 有治疗及预防效果 中医治疗哮喘的优势 中医治疗哮喘的优势 1 哮喘缓解期的固本培元治疗2 兼顾整体 调节免疫3 毒副作用低4 与西药合用有增效作用5 降低西药的副反应 中医治疗哮喘擅长于扶正固本在哮喘的缓解期 常选用具有益气 健脾 补肾及活血化瘀的中药 如 黄芪 党参 白术 甘草 茯苓 沙参 淮山 生熟地 灵芝 红枣 补骨脂 仙茅 仙灵脾 巴戟天 冬虫草 菟丝子 紫石英 山萸肉 五味子 当归 丹参 川芎 麦冬等进行组方 具有改善肺功能 增强 受体效应 调节肾上腺皮质功能 改善肺微循环以及提高机体的抗病能力等方面的良好作用 对长期应用激素或有激素依赖性哮喘的患者 能起到减少激素剂量的效果 目前不少学者主张在治疗哮喘时 如短程或长期大剂量使用激素者 可与滋阴益肾或滋阴泻火中药并用 若长期应用中小剂量激素或当激素减停使用者 则可选用益气配以温补肾阳的中药予以治疗 使之既能发挥激素的止喘抗炎功效 又能去除其不良反应 如能继续筛选和开发出适合与激素并用 并能拮抗激素副作用的中医方药 可能在哮喘的治疗中会发挥出更大的优势 调摄护理 一 增加饮食营养哮喘为反复发作性疾病 容易消耗体力和精力 补充营养 增加机体抵抗疾病的能力即中医所谓 正气内存 邪不可干 的 治本 原则 通常提倡进食营养丰富且易于消化和吸收的食物 如牛奶 鸡蛋 瘦肉 豆制品 水果 蔬菜 百合 莲子 木耳 藕 核桃等含有蛋白质 维生素 碳水化合物较为丰富的饮食 二 避免诱发饮食食物致敏常是诱发哮喘的重要因素之一 在致敏食物中容易引起哮喘的有葱 蒜 韭菜 酒 醋 鱼 虾 蟹 蛤蚌 牛肉 羊肉 胡椒等 此类食物往往带有一定的异味 故其致敏可能兼有食入和吸入双重性质 宜慎食用 三 怡情悦性 避免劳累情志不畅是诱发哮喘的病因之一 因而哮喘患者要注意修身养性 保持良好的心情 力戒情志刺激 以防疾病发作 剧烈运动或过度劳累是哮喘发作的另一常见诱因 常称为 运动性哮喘 此类患者在发作期应注意休息 恢复体力 缓解期则应避免剧烈运动和过度疲劳 四 注意保暖 预防感冒相当一部分患者可因受寒和感冒导致疾病的发作 故寒冬季节要注意作好保暖防寒工作 夏季则应避免空调冷风直接吹扇 尽量减少感冒的发病率 以免哮喘的诱发 五 避免接触过敏物烟雾 污染空气及煤气等不仅易引起哮喘发作 长期接触能直接损害肺功能 应避免接触 同时提倡戒烟 某些药物如阿斯匹林 心得安等也能引起哮喘发病 要避免服用 基础药理研究研究现状 主要集中在中医中药对哮喘动物模型免疫系统的影响 如中医中药在降低血清总IgE和特异性IgE中的作用 对动物体内细胞因子和粘附分子的影响 对炎性介质及白细胞三烯的拮抗作用以及对免疫功能的调节作用 1 细胞免疫 免疫学上将支气管哮喘的发病过程分为3个阶段 初级致敏阶段 包括过敏原刺激 T细胞活化 IL 4产生 IgE合成和效应细胞释放介质 第二阶段为慢性过敏炎症阶段 以Th1和Th2细胞比例降低 IL 5产生增多以及嗜酸性粒细胞 EOS 活化 增生和聚集为特征 第三阶段为慢性炎症引起的气道结构重塑 张在其等发现小青龙汤能选择性降低肺组织内Th1 Th2数量 逆转失衡的Th1 Th2比值 薛汉荣等发现益气温阳护卫汤可以促进哮喘豚鼠Th1细胞分泌IFN 抑制Th2细胞分泌IL24 IL25 通过降低NO水平调节Th1 Th2细胞因子的产生 壮健等消喘膏贴敷可将哮喘豚鼠模型中以IL24升高为主的Th2优势逆转为以IFN 为主的Th1优势 进而减轻哮喘豚鼠的气道炎症 2 气道炎症及炎症介质 由嗜酸性粒细胞 EOS 肥大细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症被认为是哮喘的本质 嗜酸性粒细胞可以释放白三烯 血小板活化因子 PAF 等介质 这些介质可引起支气管平滑肌收缩 微血管渗透和黏液腺分泌增加 加重气道反应性和炎症 PAF则有促进嗜酸性粒细胞聚积 活化和释放毒性蛋白的作用 嗜酸性粒细胞产生和释放的毒性蛋白主要包括碱性蛋白 MBP 嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 ECP 嗜酸性粒细胞神经毒性蛋白 ENP 和嗜酸性粒细胞过氧化物酶 EPO 等 能直接损伤气道上皮 导致上皮剥脱和气道高反应性 BHR 1 气道炎症 王宏长等研究发现中药咳喘落能够使哮喘患者外周血EOS绝对值计数 ECP含量均显著下降 与哮喘组比较P 0 01 中药咳喘落亦能使哮喘患者支气管肺泡盥洗液BALF中EOS有显著下降 P 0 01 邢向晖等通过监测血及BALF中EOS和内皮素ET的含量变化 发现中药平喘方具有明显的解痉平喘作用 能延长哮喘模型大鼠的引喘潜伏期 降低血及BALF中的EOS ET水平 病理学观察还提示平喘方能明显抑制局部炎性细胞浸润 保护气管黏膜的完整性 张建勇等运用 火把花根片 治疗豚鼠哮喘 观测BALF细胞总数 EOS 淋巴细胞 中性细胞数量以及蛋白浓度的变化 结果发现 该药能降低BALF总数以及EOS为主的炎性细胞的数量和蛋白浓度 2 炎症介质 一氧化氮 NO 近年来研究发现 除肾上腺素能和胆碱能神经外 肺内还存在着第三类自主神经 即非肾上腺素能非胆碱能神经 NANC NO是NANC神经系统的一种神经递质 对气道平滑肌具有直接的舒张作用 但NO同时扩张支气管黏膜血管 增强毛细血管渗出 导致气道黏膜水肿 加重气道阻塞 NO与O2反应生成超氧亚硝基阴离子 ONOO2 释放氧自由基 损伤气道组织 加重炎症反应 引起气道高反应性 AHR 而导致或加重哮喘 血栓素 TXA2 TXA2主要是由血小板微粒体合成并释放 具有强烈收缩血管 支气管平滑肌和促进血小板聚集的作用 前列环素 PGI2 则有舒张血管 支气管平滑肌和抑制血小板聚集的作用 其稳定代谢产物为TXB2和62酮2PGF1 TXB2和6 酮2PGF1 的比值升高 可使气道平滑肌痉挛 呼吸道阻力增加 从而导致哮喘的发生 3 气道高反应性及气道重建 气道高反应性 BHR 的发生与气道炎症有关 而嗜酸性粒细胞 巨嗜细胞 T淋巴细胞及肥大细胞与这种炎症密切相关 研究发现 慢性持续哮喘的气道病理改变除上皮细胞损伤 黏液栓堵塞 气道壁炎症细胞广泛浸润外 主要表现为气道上皮下纤维化 细胞外基质沉积 平滑肌细胞增生 肥大 这种气道重建可导致气流不可逆阻塞和持续的气道高反应性 可能是慢性哮喘的重要病理基础 基质金属蛋白酶 MMP 及其抑制 TMP 是参与哮喘气道重塑的一组重要因子 MMP TIMP比例失衡 比值下降 是哮喘气道重塑的一个重要因素 吴银根等发现中药止喘胶囊能显著抑制哮喘豚鼠TMP 1的高表达 减少气道壁厚度和胶原沉积 从而抑制气道重塑的发生和发展 汪姗等认为中药地龙其广泛的药理作用与哮喘气道的重建机制在多方面具有相关性 地龙的纤溶作用可以抑制气道重建的上皮下纤维化过程 其抗组胺和抗凝血酶作用可抑制气道平滑肌细胞和成纤维细胞增生 其解痉作用亦能减少哮喘发作时的机械应力 4 细胞因子 1 IL 4 IFN IL 4和IFN 是血清IgE浓度的一对重要调节因子 两者分别由激活的辅助性T淋巴细胞中的Th2和Th1亚群所分泌 对血清IgE的合成有正反两方面的作用 IL 4具有促进B淋巴细胞活化和增殖 诱导IgE的合成作用 而IFN 则拮抗IL 4的作用 抑制IgE的合成 IL 4和IFN 产生的失衡是导致IgE异常及哮喘发作的主要原因 杨莉等发现川芎嗪具有抑制哮喘Th2细胞亚群优势反应和调节免疫平衡的作用 李刚等研究发现补脾益气方药能显著降低哮喘大鼠IL 4水平 提高IFN 的含量 提示该药可调节IL 4和IFN 之间的失衡 抑制IgE的异常合成 2 IL 5白细胞介素25 IL 5 和IL 4一样 IL 5也是Th2细胞产生的一种细胞因子 IL 5可以增强EOS对血管内皮细胞的黏附能力并对EOS具有强烈的趋化作用 IL 5还可以促使EOS的最终分化 延长其存活时间 此外IL 5对EOS毒性蛋白的释放及其本身细胞毒作用都具有明显的强化作用 吴银根等发现中药咳喘落通过抑制免疫细胞