“8.6”南昌市老城区大面积停水一般事故调查报告_1

8 68 6 南昌市老城区大面积停水一南昌市老城区大面积停水一 般事故调查报告般事故调查报告 2016 年 8 月 6 日 20 时 15 分至 8 月 7 日 15 时 10 分 南昌 市老城区东湖区 西湖区 青云谱区 青山湖区出现大面积停 水 事故未造成人员伤亡 直接经济损失 22 7 万元 致南昌市 老城区 140 万余人的用水不便长达 19 个小时 引起了广大市民 和媒体的高度关注 市委 市政府高度重视 依据 安全生产法 和 生产安 全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 等有关法 律法规 经南昌市人民政府批准 8 月 11 日 南昌市成立了 8 6 南昌市老城区大面积停水一般事故调查组 以下简称事故 调查组 事故调查组由市安全生产监督管理局为组长单位 市检察院 市总工会 市国资委 西湖区安监局 西湖区公安 分局分别派员组成 事故调查组邀请市监察局参加 按照四不放过和科学严谨 依法依规 实事求是 注重实 效的原则 事故调查组通过深入细致的调查 现已查清事故发 生的经过 原因 提出对事故责任的认定以及对事故责任人 责任单位的处理建议和事故防范及整改措施 一 事故发生单位基本情况 一 江西洪城水业股份有限公司 以下简称洪城水业 是一家上市 国有控股的股份有限公司 住所 江西省南昌市 西湖区灌婴路 98 号 法人 李钢 注册资金叁亿叁仟万元整 成立日期 2001 年 01 月 22 日 营业期限 2001 年 01 月 22 日 至长期 经营范围 自来水 水表 给排水设备 节水设备 仪器仪表 环保设备的生产 销售 给排水设施的安装 修理 给排水工程设计 安装 技术咨询及培训 软件应用服务 水 质检测 水表计量检测 电子计量器具的研制及销售 城市污 水处理 信息技术 二 江西洪城水业股份有限公司青云水厂 是洪城水业 下属的非上市 自然人投资或控股的股份有限公司分公司 营 业场所 江西省南昌市西湖区灌婴路 98 号 负责人 熊樑 成 立日期 2007 年 11 月 12 日 营业期限 2007 年 11 月 12 日至 长期 经营范围 自来水 集中式供水 生产销售 三 江西中慧城乡建设开发公司 以下简称中慧公司 是西湖区城建局下属的一家集体所有制企业 经营范围 市政 工程建设及管理 房地产开发 园艺绿化工程 房屋建筑工程 地下管网工程 自有房租赁等 法人 罗文浩 注册资金伍仟 伍佰万元整 具备市政公用工程施工总承包壹级资质等级 二 事故发生经过和故障点排查 抢修情况 一 事故发生经过 2016 年 6 月 29 日 10 时许 中慧公司 sk210lc 8 神钢牌液 压挖掘机 编号 yq12 h4204 司机李顺文 无挖掘机特种 作业操作证 在施工员陈祎的安排下 在水厂路二期 桃花 路象湖西路 道路综合改造工程施工 k2 300 处 采用机械开挖 的方式进行挖掘作业时 致挖掘机下方敷设的电缆线外绝缘体 破损 形成了水厂供电专线之一的朝变线故障点 故障点形成后 中慧公司该段施工班长何鹏飞当即电话通 知西湖桃花供电所所长胡小林 一同在现场的施工员陈祎将挖 破电缆的情况用电话向公司外部协调员万亮和质安部安全经理 刘凌峰报告 西湖桃花供电所胡小林所长安排涂海强到现场查 看后 告知施工方破损电缆不属于桃花供电所产权 电缆业主 需要工地人员到周边了解 查找电缆的产权单位 此后 中慧 公司将情况告知青云水厂 水厂副厂长万屹峰 安全员邓翔赶 到现场后 因两人麻痹大意 认为该电缆非水厂供电专线 要 求施工方向周边用户咨询此电缆业主 之后 中慧公司向周边 的五村农贸市场 洪城商圈等用户了解 上述用户均表示该破 损电缆非自己所有 中慧公司初步判断此处破损电缆为无主的 废弃电缆 为确保安全 中慧公司随即采取停止作业 安排留 守人员 24 小时留守的方式对破损电缆进行临时保护 李顺文将 挖机开至别处 现场由施工班长何鹏飞安排施工员杨文虎执行 24 小时留守任务 自 6 月 29 日故障点产生后 中慧公司 青云水厂 供电设 计等部门和单位多次就水厂路 抚生路桃花路段 10kv 线路临 时迁改工程进行磋商 k2 300 破损电缆的故障点也包含在磋商 的协调范围内 因无法确认破损电缆业主 一直未能达成共识 8 月 6 日 19 时 56 分 洪城水业下属的青云水厂日常作业 的一交线报进线接地故障 取水泵房无法正常供电 水压迅速 下降 20 时 15 分开始 南昌市老城区昌南地区部分地区出现 停水 20 时 30 分 一交线再报速断故障 经当班人员逐级报 告水厂和水业集团领导后 相继启动水厂 水业集团应急预案 21 时 00 分 按水业集团董事长李钢部署 洪城水业总经理史 晓华 分管生产的副总经理魏桂生以及负责生产 安全 技术 的相关部门负责人到现场成立应急指挥组 紧急展开故障抢修 调度指挥 21 时 30 分 经拉闸试送操作后显示外线正常 初 步判定故障在日常作业的一交线内线 临时指挥组将维修人员 9 人分三组分别排查供电外线 取水泵房和变压室 后经合闸 后依然显示速断故障 再次确定故障点在一交内线 21 时 30 分至 22 时 30 分 维修人员经分组排查后 仍无法确定一交线 的准确故障点 经应急指挥组研判后 通知维修人员将供电线 路切换至朝变内线 朝变线经试送数次均显示接地故障 无法 保障取水泵房正常取水 23 时 00 分至 23 时 30 分 技术人员 判定短时间内难以恢复供水 商讨对策 按水业集团董事长李 钢部署 召集技术骨干 同时邀请供电部门专家 分 6 组分段 排查供电线路 8 月 7 日 4 时 50 分 市政公用集团总经理万义 辉赶赴现场指挥 5 时 00 分 水业集团组织 200 余人对两组供 电线路进行地毯式排查 8 月 7 日 9 时整 杨文虎发现破损电缆有冒水泡的异常情 况 于 9 时 01 分向王建国报告 王建国接到情况后向何鹏飞电 话报告 由何鹏飞打电话给西湖桃花供电所胡小林所长 胡小 林安排抢修人员张春冬于 9 时 20 分到达现场 此后水厂副厂长 万屹峰等人也赶到现场 确认该故障点为水厂供电朝变线电缆 该电缆自 6 月 29 日破损后 被周边的水塘水倒灌 淹埋 给抢 修工作增加了难度 同时 一交线故障点未及时排查到 两条 线路无法短时间修复 水业集团协请供电部门 采取最短的线 路敷设临时电缆 15 时 10 分 临时电缆搭建完毕 合闸恢复 取水泵房供电 水压逐步提升 二 事故故障点排查 抢修情况 8 月 6 日 20 时许停水事故发生后 青云水厂 洪城水业相 关人员第一时间赶到水厂 会同当班人员一同查找故障点 并 将相关情况报南昌水业集团 在启动水厂 水业集团应急预案 后的 9 个小时内未能查找到准确的故障点 市政公用集团总经 理万义辉于 8 月 7 日 4 时 50 分赶到现场后 组织 200 余人对水 厂供电专线进行地毯式排查 未果 8 月 7 日 9 时许 中慧公 司负责留守水厂路二期 桃花路象湖西路 道路综合改造工程 施工 k2 300 处出水口的工人杨文虎在对工地巡查过程中发现 原在 6 月 29 日开挖过程中破损的电力电缆出现冒水泡的异常情 况 于是第一时间与供电部门联系 经供电公司维保人员到现 场察看后 通知青云水厂赶赴现场勘查 9 时 30 分许 青云水 厂确定该处破损线缆为备用电缆 以上为朝变线故障点 简称 故障点 1 对故障点 1 的抢修因受损电缆被水浸泡 短时间 内无法完成 10 时许 在南昌市常务副市长刘建洋指挥调度下 协调市供电公司帮助水厂制定抢修方案并组织抢修 经过 5 个 小时的努力 绕开故障电缆搭建了一根临时直供电缆 恢复了 青云水厂取水泵房的供电 水厂全面恢复生产 水压逐步提升 于 8 月 7 日 16 时前全面恢复供水 与此同时 一交线的故障点 简称故障点 2 仍在排查中 并于 8 月 8 日下午在厂区内被 发现 8 月 9 日 1 时 30 分 一交线故障的抢修工作完成 8 月 10 日 18 时 朝变线故障的抢修工作完成 8 月 12 日零时 青 云水厂切换回正常的专线供电 三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 该起事故无人员伤亡 直接经济损失 22 7 万元 主要是临 时搭建电缆 金额 5 5 万元 电缆连接抢修费 金额 5 2 万元 其它电缆井施工的附属费用 金额 12 万元 四 事故原因及性质 一 直接原因 青云水厂正常工作的供电线路 一交线 发生设施设备故 障 备用线路 朝变线 又在市政施工中被挖伤未及时维修到 位 导致两根电力电缆同时停电 无法保证取水泵房的用电 是造成事故的直接原因 二 间接原因 1 责任心不强 野蛮施工 青云水厂在市政施工单位进场后 已告知其专线电缆就在 施工场地内 并劝阻其不得采用机械施工 要求施工方采用人 工层层挖掘的方式进行 中慧公司却以成本过高 施工耗时过 长为由拒绝采用 6 月 29 日 中慧公司在对水厂路二期道路综合改造工程施 工过程中 将 k2 300 处的一根未通电的电缆挖出后 将此情况 通告了青云水厂 水厂数次派出技术人员到现场查看破损电缆 简单评估后 麻痹大意地认为该电缆非本厂供电专线 2 安全意识淡薄 管理缺失 青云水厂按照电力输送要求 至少应有两根以上的电力电 缆保障取水泵房的取水和供水管网的输出 事发当日 20 时 日 常工作的线路 一交线 发生故障 故障点就在厂区内 技术 人员直至 8 月 8 日下午 16 时才查找到故障点 时间长达 40 多 个小时 另一备用线路 朝变线 故障点在一个多月前的 6 月 29 日被西湖市政施工单位挖出后 就已被告知 但一直未进 行认真细致地排查和修复此安全隐患 两处故障点的抢修分别 到 8 月 9 日 1 时 30 分和 8 月 10 日 18 时才完成 充分说明其安 全意识淡薄 安全管理缺失 西湖市政施工单位中慧公司发现因施工造成电缆破损后 虽与周边用电大户进一步联系确认破损电缆的业主单位 但此 安全隐患长期存在 未能得到及时有效的处理 主观上认为施 工单位在施工中遇到此类情况是比较多的 我们都是自己跟业 主方联系解决 不知道会发这么大的事 所以也没有报告 也 没有及时修复 充分说明中慧公司安全意识淡薄 安全管理缺 失 3 应对措施不力 处置不当 故障点 2 朝变线 发现电缆被挖起 且绝缘体破损后 业主单位未展开及时有效的排查和整改 一再推说该电缆并非 本厂专线 导致备用电缆一再的因无主而致排障延迟 故障点 1 一交线 发生设备设施故障后 故障点就位于厂区内 直至 第三日的下午才被发现 且维修至第四日凌晨 1 30 才得以完 成 充分说明了对断电故障的应对不力 市政建设施工方中慧公司在青云水厂的朝变内线被挖出后 应对方法简单 仅采取停止施工 安排留守人员 24 小时值班的 方式 并未及时向上级主管部门报告 未及时排除故障 对事 故隐患的处置不当 三 事故性质 经调查认定 8 6 南昌市老城区大面积停水事故是一起一般 生产安全责任事故 五 对事故有关责任人员及责任单位的处理 依据 中华人民共和国安全生产法 和 安全生产领域违 法违纪行为政纪处分暂行规定 等相关法律法规 对该起事故 责任单位及责任人员拟提出以下处理 一 对有关责任人员的处理 1 胡建伟 洪城水业生技中心主任 负责管理青云水厂的 生产和技术维保 洪城水业依规对其进行处理 2 万屹峰 青云水厂副厂长 青云水厂对其实施撤职处分 3 邓翔 青云水厂安全员 青云水厂对其实施开除处分 4 华韧 青云水厂维修班长 按照企业内部的安全管理制 度对其实施处分 5 喻帆 青云水厂维修班巡线员 按照企业内部的安全管 理制度对其实施处分 6 罗文浩 西湖区市政养护所所长 江西中慧开发公司公 司法人 西湖区监察部门对其实施纪律处分 7 陈祎 中慧公司负责水厂路二期道路综合改造工程的施 工经理 对其实施撤职处分 8 何鹏飞 中慧公司水厂路二期道路综合改造工程 k2 300 当段施工班长 按照企业内部的安全管理制度对其实施 处分 9 李顺文 中慧公司水厂路二期道路综合改造工程 k2 300 现场施工挖掘机司机 无证操作人员 江西中慧城乡建 设开发公司将其开除 二 对有关责任单位的处理 1 洪城水业及下属的青云水厂 其向市政公用集团做出书 面深刻检讨 同时开展为期一个月的安全生产教育整顿 查明 企业存在的现时隐患 并抓紧整改 提高企业应急能力 以确 保不再出现大面积停水的情况 并依据 安全生产法 第一百 零九条 处以罚款 20 万元 上缴国库 2 中慧公司 其向西湖区城建局做出书面深刻检讨 同时 开展为期一个月的安全生产教育整顿 查明企业存在的现时隐 患 并抓紧整改 切实杜绝野蛮施工的行为发生 并依据 安 全生产法 第一百零九条 处以罚款 20 万元 上缴国库 六 加强事故防范措施 一 要认真吸取事故教训 切实抓好安全生产管理 要认真吸取事故教训 做到举一反三 企业应切合实际进 行自查自纠 要组织专业性检查 针对重点场所 要害部位 关键环节 做到重点突破 标本兼治 要注重制定完善施工工 程安全标准规程 规章制度 使相关制度标准落到实处 切实 提高施工现场从业人员对制度标准的执行力 二 要规范施工现场管理 严厉查处三违行为 要规范施工现场管理 细化现场监管措施 科学合理组织 施工 严格落实施工企业或项目负责人现场带班责任 严格企 业跟踪落实隐患整改措施 严厉查处三违行为 切实做到不安 全不施工 要加强应急管理 完善各项应急预案 开展应急演 练 切实提高应急保障能力 加强对施工作业重点部位 重点 环节的管控 严格对施工工程现场的指挥调度 及时